Принято считать, что патогномоничных симптомов шизофрении не существует по определению. Но проблема заключается, во-первых, в том, так ли уж досконально и исчерпывающе изучены психиатрические симптомы вообще. На это можно отважиться ответить категорическим «нет», так как они не изучены и не изучаются уже много лет. Очевидно, в уверенности, что изучать здесь, собственно, нечего, все давно известно. В этом нетрудно убедиться, ознакомившись с солидными руководствами по психиатрии последних лет, опубликованными в разных странах. Описанию симптомов отводится там более чем скромная роль; обычно упоминается сотня-другая симптомов в сопровождении коротких словарных дефиниций. При этом сами дефиниции далеко не безгрешны.
Так, у Г.И.Каплана и Б.Дж.Сэдока встречаем: «Синестезии: ощущения или галлюцинации... Иллюзии: ошибочное восприятие или ошибочная трактовка реальных внешних впечатлений... Расщепление личности: одно и то же лицо в разное время отождествляет себя с совершенно различными персонами». В разделе «Нарушения общения» авторы перечисляют эхолалию, эхопраксию, каталепсию, ступор, негативизм, тик и т. п. У других авторов существуют разные определения интроверсии, аутизма, часто расстройства речи отождествляются с нарушениями мышления.
Множество симптомов вообще не упоминается ни в глоссариях, ни в тексте книг; по нашим приблизительным оценкам, описывается или хотя бы упоминается не более 20–30% симптомов. Другая сторона проблемы заключается в том, что никогда не проводилось систематического изучения встречаемости тех или иных симптомов при психических нарушениях разного генеза. Неизвестно, например, при каких заболеваниях, кроме шизофрении, встречаются рефлекторные галлюцинации, монокулярные зрительные обманы, бред постоянного изменения или аутоскопические сновидения, наконец, один и тот же симптом может встречаться во множестве вариаций, к примеру, бред, если его можно считать симптомом, т. е. неким элементарным нарушением. Все сказанное позволяет усомниться в безгрешности тезиса о том, что симптомы сами по себе лишены какого-либо диагностического значения.
Вернемся, однако, к описанию психопатологических симптомов, которые с известной долей вероятности могут свидетельствовать о факте шизофрении.
1. Нарушения в сфере элементарной чувствительности. Напомним, что существует 11 модальностей ощущений и со стороны каждого из них могут быть обнаружены различные нарушения (всего же последних насчитывается более трех десятков). Пожалуй, особенно часто они выявляются именно при шизофрении, наиболее актуальны при этом психические дизестезии, при которых путаются субмодальности ощущений, сенестопатии (или что не вполне точно западными авторами определяется как соматические галлюцинации), в меньшей степени — сенестезии (немецкоязычный термин), а также явления психической гипе- и гиперестезии. Психическая дизестезия — это группа симптомов, при которых целостное ощущение разрывается на отдельные фрагменты и при этом осознается лишь какой-то из них (высокий или низкий тон, одна вкусовая или оптическая субмодальность и т. д.). Речь, в сущности, идет о патологии самовосприятия в самом простом ее виде.
Сенестопатии — один из очень частых симптомов, особенно на ранних этапах течения шизофрении. Пациенты предлагают весьма разнообразные и часто очень необычные жалобы на физические «боли». Странность жалоб происходит в силу переноса внешних впечатлений на область внутренней чувствительности. Особенно типичны для шизофрении крайне вычурные мнимые «боли» с тенденцией к переходу последних в бредовые интерпретации и обманы восприятия. Сенестопатии могут проявляться короткими эпизодами и не быть необычайно странными; это не умаляет, однако, их диагностической роли, если при этом не выявляется признаков других болезненных состояний.
Сенестезии — весьма частое и раннее расстройство, в том числе при шизофрении. При этом нарушена координация движений, больных «заносит», порой они «расшибаются» в дверных проемах, в коридоре и др.
2. Нарушения в сфере восприятия. Иллюзии. Характерных для шизофрении иллюзий, по-видимому, не существует. Значительно чаще у больных встречаются нарушения идентификации разного рода: кого-то из окружающих, себя с кем-то или кого-то с собой. Во всех таких случаях сенсорный материал играет достаточно скромную роль, основное значение имеют отклонения мышления специфического типа, принадлежащего палеомышлению. Исключением, пожалуй, является тот редкий вариант расстройства, когда иллюзия повторяется в неизменном виде несколько раз подряд при одинаковой сенсорной стимуляции. Могут возникать также аутоскопические иллюзии, связанные с деперсонализацией; например, пациент видит в зеркале не себя, а некое другое существо, каковым он себя в данный момент осознает.
3. Галлюцинации. Большинство авторов подчеркивает высокую частоту вербальных галлюцинаций, не разграничивая их на отдельные виды. Существует между тем немало обманов слуха и других органов чувств, своеобразие которых явно или исключительным образом связано с шизофренией. Приоритет здесь безусловно принадлежит акустическим, в основном вербальным галлюцинациям. Перечислим, какие именно слуховые галлюцинации более всего настораживают в плане шизофрении.
Это «оклики», стуки и звонки в дверь, звонки по телефону, чьи-то шаги или дыхание — все эти и подобные вещи являются, в сущности, разными вариантами феномена постороннего физического присутствия или прологом к появлению персонифицированных фрагментов собственного Я. Далее мы упомянули бы регистрирующие галлюцинации, которые с точностью копии озвучивают все, что делает, думает, чувствует либо намерен совершить пациент. Это уже явная персонификация наблюдающего Я за самим собой. С еще большей очевидностью о расколе Я свидетельствует появление комментирующих галлюцинаций.
Антагонистические галлюцинации — почти безошибочный признак шизофрении, равно как галлюцинации с итерациями, неологизмами, приказаниями. Встречаются галлюцинации, «подделанные» под чужие или, напротив, знакомые голоса: предвосхищающие голоса, голоса садистического содержания, наплывы и обрывы голосов, эхолалические голоса и др. Важно, что в таких обманах слуха звучат свойственные именно шизофрении нарушения, в первую очередь расщепление психики и нарушения самовосприятия.
Из оптических обманов при шизофрении можно указать на фрагментарные, экстракампинные, существование разных видений в одном и другом глазу, монокулярные обманы зрения, аутоскопические обманы, видения своего двойника внутри себя, видения своих собственных внутренних органов, а также рефлекторные галлюцинации. В плане шизофрении из вкусовых и обонятельных обманов особенно настораживают галлюцинации с необычной проекцией.
Например, пациент ощущает запах гниения своих внутренних органов где-то в области кишечника или печени, а вкус мышьяка воспринимает внутри головы. Необычным образом могут ощущаться тактильные обманы. Например, это «огненный шар» в области мозжечка, чувство, будто «чья-то мохнатая лапа перебирает внутренние органы» или кто-то вызывает чувство зуда или щекотания внутри головы. По-видимому, только при шизофрении наблюдаются эндоскопические галлюцинации и галлюцинации трансформации внутренних органов. Настораживают в плане шизофрении и висцеральные галлюцинации.
4. Что касается бреда, то при шизофрении наиболее частыми являются идеи отношения и персекуторные бредовые идеи, т. е. идеи причинения пациенту какого-либо вреда вплоть до угрозы лишения жизни. Бредовые идеи физического и психического воздействий в сочетании с другими проявлениями синдрома Кандинского-Клерамбо встречаются главным образом при шизофрении. Более свойственны шизофрении и такие расстройства, как симптомы Капгра и Фреголи, метаболический бред, бред особого значения, бред инсценировки, сосуществование бреда воздействия, направленного на больного и в то же время бреда воздействия больного на окружающих.
Бредовые структуры при шизофрении вообще очень часто отличаются причудливостью, замысловатостью, заумностью, что связано, по-видимому, с участием аутизма в происхождении бреда. Нередко пациенты с бредом при шизофрении как бы раздвоены на две, три и более личностей. «Генералиссимус», весь обвешанный самодельными наградами, безропотно выполняет самые грязные работы на кухне, а владелец Солнечной системы просит у больных окурки и представляет себя художником или поэтом. Встречаются пациенты, у которых одновременно существует несколько разных бредовых идей, не связанных друг с другом. Некоторые пациенты могут утверждать, что они мертвы и в то же время считать себя бессмертными.
Немалым своеобразием могут отличаться аффективные нарушения при шизофрении. Например, это могут быть апатическая или адинамическая депрессия, смешанные состояния, анестетическая мания, взбудораженная мания без каких-либо признаков веселости и радостного оживления, а иногда и в сочетании с идеями преследования кого-то из окружающих, омоложения, оздоровления, причем в последнем случае придумываются весьма вычурные системы излечения от болезней, против которых медицина бессильна. Аффективные фазы при шизофрении часто не имеют сколько-нибудь определенного чередования.
5. Пожалуй, нет ни одного душевного заболевания, при котором наблюдались бы столь длительные, разнообразные, смешанные картины нарушения самоосознавания. В части случаев указанные нарушения приобретают как бы самостоятельный характер, но значительно чаще патология самовосприятия приводит к появлению массы других симптомов, которые обычно разбросаны по разным страницам психопатологии. Следует подчеркнуть, что проявлениями деперсонализации нарушения самовосприятия отнюдь не исчерпываются. Следует заметить также, что наиболее ранние проявления патологии самоосознавания встречаются в сновидениях, о чем вообще крайне редко упоминается.
6. Навязчивые явления при шизофрении психологически обычно малопонятны, так как не связаны с фактами реальной жизни; зачастую они очень упорны, лишены критического отношения к ним со стороны пациентов. При этом борьба с навязчивостями часто носит характер внутреннего противостояния; за помощью к врачам пациенты самостоятельно обращаются крайне редко, как если бы эта борьба имела для больных некий личный смысл, не касающийся окружающих. Нередко по мере развития болезни навязчивости все более усложняются, а затем могут трансформироваться в другие симптомы.
7. К числу симптомов, наиболее часто встречающихся при шизофрении, относятся также кататонические (негативизм, автоматическая подчиняемость, вычурность поз, экспрессивных актов, движений, амбитендентность и т. д.). Отдельные кататоноподобные явления могут встречаться при инспекционных заболеваниях, прогрессивном параличе, черепно-мозговых травмах, опухолях головного мозга, но, во-первых, это случается относительно редко, а во-вторых, и это главное, не существует доказательств того, что к развитию таких явлений шизофрения не имеет никакого отношения.
 |
При проявлениях позитивных симптомах больной может быть опасен как для окружающих, так и для самого себя. Специально для таких ситуаций во многих клиниках работает неотложная психиатрическая помощь, а также предусматривается лечение в стационаре |
Значение упомянутых продуктивных расстройств для диагностики шизофрении в теперешнем ее понимании не следует недооценивать по существу, а также в силу их яркости, относительно легкой идентификации и возможности наблюдать воочию, а не только по данным анамнеза, когда симптоматика забывается, стушевывается или интерпретируется в целях защиты. Не отрицая очень важной роли в распознавании шизофрении ее негативных симптомов, следует заметить, что их идентификация в случаях нерезкой выраженности достаточно затруднительна и иногда приобретает интуитивный характер, когда один врач «чувствует», а другой — нет и выдвигает другие гипотезы ее происхождения (роль конституции, длительных стрессов, неблагоприятной социальной среды и т. п.).
