Сознание болезни

Ясное и полное осознание факта психического расстройства является одним из самых убедительных признаков того, что болезнь завершилась и наступило практически полное восстановление психических функций, либо надежных свидетельств того, что она не причинила еще сколько-нибудь значительного ущерба. С другой стороны, поскольку первые, ранние симптомы психического расстройства не могут быть установлены какими-то объективными методами исследования, об этом может сообщить только сам пациент, если он способен осознать факт появления этих симптомов.

Пациенту для этого вовсе не надо изучать психопатологию, ему вполне хватает того, что он изучил и хорошо знает самого себя. Достаточно появления в его Я каких-то отклонений, мешающих ему и его беспокоящих, как он тотчас почувствует, что возникла проблема с его психическим здоровьем. Совершенно ясно, что сознание болезни, во-первых, существенным образом зависит от того, насколько активен и успешен индивид в плане самопознания, то есть от его интеллектуальных возможностей.

Значительная часть пациентов, по-видимому, не замечает появления первых симптомов расстройства или не придает им серьезного значения, так что и в болезни, еще более нарушающей критические функции, такие пациенты не смогут определиться адекватным образом. Сознание болезни, во-вторых, зависит от того, как пациент реагирует на факт своего заболевания. Если, например, он эйфоричен и относится к важным вещам с неизменной безмятежностью, то, даже заметив признаки болезни, он вряд ли отнесется к ним с пониманием и должной серьезностью.

Для более качественного осознания заболевания пациентом в нашей клинике проводят психообразование

Наконец, в-третьих, сознание болезни в немалой степени зависит от того, нормально ли функционируют механизмы самовосприятия. Если последние оказались нарушенными, то нормальным пациенты будут считать свое болезненное состояние. Например, если мысли о болезни подвергнутся отчуждению, вполне может случиться так, что пациент решит, будто окружающие считают его больным, указывают ему на это прямо или разными намеками, сам же он сохранит иллюзию своего полного благополучия.

Следует констатировать, что изучение факторов формирования сознания болезни сравнительно редко рассматривается психиатрами и клиническими психологами как актуальная проблема. Между тем, полагаем, это не совсем и даже далеко не так. В первую очередь потому, что эта проблема явно связана с другой, более общей, а именно: состоянием научного знания о критериях психического расстройства.

Эти критерии ныне не поддаются четкому и однозначному определению, так что на деле вопросы разграничения нормы и патологии решаются обычно опытным путем. Но что представляет собой этот практический опыт, как и чем его можно измерить, каким образом удостовериться в том, что принимаемые на его основе решения безошибочны? Сам этот опыт, между прочим, во многом зависит от того, какова теория. Ведь для того чтобы увидеть нечто, необходимы соответствующая теория, когнитивная схема, какое-то предварительное знание, предоставляющее возможность воспринимать, интерпретировать и оценивать данные о состоянии психики и поведения индивида.

Любой человек, очень далекий от психиатрии и не имеющий опыта общения с пациентами, абсолютно не готов к осознанному, дифференцированному восприятию психической патологии не только у других людей, но также, а может быть, и прежде всего у самого себя.

Поэтому наивно было бы ожидать, что пациенты каким-то образом могут самостоятельно разрешить проблему разграничения нормы и патологии, если ни наука, ни опыт не способны это сделать в тех многочисленных ситуациях, когда решение касается выходящих за рамки очевидного случаев, причем очевидного даже независимо от культурального контекста. Иными словами, если поставить вопрос: можно ли научить людей выявлять у себя психические отклонения, чтобы вовремя обращаться за помощью? — то ответ, скорее всего, прозвучит как категорическое «нет», это и невозможно в принципе.

Другая сторона проблемы, сугубо практическая, состоит в том, что сознание болезни является весьма сложным клинико-психологическим феноменом, информирующим исследователя о характере, личности, интеллекте и других качествах пациента. Например, для одного пациента особое значение имеют аффективные нарушения, для другого — познавательные, третьи особенно чувствительны к нарушениям в сфере самоосознавания и т. д.

Отчего это так? Возможно, хотя бы отчасти, это зависит от того, какой смысл те или иные расстройства имеют для пациента, то есть от того, какие ценности оказались под угрозой разрушения болезнью. Это обстоятельство в значительной степени окажется определяющим и в характере реакции личности на болезнь. Или другой пример. Сам пациент, положим, не считает, что он болен или что у него есть некие отклонения. В то же время он слышит голос, который говорит ему, что он болен, — галлюцинаторный инсайт.

Пациент, в свою очередь, может согласиться или не согласиться с тем, что он слышит. О чем свидетельствует данная клиническая ситуация? Очевидно, что она позволит предположить или даже понять факт существования некоторых нарушений, которые прямо не проявляются, может быть, нигде. Иначе говоря, изучение сознания болезни может быть источником важной и достоверной информации о пациенте и его психическом расстройстве.

Опишем далее основные конфигурации сознания болезни, отмечая при этом возможные причины, препятствующие адекватной нозогнозии, а также вероятные реакции личности на актуальное психическое расстройство (болезнь).

1. Ясное осознание болезни — инсайт, эунозогнозия. О ясном осознании болезни следует говорить, если пациент:

  • понимает, что у него имеются психические отклонения или (и) нарушения поведения;
  • в состоянии самостоятельно указать на все, что абсолютно нереально, или на значительную часть имеющихся отклонений, расцениваемых именно таким образом в той культурной среде, к которой он принадлежит; для большей определенности особенно важно, по нашему мнению, учитывать, что пациент осознает болезненность наиболее тяжелых продуктивных нарушений и наименее тяжелых дефицитарных расстройств;
  • может аргументировать, почему те или иные отклонения он расценивает как болезненные;
  • способен ясно формулировать основные признаки того или иного нарушения;
  • может с достаточной степенью точности сообщить время и последовательность появления основных отклонений.

Совершенно ясно, что никто не вправе требовать от пациента аналитической справки о причинах какого-то нарушения, исчерпывающего и самостоятельного, без расспроса врача сообщения о всех имеющихся нарушениях и их истории, определения объективной тяжести и глубины какого-то расстройства или рассказа о том, какие психические функции не понесли ущерба. При эунозогнозии пациенты обычно открыты для общения с врачом, нередко задают вопросы с целью прояснить для себя те или иные аспекты болезненного состояния, они, как правило, склонны принимать мнение врача как решающее в оценке своего самочувствия. В некоторых случаях сознание болезни достигает такой степени ясности, что пациенты самостоятельно приходят к верному выводу о наличии у себя определенного болезненного состояния, например депрессии, мании, а иногда даже шизофрении.

Эунозогнозия обычно выявляется при пограничных нервно-психических нарушениях: это субдепрессии, диссомнические, психосексуальные, психовегетативные, астенические явления, дизестезии, сенестопатии, некоторые навязчивости, симптомы психической анестезии и нерезко выраженные проявления де- и апперсонализации, реже — гипомании, симптомы истерии, эпизодические обманы восприятия, пароксизмальные нарушения. Подавляющая часть пациентов все же склонна рассматривать имеющиеся у них нарушения как «нервные», нежели психические отклонения. Кроме того, ясное осознание факта болезни обнаруживается у пациентов с фазно и благоприятно протекающими психическими расстройствами по выходе в интермиссию.

Возможными реакциями личности на болезнь являются депрессивная, тревожно-депрессивная, фобическая, иногда — суицидальная, если осознание болезни ассоциируется с переживанием экзистенциального краха. Встречаются также уход в работу, симптоматическое употребление алкоголя, лекарственная зависимость, зависимость от врача, стремление извлечь выгоду из ситуации болезни. В некоторых обстоятельствах (особенности трудовой деятельности) пациенты длительное время могут диссимулировать либо аггравировать расстройство.

2. Анозогнозия. Отсутствие или утрата критического отношения к заболеванию. Природа анозогнозии многообразна. Она свойственна, во-первых, психотическим состояниям, умственной отсталости, приобретенному слабоумию и в таких случаях связана с преходящим или стойким распадом либо недоразвитием интеллектуальных функций. Некоторые виды анозогнозии, во-вторых, объясняются психологическими причинами. Это, например, алкогольная анозогнозия, когда пациенты создают некую защитную концепцию болезни, только бы не испытывать чувство вины или сохранить самоуважение.

Такие пациенты позднее, когда отпадают указанные причины анозогнозии, могут принять факт болезни, к ним как бы возвращается критическое отношение к себе, но дается им такой инсайт ценой значительной деградации личности. Некоторые пациенты с алкогольной зависимостью создают свою теорию болезни, освобождающую их от чувства вины и своей ответственности за болезнь. Например, пациент уверовал, что его алкоголизм целиком детерминирован наследственными факторами. Он сообщает о такой же болезни во всех нисходящих его поколениях, начиная с прадеда, как бы доказывая себе и другим фатальность своего заболевания. Другой пациент убежден, что алкоголиками были все выдающиеся люди: Сократ, О.Хайям, Ф.Энгельс, С.А.Есенин, А.П.Чехов и мн. др.

Он признает, что и он болен, так как сознание болезни как бы поддерживает его высокую самооценку. Зависимые пациенты, прошедшие реабилитацию по 12-шаговой программе, при самопрезентации непременно, как заклинание повторяют, что они алкоголики или наркоманы. Они демонстрируют будто бы эунозогнозию, но насколько они осознают себя больными, сказать сложно, так как, скорее всего, их научили так думать, внушили им сознание болезни с определенными целями. Возможно, целью такого внушения является внедрение в сознание больных чувства своей ущербности с тем, чтобы превратить их в управляемый объект манипулирования. Встречаются случаи алкогольной анозогнозии, которые, в-третьих, трудно объяснить психологическими причинами.

Так, пациент продолжает пить, несмотря на то что изменения в его организме, по оценкам врачей, несовместимы с жизнью. Он пьет даже ночами и все подряд, включая суррогаты алкоголя. Между тем сам он является прекрасным профессионалом, крупным ученым и безусловно талантливым человеком, далеко не ординарной личностью. Он категорически отрицает факт собственной алкогольной зависимости, полагая, что это его жизнь и никто не имеет права указывать, как ему жить.

Алкоголизм как образ жизни — убеждение, свойственное многим пациентам. В подобных случаях можно предположить, что пациенты как бы сживаются с болезнью, присваивают ее себе или, другими словами, обнаруживают признаки апперсонализации. Напротив, при деперсонализации, как это бывает при смешанной патологии (например, случаи сочетания химической зависимости и эндогенного процесса), пациенты внезапно бросают принимать спиртное или наркотики, у них как-то неожиданно, без явных причин исчезает потребность в опьянении. Стойкую и абсолютную анозогнозию нередко можно наблюдать у эндогенных пациентов с бредом и обманами восприятия, о чем ранее упоминалось.

Любопытно, что такие пациенты могут согласиться с тем, что аналогичные нарушения у других людей связаны с болезнью. Так, пациентка слышит множество разных голосов неподалеку от себя, во рту, груди и голове. Например, она говорит, что ощущает мозг сына подле себя, а собственный мозг — у себя во рту (поблизости звучит голос сына, а во рту — ее собственный). Одновременно обнаруживает разнообразные бредовые идеи.

Свое самочувствие она оценивает как тяжелое, мучительное. Больна давно, данное состояние длится несколько лет, ремиссий не бывает, несмотря на активную терапию. Когда больную спросили, а если ее муж начнет слышать такие же, как у нее, голоса и думать, что и на него воздействуют гипнозом, что она сделает в этом случае, больная немедленно, не раздумывая ответила, что повезет его к психиатру. — Хорошо. Но ведь и вас привезли к психиатрам. Правильно сделали? — Нет, неправильно, я здорова.

Мнение о том, что они больны, такие пациенты оценивают не только как ошибочное, но и как совершенно для себя неприемлемое, иные из них даже сердятся, если кто-то настойчиво пытается их в этом убедить. Категорическое отрицание факта психического расстройства и упорное нежелание принять роль больного человека связаны, вероятно, с тем, что, во-первых, болезненные переживания оказались включенными в Я пациента в силу апперсонализации, а во-вторых, с тем, что мысли, в которых отражается сознание болезни, активно и психологически непонятным образом отторгаются из Я в силу деперсонализации.

Фактически в таких случаях имеются все основания констатировать бред здоровья. Это бред отсутствия именно психического расстройства, поскольку любые другие нарушения пациенты принимают без всякого сопротивления. Нередко такие пациенты с возмущением, протестом встречают попытки их госпитализировать, лечить, тогда как для окружающих необходимость в этом становится очевидной. Если формальных показаний к недобровольной госпитализации на этот момент еще нет, то нередко такие пациенты долгое время остаются без лечения.

Некоторые пациенты так сильно обижаются на близких людей, что бывают к ним даже агрессивны, если те под разными благовидными предлогами, а то и обманом все же помещают их на лечение. Анозогнозия, в-четвертых, может возникать спустя некоторое время после ремиссии, когда происходит нечто вроде инфляции болезни: последняя начинает казаться легкой, безобидной, легко преодолимой, причем настолько, что позднее вообще не воспринимается как болезнь. Такая негативная динамика сознания болезни может указывать на то, что приближается рецидив заболевания.

При анозогнозии некоторые пациенты скрывают проявления своего заболевания, мотивированные стремлением реализовать свои болезненные, в частности бредовые, планы, а иногда и просто желанием поскорее оказаться дома, — диссимуляция. Последствия преждевременной выписки могут быть трагичными. Так, пациент лечился в связи с тем, что считал свою мать шпионом. С ее помощью преследователи якобы следили за ним. После настойчивых и бесплодных просьб о выписке стал отказываться от бредовых утверждений, говорил, что он ошибался и теперь осознал свою ошибку.

В отделении вел себя внешне вполне адекватно, был выписан по настоянию матери, которую убедил, видимо, в том, что выздоровел. Спустя три дня после выписки застрелил мать, брата. Тела их сбросил в подпол, завалил тряпками. Облив их керосином, поджег и ушел в лес. Через месяц был пойман и направлен затем на СПЭ. В другом случае пациент с вербальным галлюцинозом стал настойчиво уверять врача в том, что «голоса прошли, они сами сказали это». С учетом того, что пациент правильно вел себя в отделении, он был выписан. На другой же день пациент пытался утопиться, бросился в реку с моста. Выяснилось, что он сделал это по приказу «голосов».

3. Формальная нозогнозия. Констатация факта собственной болезни без понимания этого по существу. Как правило, жалоб на самочувствие у пациентов нет, ничего не дает в таких случаях и активный расспрос. Между тем на вопрос, считают ли они себя больными, пациенты нередко отвечают утвердительно. Однако на просьбу рассказать о своем самочувствии ничего конкретного не сообщают. Диалог с такими пациентами обычно выглядит следующим образом: «Почему же вы говорите, что больны? — Потому, что лежу в больнице (дают лекарства, не отпускают домой, меня тут называют больным и др.). — Хорошо, а если вас выпишут домой, там вы будете больны? — Нет, дома я буду здоров.

Я и был здоров, пока не привезли сюда». Пациенты как бы и не пытаются понять, что вообще происходит, почему к ним относятся как к больным людям. Непосредственной причиной формальной нозогнозии является как будто формализм мышления: склонность оценивать происходящее, опираясь на какие-то внешние, сопутствующие признаки. Возможно, лучше разъясняется эта причина, если учесть, что такие пациенты обычно явно аутичны, причем преобладают при этом симптомы дефицитарного аутизма, связанного, как мы пытались это показать, с деперсонализацией. Реакция на заболевание у таких пациентов обычно отсутствует.

4. Амбивалентная нозогнозия. Двойственное сознание болезни, сосуществование анозогнозии и эунозогнозии. Так, пациент уверенно говорит, что считает себя больным, так как у него бывают «голоса», они ему «казались». Тут же он с не меньшей уверенностью может заявить, что считает себя здоровым человеком. «А что же голоса, что вы думаете о них? — Нет у меня никаких голосов и не было, то, что я слышал от них, было на самом деле». Бывает и так, что одни обманы восприятия пациент считает проявлением болезни, а другие — нет, принимая их за нечто реальное. Или бредовые идеи воспринимает как симптом болезни и может убедительно пояснить, почему именно так считает, но галлюцинации при этом не отличает от проявлений действительности и не отождествляет с заболеванием.

Иногда бывает и так: пациент, с одной стороны, понимает, что он спал, но в то же время принимает сновидение за случившееся в действительности. Встречаются пациенты с контрастирующими вербальными галлюцинациями, когда один голос утверждает, что пациент «сошел с ума, у него галлюцинации», а другой голос говорит обратное: «Голоса слышат все, я тоже слышу голос, это нормально и никакое не помешательство». Можно предположить, что двойственное сознание болезни является проявлением редупликации самовосприятия, хотя могут быть и другие варианты объяснения. Амбивалентная нозогнозия обычно выражена по отношению к психотическим симптомам. Сравнительно неглубокие психические расстройства могут при этом восприниматься вполне адекватно. Обратной конфигурации сознания болезни, вероятно, не встречается. Отчетливой и определенной реакции личности на болезнь, как правило, не наблюдается.

5. Парциальное сознание болезни. Частичное осознание факта болезни или расстройства, когда одни симптомы пациенты воспринимают как привычные, не беспокоящие их, с которыми они как бы сжились и не придают им значения или думают, что «такое бывает у всех», а другие симптомы, появившиеся сравнительно недавно, оценивают адекватно. Расстройство может касаться как продуктивных, так и дефицитарных симптомов. Так, больная считает, что такие нарушения, как «уже виденное», кошмары, обрыв мысли, оклики, мимолетные видения в боковом поле зрения, эпизодически появляющиеся состояния безразличия и «лени», — это вполне нормальное явление, многие ее знакомые будто бы говорили ей, что у них случается такое же. В числе спонтанных жалоб на самочувствие упомянутые нарушения не фигурируют.

В то же время она относит к проявлениям болезни возникшие в последнее время состояния паралича сна, тягостные телесные ощущения, рассеянность, неспособность сразу вспомнить имя знакомого человека, утрату чувства голода, шаткость походки и обостренное восприятие запахов. Вероятно, данное расстройство свойственно медленно прогрессирующим болезненным процессам с незначительными, нерезко выраженными обострениями. Иногда встречаются пациенты, которые более или менее адекватно описывают вегетативные и вообще физические симптомы, но при этом ни сами не упоминают об эмоциональных расстройствах, ни говорят о них при расспросе, хотя по ряду признаков можно узнать, что наблюдаются подавленность, тревога. Алекситимия, как называют такое расстройство, в данном случае может быть связана, вероятно, с утратой способности воспринимать свои эмоции, хотя адекватных последнему нарушению жалоб пациенты не предъявляют. Обычно наблюдается несколько поверхностная реакция личности на болезнь.

6. Альтернирующее сознание болезни. Расстройство проявляется то появлением, то исчезновением сознания болезни, чем-то напоминая феномен множественной личности. Так, пациенты в депрессии могут понимать, что они больны, в мании, напротив, чувствовать себя здоровыми. Больные алкогольной зависимостью в трезвом состоянии отрицают, что они больны, в абстиненции, когда им особенно тяжело, понимают или хотя бы соглашаются с фактом своей болезни. В опьянении, в зависимости от настроения, они то признают, то отрицают, что больны. Нечто подобное наблюдается иногда и у психотических пациентов. Например, больной не считает свои обманы восприятия нарушением, спустя некоторое время утверждает, что никаких галлюцинаций у него нет, позже вновь демонстрирует критическое отношение к симптомам болезни. Соответственно меняется и реакция личности на заболевание. Когда пациенты осознают факт своей болезни, могут быть фобическая, тревожная, депрессивная реакции. При утрате сознания болезни наблюдаются эйфорическая реакция в виде наплевательского отношения к факту расстройства, дисфорическая реакция с недовольством и озлобленностью в адрес окружающих, искренне заботящихся о пациентах, индифферентная реакция в форме полного безразличия к факту своей болезни.

7. Гипернозогнозия. Это понимание факта психического или (и) расстройства в сочетании с преувеличенной оценкой ее тяжести. Например, пациенты сообщают о «бессоннице», «отсутствии сил», «потере памяти», «частых обмороках» и т. п. Путем расспроса удается обычно установить, что на самом деле не все так плохо. Нет, например, бессонницы, но есть некоторые проблемы с засыпанием, память не утрачена или вообще заметно не нарушена, а больные всего лишь недостаточно концентрируют внимание и т. д. При этом, подчеркнем, речь не идет об аггравации или о рентном поведении. Одновременно с этим пациенты предъявляют и такие жалобы на самочувствие, которые, как вскоре выясняется, не связаны с каким-то реальным нарушением, а указывают на нормальные изменения самочувствия, например на утомляемость, зевоту, учащение сердцебиения при физической нагрузке и т. д. Гипернозогнозия большей частью связана с ипохондрией и свойственна ипохондрическим реакциям на реальное соматическое заболевание или заболевание с соматоформной и психосоматической симптоматикой.

8. Паранозогнозия. Отсутствие критического отношения к реальному, обычно психическому расстройству у пациентов, считающих, что они страдают другим, мнимым и большей частью соматическим заболеванием. Мнимая болезнь при этом сопровождается фобической или депрессивной реакцией в сочетании с недоверчивостью, негодованием к тем из окружающих, кто пытается убедить пациентов в их ошибочном представлении заболевания. Возможны сутяжно-паранойяльные реакции, если пациенты возлагают на кого-то, в частности на врачей, вину за мнимую болезнь.

Достаточно часто в экспертной практике встречается симуляция — осознанная имитация или намеренное представление какого-то ложного расстройства, мотивированная соображениями личной выгоды. Более подробно она описана в главе о мотивационных нарушениях. Здесь же отметим лишь одно обстоятельство в плане нарушения самоосознавания. Ранее указывалось, что при апперсонализации болезненные или аномальные побуждения, мотивы поведения могут восприниматься личностью как нечто от природы ей свойственное.

Симуляция расстройства, вначале вполне осознанная, может тем самым превратиться как бы в убеждение пациента в том, что он действительно болен. В случаях аггравации, кстати, это не столь уж редкое явление. Со временем игра симулянта может превратиться также в его аутентичное поведение. В последнем случае следует ожидать, что пациент станет не только изображать, но и открыто имитировать расстройство, более того, он не остановится и перед членовредительством. Напомним, что именно о таком нарушении идет речь при синдроме Мюнхгаузена, где откровенное членовредительство не имеет сколько-нибудь понятной мотивации.

К содержанию