Задержки и искажения психического развития

Задержки психического развития

Состояния, пограничные между олигофренией (дебильностью) и нормой. Здесь не рассматриваются выделявшиеся ранее и сохранившиеся в МКБ-10 нарушения психологического развития, которые могут повлечь или включают легкие формы интеллектуального недоразвития, не относящиеся к собственно олигофрении. Как самостоятельное состояние задержки психического развития встречается у детей с частотой 1,2%. В структуре общей психической болезненности оно выявляется у 8–10% пациентов. Общая особенность задержек развития состоит в замедлении созревания моторики, интеллекта, эмоциональной, мотивационной сфер и речи, которое в конечном счете спустя разное время преодолевается. Тяжесть задержки развития определяется в первую очередь тем, как много времени требуется для созревания соответствующей функции.

При легкой степени задержки — это один возрастной период и менее, при средней степени — два периода и менее, при тяжелой степени — более двух возрастных периодов. Кроме того, у пациентов с легкой задержкой отчетливо выявляются признаки компенсации отстающей функции, при средней задержке при наличии тенденции к компенсации сроки развития психических функций значительно отстают от нормы. При тяжелой задержке признаков компенсации не обнаруживается, отставание от нормы весьма значительно, кроме того, могут быть установлены разного рода аномалии, указывающие на некое повреждение в пре- или интранатальном периоде.

Задержка психического развития может быть одним из симптомов СДВГ

Случаи последнего рода особенно трудны в дифференциально-диагностическом плане, прежде всего относительно олигофрении, других заболеваний (которые могут манифестировать в первые годы жизни легкой задержкой психического развития). Отметим также, что задержка может касаться не только одной какой-то функции, но иногда двух и более, причем в разной степени.

Оставляя в стороне общие рассуждения Г.В.Козловской и А.В.Горюнова в соответствующей главе «Руководства по психиатрии» (1999), обратимся к более ясным и конкретным соображениям В.В.Ковалева (1979, 1991). В.В.Ковалев разграничивает три группы задержек психического развития:

  • типичная задержка развития недифференцированного генеза, при котором имеют место равномерная или парциальная ретардация в целом или отдельных психических функций на фоне неврологических симптомов минимальной мозговой дисфункции или без таковых; эта форма легкообратима и мало выражена;
  • задержка психического развития церебрально-органического типа, характеризующаяся выраженностью нарушений развития (средней и большей степени), сочетанием с неврологическими симптомами и частичной обратимостью отклонений;
  • задержка психического развития депривационного генеза при сенсорной депривации, а также эмоциональной, когнитивной, микросоциальной депривации (имеется в виду «сиротский синдром»).

Строго говоря, если использовать термин «задержка» и в соответствии с его клиническим значением понимать, что при определенных благоприятных условиях она завершается устранением или компенсацией приостановленного развития той или иной функции, лишь депривационная задержка отвечает контексту темы. Первая категория задержки отражает попытку совместить очень разные вещи. Первый ее вариант — «синдром минимальной мозговой дисфункции». Обычно он проявляется расстройством, чаще определяемым термином «синдром дефицита внимания». Это расстройство, как известно, достаточно длительное, требующее не только лекарственного контроля, но и значительной медико-психологической помощи; к подростковому возрасту расстройство смягчается, исчезает, если оно не связано с каким-то скрыто протекающим заболеванием.

Второй вариант (без симптомов минимальной  мозговой  дисфункции)  является,  скорее  всего,  конституциональным и в этом смысле представляет собой крайний вариант нормы (как и нередкие случаи несколько ускоренного психического созревания). Требуется ли при этом какое-то лечение? Возможно (ноотропы, общеукрепляющая терапия, витамины). В литературе на этот счет четких указаний нет. Главное состоит в другом, а именно: в учете родителями, психологами и врачами индивидуальных особенностей ребенка. Таким детям часто вредят, нежели помогают завышенными требованиями, выражением недовольства, сравнениями с   другими,

«нормальными» детьми, растерянностью с посещением разных врачей и психологов. К сожалению, мы не обнаружили данных отдаленного катамнеза таких детей. Но, по неподтвержденным научным и врачебным сведениям, А.Эйнштейн не мог пользоваться активной речью до трех лет, А.С.Даргомыжский не разговаривал до 5-летнего возраста. Иначе говоря, такие дети со временем могут не только нагнать своих быстрее развивающихся сверстников, но и обогнать их, как бы подтверждая, что «тише едешь — дальше будешь».

Искажения психического развития

Имеются в виду генерализованные (первазивные) расстройства развития детей типа синдрома раннего детского аутизма Каннера, синдрома аутизма Аспергера, аутистических явлений в рамках органической патологии мозга и парааутистических расстройств (т. е. психогенно обусловленный, депривационный аутизм). Кроме того, в эту группу нарушений пытаются включить синдром Ретта, который все еще мигрирует по разным рубрикам психиатрических классификаций. Явления аутизма в разных вариантах описаны нами   в главе «Самоосознавание, самопознание и их нарушения», а синдром Ретта — в тексте, содержащем сведения об олигофрении. Остановимся на других нарушениях.

1. Акселерация — ускоренное общее или частичное психическое развитие. При исключительно редко встречающемся гармоническом варианте акселерации ускорение развития  в равной степени касается физической и психической сфер, а также отдельных психических функций. При дисгармонической акселерации в раннем возрасте у детей обнаруживают выраженные соматовегетативные дисфункции, в более старшем — эндокринные нарушения. Дисгармония касается и психической сферы, так как одни психические функции опережают развитие других или сочетаются с их недоразвитием. Акселерацию рассматривают и как самостоятельную аномалию, не получившую пока четкую клинико-психопатологическую оценку, и как симптом в рамках других психопатологических синдромов.

Нередко дисгармоничный тип акселерации наблюдается при некоторых разновидностях аутизма, в частности, синдрома Аспергера

В последнем случае имеют в виду «диспропорциональный вариант инфантилизма» с обилием у детей «взрослых» черт в речи, мимике, поведении, а также «эндокринный тип инфантилизма» с явлениями прогерии (признаков наступления старости) и в то же самое время симптомами психического инфантилизма. Г.В.Козловская (1999) указывает, что такое расстройство свойственно гипофизарному нанизму; между тем при данном заболевании наблюдаются в основном признаки психического инфантилизма. К собственно прогерии относят синдром Вернера и синдром Гетчинсона-Гильфорда. Синдром Вернера (1904), как бы неклассический вариант прогерии, отличается началом в возрасте между 14 и 30 годами, а также прогрессирующим слабоумием. Болеют и женщины, и мужчины в равной степени. Характерные проявления: карликовый рост, маленькая голова, признаки преждевременного старения (поседение, облысение, выпадение зубов, изменение высоты голоса, гиперпигментация кожи и др.). Наблюдаются также явления хореоретинита, часто присоединяется сахарный диабет. Отмечаются локальное истощение, атрофия или изъязвление и локальные утолщения кожи, атрофия половых органов. Часты «пучеглазие» и катаракта, изредка — гинекомастия. Рентгенологически рано обнаруживается обызвествление артерий, нередко — остеопороз костей.

При лабораторном обследовании часто выявляются гипергликемия  и снижение экскреции 17-кетостероидов с мочой. В гипофизе иногда находят кисты     и уменьшение количества эозинофильных клеток. Психические нарушения в начале болезни проявляются симптомами астении. Синдром Гетчинсона-Гильфорда (прогерия с нанизмом) (1886–1897); другие названия — прогерия детская, инфантильный сенилизм, болезнь Гильфорда, прогерия Гартинса, геродермия детская. Заболевание развивается медленно. Дети рождаются нормальными, но в возрасте около 2 мес.–3 лет их рост замедляется или почти прекращается. Череп по сравнению с лицом большой, черты лица западают, волосы на голове становятся тонкими, нередко выпадают. Развиваются изменения, внешне напоминающие прогерию. Кожные покровы сухие, местами мраморного цвета, имеются участки депигментации, уплотнения. Суставы деформируются, эпифизы срастаются преждевременно. Наблюдается диффузный артериосклероз и кальцификация артерий с клиническими проявлениями нарушения коронарного кровообращения. Рентгенологически часто обнаруживаются обызвествление хрящей, деструкция и остеопороз костей различной локализации. Развивается умственная отсталость. Лечения нет. Психических проявлений прогерии также нет. Оба синдрома в психиатрическом контексте характеризуются слабоумием: деменцией и олигофренией. «Диспропорциональный эндокринный тип инфантилизма», похоже, является достаточно условной категорией.

Термином «нанизм примордиальный» объединяет состояния первичного карликового роста, имея в виду семейные и расовые причины его развития. Существенных психических нарушений при этом не наблюдается. В случаях тиреогенного нанизма развивается кретинизм (болезнь Лангтона-Дауна).

Различают также «социально-психологический» вариант акселерации, наступающий при излишне «интеллектуализированном» воспитании ребенка в отрыве от контактов   с другими детьми. В.В.Ковалев описывал явления акселерации у пациентов с детским церебральным параличом, при пороках сердца и иных болезненных состояниях, в силу чего дети бывают лишены общества сверстников, возможности заняться подвижными играми, и потому большую часть времени они проводят в интеллектуальных занятиях. Наконец, встречаются случаи акселерации и при раннем начале шизофрении: дети задают очень сложные вопросы взрослым, интересуются вещами, о которых нормальные дети и не подозревают. Пациенты помнят себя с очень раннего возраста (с 1–1,5 года и ранее), чему находятся объективные подтверждения, очень рано осознают свое Я, помнят впечатления  и переживания столь юного возраста, интересуются строением внутренних органов птиц, животных, задаются вопросами, которые приходят в голову далеко не каждому взрослому человеку и т. п. О том, что так проявляется начало заболевания (чаще шизофрении), иногда удается удостовериться по прошествии 3–10 и более лет. Процессуальные варианты акселерации к данной теме, как и упомянутые синдромы прогерии, не относятся.

При любой задержке развития ребенка рекомендуем обратиться к психиатру

2. Психический инфантилизм (Lasegue, 1864; Anton, 1906) — это незрелость личности с сохранением детских и ювенильных качеств. Обычно выявляется в школьном и подростковом возрасте, иногда и позже. Здесь не имеется в виду регрессия личности, связанная  с заболеванием или длительной изоляцией детей, например в больнице (когда появляются признаки госпитализма). Распространенность психического инфантилизма у детей оценивается в 1,6%. Причины его различны: легкие поражения головного мозга (инфекции, интоксикации, гипоксия в фетальном периоде беременности и в интранатальный период), наследственность, конституция, а также неправильное воспитание (гипо-, гиперопека, авторитарный стиль отношения родителей и других взрослых к детям, а также такие формы воспитания, как аутократическое, эгалитарное, изнеживающее, возможно и амбивалентное). Нередко разные причины развития психического инфантилизма сочетаются. Различают следующие варианты психического инфантилизма.

Гармонический простой инфантилизм — равномерная задержка темпа как физического, так и личностного созревания. Отставание развития составляет 1–3 года от нормы, выравнивание со сверстниками в благоприятных случаях наступает примерно к 10-летнему возрасту. Дети отличаются грацильностью, выглядят младше сверстников, щуплы и тянутся к детям поменьше себя. Они не стремятся походить на взрослых, как сверстники, которые ведут себя солиднее в плане самопрезентации детям, как бы подчеркивая, что они уже не «малявки», а вполне самостоятельные люди. Им трудно понять, что они имеют какие-то обязанности: заниматься в школе, отвечать на вопросы учителя, соблюдать дисциплину, делать уроки, помогать в домашних делах взрослым, поддерживать порядок в своей комнате. Все это кажется им неинтересным, не доставляющим удовольствия, а потому не очень-то нужным. Охотнее всего они занимаются разными играми, обычно в ущерб серьезным делам.

Дети беспечны, не способны контролировать свои желания, что-то заставить себя делать, от чего-то отказаться или отложить до времени то, что хочется. Интересы поверхностны, неустойчивы, больше похожи на праздное любопытство, чем на любознательность; увлеченности чем-либо, кроме игры, они не обнаруживают. Не проявляют самостоятельность, инициативу, способность постоять за себя, полагаясь на помощь матери («симбиотическая привязанность» к ней, как это бывает у дошкольников). Внимание неустойчиво, дети постоянно на что-то отвлекаются, они порывисты и находятся во власти разных и часто неуместных побуждений. Легко устают от серьезных занятий, но при этом неутомимы в играх. При нормальном интеллекте учатся значительно хуже, чем ожидалось. Школьная адаптация дается им с трудом, нередко возникают невротические реакции (отказ отвечать у доски, «истерики», попытки покинуть класс, занятия посторонними вещами). В их тетрадях царит беспорядок, да и во многом другом дети обычно небрежны, лишены старания. Любят жаловаться, часто чувствуют себя обиженными, чувства вины и ответственности развиты недостаточно. К сожалению, не всегда дети «дозревают» до нормы, впоследствии, как выясняется, многие пациенты становятся акцентуированными или психопатическими личностями неустойчивого или истерического типа (В.В.Ковалев, 1985).

Дисгармонический инфантилизм — сочетание признаков простого инфантилизма с отдельными патологическими чертами характера, такими как аффективная возбудимость, конфликтность, лживость и бахвальство, эгоизм, капризность, склонность к социальным эксцессам. Отдельные патологические черты характера обнаруживаются уже на 1–2-м году жизни. К подростковому возрасту поведение делается девиантным, делинквентным, приближаясь к формирующейся психопатии возбудимого, истерического, диссоциального и иного типа.

Органический инфантилизм связан с психоорганическим синдромом. Одновременно выявляются стигмы внутриутробной патологии: дисгенезии, нарушения роста и т. п. Симптомы эмоционально-волевой незрелости обычно сочетаются с явлениями пограничной умственной отсталости: замедленность и инертность психических процессов, обеднение воображения и однообразие в поведении, снижение памяти, двигательная расторможенность, вспыльчивость, истощаемость. В отличие от дебилов пациенты, однако, вполне обучаемы по программе общеобразовательной школы, удовлетворительно справляются  с усвоением абстрактного материала, с письмом, чтением, счетом, пониманием смысла текстов и способностью в целом верно пересказать их содержание, некоторые по своей охоте читают даже книжки, если они заинтересовали их какими-то острыми сюжетами.

Описаны осложненные варианты органического инфантилизма: церебрастенический, невропатический, диспропорциональный, а также инфантилизм при эндокринопатиях. Церебрастеническому варианту свойственны признаки психической незрелости и симптомы мягкой интеллектуальной недостаточности, не достигающие степени дебильности. Невропатический вариант осложняется астеноневротическими явлениями, неуверенностью в себе, робостью, признаками вегетосоматической нестабильности, трудностями адаптации в детском коллективе. При эндокринном варианте признаки незрелости дополняются симптомами психоэндокринного синдрома. При диспропорциональном варианте признаки собственно инфантилизма отступают на второй план, а на первый выходят симптомы осложнения.

Некоторые авторы (Кириченко, 1979 и др.) различают психогенный инфантилизм, связывая его развитие с дефектами воспитания. Г.Е.Суxapeвa (1959) различает органический, дисгармонический и гармонический варианты инфантилизма в зависимости от того, к чему ближе примыкают его симптомы: к олигофрении, психопатии или к норме. В целом можно, по-видимому, сказать, что инфантилизм, если он не преодолевается или за ним не следует психическое заболевание, обычно завершается формированием выраженной акцентуации характера или психопатии.

3. Соматопатия или невропатия (Крепелин, 1915). Другие названия: конституциональная нервность, нервность эндогенная. В.В.Ковалев (1985) рассматривает невропатию как неспецифический синдром ранней детской патологии, проявляющийся вегетосоматическими нарушениями, возбужденностью или вялостью детей, нарушениями сна, аффектреспираторными приступами, склонностью к инфекционной патологии и разными исходами в перспективе.

Различают истинную, органическую и невропатию смешанного типа (Козловская, Горюнова, 1999).

Конституциональная или истинная невропатия характеризуется следующими признаками: гипотрофия (от рождения), снижение иммунитета и склонность к аллергии, экссудативным и простудным заболеваниям, повышенное беспокойство по различным поводам, расстройства сна, разнообразные вегетосоматические расстройства (срыгивания, поносы, повышение температуры и т. д.), чрезмерные эмоциональные проявления (дети много и громко плачут). На 2–3-м году выявляются признаки подавленного настроения, пугливость, страхи, болезненная впечатлительность. Дети жалуются на боли в разных частях тела. В ситуациях фрустрации легко возникают невротические реакции, реактивные состояния. Выявляются чрезмерная привязанность к матери, трудности адаптации к новой среде, проблемы в контактах с детьми и взрослыми (элективный мутизм и др.). В дошкольном возрасте на первый план выступают личностные особенности (повышенная тормозимость либо излишняя возбудимость с быстрой истощаемостью).

Органическая невропатия проявляется резко выраженными вегетосоматическими нарушениями, рассеянными неврологическими знаками, а иногда и очаговой симптоматикой. Нередко наблюдаются гипертензионно-гидроцефальные приступы и эпилептические припадки, задержка психомоторного развития. У детей старше одного года могут быть обнаружены симптомы гипердинамии, признаки церебрастении, другие резидуальные церебральные синдромы.

Невропатия смешанного типа проявляется большей тяжестью расстройств. Особенно это касается эмоциональных нарушений (склонность к реакциям испуга, возбудимости, капризности). Дети слишком требовательны, не умеют потерпеть, подождать. Наблюдаются реакции протеста, аффективно-респираторные пароксизмы (по данным отдаленного катамнеза, у значительной части таких пациентов впоследствии возникают эпилептические припадки). Во многих случаях симптомы невропатии к трем годам сглаживаются, исчезают. Нередко, однако, невропатия является признаком раннего начала шизофрении, аффективных психозов, эпилепсии, раннего детского аутизма или предшествует формированию конституциональной либо органической психопатии; признаки конституциональной нервности (проблемы со сном, вегетодисфункция и др.) могут оставаться и у взрослых.