Психоз и эпилепсия

Эпилептический психоз развивается как довольно редкая форма осложнений при эпилепсии. Взаимосвязь между эпилепсией и психозом была обнаружена ещё в XIX веке, однако первые предположения по её лечению были предложены учёными в области психиатрии лишь в середине XX века. Эпилептический психоз был описан в некоторых литературных классических произведениях Шекспира и у раннего Достоевского, который, как известно, сам страдал от эпилепсии. По сравнению с обычным психозом, психозы при эпилепсии не имеют серьёзных последствий и легко поддаются терапии.
 

История исследований эпилептических психозов.
В конце XIX века английский невропатолог Уильям Гауэрс высказал мнение, что иногда после серии приступов эпилепсии может наступить приступ психического расстройства, который длится в течение нескольких дней. Это может быть либо состояние аффекта у пациента, либо галлюцинации с раздражительностью с применением физического насилия. Это означает, что эпилептический психоз изучался как психиатрический феномен уже в начале 19-го века. В XX веке, благодаря уникальной разработке электросудорожной терапии (ЭСТ) Уго Черлетти и трудам Ганса Ландольдта, учёные психиатры снова стали связывать эпилептические припадки и последующий психоз в психоэпилептический, и, соответственно, исследовать его как единое целое.
Исследования дают четкое представление о распространенности психических расстройств при эпилепсии. Систематические исследования в области психиатрии и анализ общего охвата психозов, шизофрении и сходных заболеваний у людей с эпилепсией показал общую распространенность эпилептических психозов: 5,6% пациентов с эпилепсией страдают психическими расстройствами различного генеза. Среди пациентов с эпилептическим фокусом в височной доле мозга этот процент еще выше – до 7%. Общий коэффициент вероятности эпилептического психоза по сравнению с общим количеством больных эпилепсией – 7,8.
 

Классификация и симптомы эпилептических припадков.
Исторически, психоэпилептические симптомы классифицировались в соответствии с временной взаимосвязью с судорогами (до, во время или после приступа).
 

Преиктальный психоз
Преиктальный психоз предшествует непосредственно приступу и проявляется множеством нетипичных симптомов, которые могут длиться в течение нескольких часов (иногда до 3 дней) и приводят к приступу. Симптомы преиктального психоза включают  переживание потери связи с реальностью, деперсонализацию, состояние аффекта, нарушение идеомоторной функции, эффекты дежавю и жамэвю, беспокойство, эйфорию и другие переживания, включая галлюцинации или иллюзии. Эти симптомы обычно заканчиваются приступом, но не связаны с обнаруживаемыми изменениями электроэнцефалограммы (ЭЭГ).
На данный момент препараты для терапии эпилепсии помогают контролировать периктальный психоз без дополнительного применения психотропных препаратов.
 

Иктальный психоз
Иктальные психозы представляют собой эпизоды неконвульсивного эпилептического припадка, имеют своё происхождение в височной доле головного мозга, редко – в лобной доле. Имеют широкий спектр перцептивных (связанных с восприятием), поведенческих, когнитивных и аффективных симптомов. Могут характеризоваться помутнением сознания во время припадка, когда пациент может не помнить о том, что произошло в момент приступа. Наличие типичных эпилептических явлений, как правило, помогает доктору отличить неконвульсивный припадок с психическими симптомами от краткого психотического эпизода, и поставить окончательный диагноз на основании ЭЭГ. Иктальные психозы также лечатся антиконвульсантами, без необходимости приема психотропных препаратов.
 

Постиктальный психоз
Постиктальные психозы представляют собой наиболее часто встречающиеся психозы. Их доля составляет порядка 25% всех эпилептических психозов. Данный тип психоза проявляется в среднем через сутки после припадка. Как правило, характеризуются довольно специфическими клиническими особенностями. Исследования показывают, что постиктальные психозы возникают у пациентов в более позднем возрасте, при поражении височной доли коры мозга. Такие психозы встречаются у пациентов с генерализованным типом эпилепсии. Интервал ясности (то есть период нормального психического состояния, предшествующий началу психотического эпизода) длится примерно от 1 до 6 дней, что является типичным признаком постиктального психоза, описанным во многих научных публикациях. Психопатология постиктальных психозов разнообразна, но у большинства пациентов выявлены следующие симптомы: нетипичное психическое состояние (депрессивное или маниакальное) и параноидальные идеи. У некоторых пациентов наблюдается колебание сознания и дезориентация в пространстве, галлюцинации, онейроидные галлюцинации. В некоторых случаях постиктальный психоз может перерасти в хронический психоз.
 

Интериктальный психоз
Интериктальный психоз может возникнуть в любой период, независимо от времени приступов. Это состояние обычно наблюдается у людей с парциальной эпилепсией и иногда указывает на наличие опухолей в головном мозге. Если очаг эпилепсии локализован в одной области мозга, то существует возможность терапии операбельным путём.
 

Параиктальный психоз
Параиктальные психозы (феномен принудительной нормализации) связаны, прежде всего, с употреблением противосудорожных лекарственных препаратов (или от так называемого «феномена принудительной нормализации») в разных клинических формах. Также данный вид психоза  может возникать от токсической энцефалопатии. Хубертус Телленбах ввел термин «альтернативный психоз» для клинического феномена взаимных отношений между аномальными психическими состояниями и приступами, которые не основывались на результатах ЭЭГ. Принудительная нормализация предполагает, что это не специфическое лекарственное явление, а вместо этого связано с нейробиологическими механизмами, лежащими в основе контроля приступа. Точные нейробиологические механизмы, лежащие в основе этого явления, до сих пор неизвестны.
Альтернативный психоз – довольно необычный тип психоэпилептического поведения. Возникает, когда судороги хорошо контролируются лекарствами. Психотические симптомы обратно связаны с возникновением судорог, как правило, у людей, у которых была эпилепсия в течение длительного времени. Если прием лекарств уменьшается до тех пор, пока приступы не повторятся, симптомы психоза прекратятся. Более легкая форма такой ситуации может наблюдаться в дни перед приступом, когда человек уже находится в депрессивном состоянии. Иногда бывает трудно провести различие между альтернативным психозом и психозом, который иногда возникает как побочный эффект большинства лекарств от судорог. Лекарство, вероятно, является причиной психоза, если у человека все еще возникают судороги или также проявляются такие симптомы, как тремор или другие двигательные расстройства.
 

Психоз после операции
После операции по поводу эпилепсии был зарегистрирован ряд психиатрических осложнений, включая обострение ранее существовавших состояний, симптомы депрессии или тревоги или психотические расстройства, а также психогенные неэпилептические припадки. Распространенность возобновившихся психозов после операции по поводу эпилепсии составила 1,1%. Психозы возникают в результате неудачной операции по предотвращению эпилепсии с продолжающимися припадками и/или хирургическими осложнениями. Однако сообщается о случаях психоза после успешной операции, в этих случаях имеет место быть гипотеза феномена вынужденной нормализации. Хотя ранее существовавшие психические состояния могли быть фактором риска психических расстройств после операции по эпилепсии, однако они не должны служить противопоказанием для проведения операции, т.к. операция может привести к улучшению других симптомов, связанных с эпилепсией.
Большинство послеоперационных осложнений начинаются в течение 1 года после операции, и важно информировать пациентов и родственников о том, что до трети пациентов могут испытывать различные симптомы, требующие лечения в течение первого триместра после операции.
При исследованиях психотического поведения при эпилепсии также выяснилось, что связь между эпилепсией и психотическими расстройствами сложнее, чем ожидалось. Исследования показали, что у людей с шизофренией риск развития эпилепсии повышен в 2–3 раза с частотой 7 человек на 1000 лет. Исследования нейровизуализации у людей с шизофренией показали аномалии в нейронных сетях, перекрывающиеся с теми, кто участвует в эпилепсии височной доли, особенно в миндалине и гиппокампе.
 

Фармакологическое лечение симптомов психоза.
Существует малое количество исследований, связанных с фармокологическим лечением психоэпилептических эпизодов. За последние 10 лет было опубликовано лишь несколько документов внутренних экспертов в этой области, в которых содержатся некоторые рекомендации для клиницистов. Однако в настоящее время на международном уровне принято руководствам по лечению вне эпилепсии, адаптируя препараты к индивидуальным потребностям пациентов с эпилепсией и к конкретному клиническому сценарию. Например, рисперидон можно считать лечением первой линии, учитывая низкую склонность к лекарственным взаимодействиям и низкий риск судорог. Фармакокинетические взаимодействия включают главным образом кветиапин, поскольку его клиренс сильно зависит от активности цитохромов CYP 3A4 в организме пациента. Комбинация лекарств с аналогичным спектром токсичности может привести к невыносимым побочным эффектам; по этой причине как неврологи, так и психиатры должны знать об общих побочных эффектах как противоэпилептических, так и антипсихотических препаратов. Клозапин следует использовать в отдельных случаях, когда это клинически показано, но рекомендуется медленный режим титрования и тщательный клинический мониторинг. При постиктальных психозах бензодиазепины, особенно клобазам, в сочетании с антипсихотиками представляют собой очень популярный вариант лечения, несмотря на то, что доказательств почти не существует. Литий используется редко, но его можно безопасно назначать большинству пациентов.
 

Теги: