Введение

Размышляя о «границах помешательства», Е.Блейлер отмечает, что «редко когда вопрос: болен или здоров? ставится в более неумолимой форме или с более тяжёлыми последствиями, чем при оценке душевного состояния. Однако сама постановка вопроса неверна. Не существует границ помешательства, как нет их и в других болезнях… Никто не возьмётся, к примеру, определить, с какого момента начинается туберкулёз. Ещё нелепее ставить вопрос о здоровье или болезни там, где речь не идёт о чём-либо новом, пришлом, а исключительно об отклонении от нормы. Где граница между здоровой глупостью и болезненным слабоумием? Где кончается нормальный рост и начинается ненормальный? Тем не менее психиатру ежедневно ставят такие вопросы и публика, и представители права». К психиатру, продолжает он, постоянно пристают с требованием дать ответ на эти «нелепые вопросы», но «всех интересует в сущности не вопрос, здоров или болен данный человек, а хотят знать, принимать ли его всерьёз, нужно ли поместить его в дом умалишённых, правоспособен и вменяем ли он, и для этого, собственно, им и нужно иметь заключение, здоров или болен».

«Итак, — поясняет Е.Блейлер, — мы употребляем выражение «больной», «здоров» только применительно к ясно выраженным случаям, а в остальных — лишь поскольку в этом будет крайняя необходимость. При уклонениях от нормы вроде дебильности или психопатии мы в качестве критерия для определения границы здоровья берём степень умения справиться с данными обстоятельствами и обстановкой; но раз только будет доказана несомненная наличность приобретённой болезни, хотя бы с ничтожными и относительно лёгкими симптомами, мы будем говорить, что имеется «болезнь в медицинском смысле»; вопрос же о том, какие из этого вытекают последствия, требует отдельного обсуждения, причём нужно учесть все обстоятельства дела».

К.Ясперс напоминает, что с метафизической точки зрения сам факт психоза несёт в себе некую загадку, само существование психозов — это неразрешимая проблема «человеческого». Она, говорит он, имеет отношение к любому из нас. «То обстоятельство, что миропорядок и человеческая природа допускают существование и даже необходимость психозов, не только удивляет и обескураживает, но и внушает ужас. Таков один из источников нашего стремления к тому, чтобы узнать о психопатологии как можно больше». Болезнь в метафизическом плане, указывает К.Ясперс, может пониматься в терминах религии или морали — как вина и наказание; она может пониматься как сдвиг в природе вещей; толковаться как испытующий вызов, как вечный знак человеческого бессилия, как постоянное напоминание о ничтожестве человека. Всё это суть лишь разные формы проявления всеобщей озабоченности, далёкие от действительного знания природы психического заболевания. Упомянутые и подобные интерпретации помогают человеку смириться с невыносимыми фактами, способствуют формированию самооценки у некоторых больных, утешая их либо, напротив, обостряя их страдания. В то же время понятия «здоровый» и «больной», которые повсеместно используются для оценки явлений жизни, продолжают, по К.Ясперсу, оставаться крайне неопределёнными, и «всякий, кто прибегает к таким понятиям, рано или поздно загоняет себя в угол». Об определении этих понятий, убеждён автор, не может быть и речи, и врач никогда не забивает себе голову вопросом о том, что есть здоровье вообще и что есть болезнь как таковая.

Тем не менее вопросы о «болезни», «здоровье», границах между ними не только не снимаются суждениями столь авторитетных исследователей, они неизменно сохраняются и, вероятно, будут возникать впредь по совершенно определённым и многочисленным поводам с ничуть не меньшим постоянством, чем это было прежде, а врач, и, пожалуй, в особенности врач-психиатр, в своей практической деятельности не только пытается отвечать на них, он по своему положению должен и даже обязан это делать едва ли не каждый день и притом делать в довольно сжатые сроки, отчётливо при этом осознавая, что речь идёт не о каких-то умозрительных вещах, а о том, что существует в действительности, а не в воображении, то есть о вполне осязаемой эмпирической данности. И дело тут не в пустой формальности или административном давлении, а в том, что в связи с ростом психиатрического знания ситуация существенно изменилась и она неуклонно меняется так, что со временем вероятность всё более точных ответов на эти «нелепые» вопросы медленно, но верно возрастает.

Ныне распознаются такие формы психической патологии, о которых 100–150 лет назад никто из специалистов не имел даже общего представления. Непсихотические болезненные проявления, к примеру, несомненно существовавшие всегда и скорее всего в таком же количестве и разнообразии, как в наше время, но не считавшиеся ранее признаками нездоровья, в большинстве своём с известной долей уверенности стали различаться в последние десятилетия даже в повседневной диагностической практике.

Там же, где ставятся вопросы именно о границах между нормой и патологией в каких- то конкретных случаях, ответить на них врачу зачастую всё-таки удаётся, пусть не сразу, но спустя достаточное для этого время наблюдения. Трудность состоит тут, помимо прочего, ещё и в том, что эти границы не даны заранее раз и навсегда, они постоянно смещаются, причём сдвигаются в основном в сторону сужения области нормального и расширения сферы анормального. Когда говорят о росте заболеваемости, то нередко упускают из виду, что растёт не только заболеваемость как таковая, но и диагностическая готовность, умение выявлять нарушения, которые прежде не распознавались. Впрочем, проблема границ в смысле абсолютно точного её решения не столь уж и важна в том плане, что она была и всегда будет, такая цель, собственно, и не ставится. Эта пограничная проблема существует, кроме того, всюду, не только в психиатрии, и она обычно не порождает недоразумения, если не считать некоторых логических затруднений, на которые в своё время указал Зенон.

В самом деле, мало кого волнует, например, когда ночь переходит в утро и начинается день, в какой именно момент наступает насыщение во время еды, где именно пролегает граница между смехом и хохотом, когда антипатия перерастает в отвращение или обида — в ненависть и мн. др. Наше сознание, по счастью или к сожалению — это трудно сказать, обычно фиксирует то или иное явление, когда оно уже состоялось, а не зарождается или исчезает, так что вопросы о границах между разными явлениями, а таких вопросов множество, по большей части могут быть интересны разве что для изучения нашего сознания, нежели для понимания происходящего.

Вообще говоря, многие абстрактные понятия, если не большинство из тех, которыми постоянно пользуются даже исследователи, не имеют ни ясных границ, ни строго установленного и общепринятого содержания, но это совсем не означает, что за ними не стоит ничего такого, что подлежит такому определению. Не означает это и того, что следует вообще отказаться от употребления таких понятий или произвольно менять их дефиниции, как делает это, например, А.Ребер (2001), почему-то сильно сомневающийся в том, что понятие «психическое здоровье» окончательно не исчезнет в недалёком будущем. Правда, он при этом оговаривается, что это понятие, если оно окажется в будущем всё-таки пригодным, сохранится для характеристики лишь тех индивидов, которые «функционируют на высоком уровне поведенческого и эмоционального регулирования и адаптивности, а не тех, кто просто не является психически больным».

А.Ребер не конкретизирует, что именно он имеет в виду, говоря о «высоком уровне функционирования», но, похоже, он усматривает этот уровень в выдающихся социальных достижениях, а под соответствующими индивидами подразумевает людей, своими собственными усилиями добившихся видного положения в обществе, богатства и известности. Возможно, что автор в какой-то степени окажется тут прав, но в таком подходе скрываются и некоторые проблемы.

Во-первых, есть ли в таком случае гарантия, что среди таких «психически здоровых» людей не окажется, например, недавний президент Уганды — в его стране было не так много людей успешнее его, — каннибал, расист, насильник и массовый убийца? Мнения специалистов по поводу этого явно преуспевшего индивида сильно разошлись, и можно понять, почему именно: тут сравниваются совершенно разные вещи. Социальный успех есть успех и не более того, это социологический план оценки явления, а психическая анормальность — это отклонение, патология, медицинская категория, а не просто неудача, нежелание или неспособность. Смешивать столь разные измерения оценки или подменять одно понимание другим, очевидно, не следует, в какой бы тесной связи соответствующие явления не находились друг с другом. Патопсихологи называют это соскальзыванием в иную логическую плоскость. Пациент в гипомании может превзойти самого себя в социальном плане, но разве гипомания становится из-за этого нормальным явлением? Дебил может адаптироваться к натуральным условиям жизни получше иного умного и образованного индивида, однако это вовсе не отменяет факт его дебильности.

Во-вторых, при такой постановке вопроса устраняется сама возможность оценивать психическое здоровье детей, подростков и пожилых людей. О каком здоровье в упомянутом смысле может идти речь у дошкольника, если он ничего выдающегося ещё не добился, или у пожилого человека, которому с возрастом стали не нужны карьера и рекорды? А.Маслоу, к примеру, в поисках здоровых людей обследовал три тысячи студентов колледжа и нашёл среди них всего одного, который лишь отдалённо отвечал его критериям здоровой личности. Социологические параметры психического здоровья есть, очевидно, косвенный и к тому же весьма относительный критерий. Уголовник, вполне самореализовавший себя «на зоне», может быть совершенно непригодным к обычной жизни, а индивид с коллективистским типом личности легко может стать убеждённым врагом общества с современными демократическими ценностями.

Упомянутый президент, увы, далеко не единственный случай, где своевременное вмешательство психиатра могло бы, кажется, спасти жизни тысяч людей. Решение проблемы границ психического здоровья зависит, однако, не только от того, сможет ли когда-нибудь наука найти формулы «здоровья» и «болезни», но также от того, окажется ли общество способным принять научные подходы. При определённом стечении обстоятельств вполне может получиться так, что общество откажется разделить позицию науки подобно тому, как психотик категорически отрицает свою принадлежность к больным людям. Общественное мнение, пусть единодушное, даже если оно «глас божий», не является критерием истинности того или иного суждения.

Сравнительно недавний нашумевший случай с каннибализмом в Германии (2002–2005) выдвинул вопрос о границах нормы и критериях патологии на всеобщее обозрение. Шокирующая история эта, судя по сообщениям СМИ, такова. Высокообразованный, материально вполне обеспеченный, одинокий, никогда не наблюдавшийся психиатрами, средних лет немец, программист по профессии, нашёл по интернету индивида, который откликнулся на его запрос, пожелав быть съеденным этим программистом. Вскоре эти два человека встретились в доме людоеда, и всё, что там происходило далее, записывалось на диск. После знакомства эта пара пришла к взаимному соглашению о том, какой должна быть процедура предстоящего поедания, причём никаких актов насилия или психологического давления со стороны каннибала зафиксировано не было. Затем каннибал отрезал у жертвы половой член, зажарил его, и они его ели — это как бы указание на символическое значение данной истории, и в итоге жертва умирает либо умерщвляется, подробностей на этот счёт мало. Людоед с истинно немецкой педантичностью разделывает тело жертвы, делает вырезки, сортирует, а затем аккуратно складывает их на хранение в морозильную камеру. В последующие дни он один за другим поедает эти куски мяса. Тем временем полиция устанавливает, что произошло, затем следует арест каннибала. Тот не сопротивляется, ничего не скрывает о содеянном и будто бы охотно сотрудничает со следствием.

Судебно-психиатрическое освидетельствование не обнаружило у испытуемого каких-либо признаков органического повреждения мозга, симптомов психической патологии и нарушений поведения. Сообщалось также, что людоед общителен, открыт, доброжелателен, адекватен, что он сумел наладить с сокамерниками хорошие отношения и пользуется в их среде уважением. В итоге он был признан здоровым, нормальным и вменяемым человеком. Посмертной СПЭ жертвы, по-видимому, не проводилось, хотя высказывалось предположение о том, что этот человек был не вполне здоров. В ходе судебного разбирательства дела судья, по его признанию, был поражён известием о том, что в одной только Германии проживают около 800 человек, которые регулярно посещают каннибальские сайты и чаты интернета, а также участвуют в международных форумах каннибалов в интернете.

Случись такое в другой стране, решение суда было бы, возможно, иным. Иным, вероятно, было бы и отношение сокамерников к каннибалу. Можно предполагать, что признание данного каннибала нормальным человеком было продиктовано, во-первых, соображениями терпимости к индивидуальным проявлениям личности и, во-вторых, отсутствием убедительных свидетельств органического повреждения мозга, а также формальных симптомов психического расстройства и признаков нарушения поведения. Вероятно, это тот конкретный и нередкий случай, когда окончательное и доказательное решение проблемы разграничения психической нормы и патологии может быть достигнуто позднее, возможно, спустя многие годы наблюдения. Психиатрия, похоже, оказалась не готовой к клинической оценке данного случая, если каннибал на самом деле имел какое-то психическое расстройство.

В этом деле можно усмотреть три немаловажных аспекта. Первый состоит в том, что вопрос о размежевании нормы и патологии разрешился в этом случае не специалистами, как должно бы быть, а судьями, которые сами едва ли владеют проблемой. Второй аспект заключается в том, что решением суда каннибализм принят в качестве нормы поведения лица, не страдающего психическим расстройством. Заметим, это произошло не в языческие времена и не где-то в тропических джунглях, а в XXI в. в Германии, стране Гёте и Бетховена. Вердикт суда, это третий аспект, означает, что каннибализм отныне есть нормальное явление немецкой культуры. Если эту историю считать прецедентом эффективной практики разграничения нормы и патологии, то можно вздохнуть наконец с облегчением: с этого момента все научные дискуссии по данной проблеме легко будет завершать в суде.

К содержанию