Симуляция

Симуляция — один из вариантов неадекватного поведения, состоит в том, что индивид сознательно вызывает, имитирует признаки психического или соматического расстройства либо использует опыт болезни в интересах личной выгоды. Симулянтов отличают сниженный уровень мотивации поведения и, следовательно, незрелость личности либо ее деградация.

К.Ясперс в категорической форме утверждает, что симуляция — весьма редкое явление. Того же мнения придерживаются, по-видимому, многие судебные психиатры,  и это мнение выражает Б.В.Шостакович (1997). Между тем есть основания полагать, что попытки симуляции в той или иной форме встречаются не столь уж редко. С фактами «установочного» поведения врачи-психиатры сталкиваются постоянно, когда речь идет о призыве в армию, и особенно часто, когда решаются вопросы трудоспособности и оформления, а также усиления группы инвалидности. Во Франции, как известно, проводилось массовое катамнестическое исследование инвалидов. Выяснилось, что половина инвалидов фактически таковыми не являются.

Обычным и у нас стало такое явление: инвалиды являются к психиатру только перед очередным переосвидетельствованием, получившие же «бессрочную группу» вообще забывают к нему дорогу. Отказываются от инвалидности в основном пациенты, не осознающие факта болезни. Далеко не исключительными являются случаи, когда «откосивший» от армии молодой человек, убедившийся   в том, что с «волчьим билетом» он нигде не нужен и все пути к карьере и многим видам трудовой деятельности ему перекрыты, обращается с просьбой о снятии диагноза. Американские психологи, поддерживавшие антипсихиатрическое движение, провели серию экспериментов с целью дискредитации психиатров и психиатрии вообще.

С надуманными жалобами на психическое расстройство они беспрепятственно попадали в психиатрические учреждения, «лечились» и получали психиатрический диагноз, причем никто из врачей не подозревал, с кем имел дело. Очевидным кажется и то, что распознавание симуляции требует высокой и специфической профессиональной подготовки врача. Конечно, зачастую симуляция раскрывается без особого труда. Но это такие случаи, о которых пишет Я.Гашек. Один призывник, по словам писателя, симулировал, что у него одна нога короче другой на 10 см, другой заявлял, что у него раздвоение личности, и требовал себе двойной порции пищи, третий выпивал чернила, обливал ими членов призывной комиссии, а затем пытался укусить кого-нибудь за ногу. Бывают случаи и иного рода.

В практике судебной психиатрии, указывает Б.В.Шостакович, чаще всего симулируют подследственные и рецидивисты, совершившие преступления против собственности в молодом и зрелом возрасте. «Чистая симуляция», продолжает автор, наблюдается не  более чем в 2% случаев; в остальных речь идет о симуляции, возникающей на различной патологической почве, в рамках которой преобладают психопатии и психопатоподобные расстройства резидуально-органической природы.

Очевидно, что для правдоподобной симуляции индивид должен обладать артистическими данными, неистощимым терпением и приличными сведениями о проявлениях какого-нибудь психического расстройства. Знания о симптомах психического расстройства некоторые симулянты получают из добротных книг по психопатологии и психиатрии. В библиотеке одного такого симулянта значились книги Е.Блейлера, Э.Крепелина, П.Б.Ганнушкина, В.П.Осипова, К.Ясперса, В.А.Гиляровского, других выдающихся психиатров. Все книги в разных местах были подчеркнуты карандашами различных цветов. Было видно, что читатель трудился над ними с большим интересом. Существуют и «специалисты» по обучению симуляции.

В одном из мест заключения, как нам стало известно, этим занимался бывший врач-психиатр. Курсы такого «усовершенствования» бывают тщательно отработанными, «студенты» наизусть заучивают сфабрикованные анамнезы болезни, список жалоб, отрабатывают технику поведения и бесед с психиатром с тем, чтобы все выглядело по возможности более естественно. Иногда на помощь симулянтам приходят их родственники, последние стараются преподнести соответствующий «объективный анамнез». Будущие симулянты иногда знают, как «правильно» надо толковать пословицы, поговорки, сравнивать понятия и т. п. Некоторые симулянты расспрашивают знакомых душевнобольных об их самочувствии, болезненных переживаниях; случается, что будущие симулянты заблаговременно поступают  в психиатрические стационары с целью понаблюдать за больными. Один из симулянтов признался, что он госпитализировался три раза и что «репетиция» прошла удачно: все три раза он получал диагноз шизофрении. Лишь после этого он решился на преступление.

Психиатрическая симптоматика чрезвычайно многообразна. Перед потенциальным симулянтом стоит непростая задача: выбрать такие симптомы, которые производят наибольшее впечатление и путем предъявления или изображения которых симуляция будет выглядеть по возможности убедительнее. Выбор симптомов в значительной степени зависит от того, в каком состоянии находится сама клиническая психиатрия и каким нарушениям придается наибольшее диагностическое значение. Знаменитый революционер Камо симулировал, например, кататонию — в начале ХХ столетия на первый план по важности выдвигалась грубая, тяжелая симптоматика, так что кататония являлась безоговорочным признаком шизофрении.

Симулянты в СССР еще в конце 1960-х гг. предпочитали изображать кататонический мутизм. Но это было как бы последним эхом старой психиатрии, так как кататоническая шизофрения практически исчезла. После этого на видное место выдвинулись симптомы шизофрении первого ранга К.Шнейдера (на самом деле это вовсе не симптомы первого ранга, а всего лишь симптомы одной из стадий развития галлюцинаторно-параноидной шизофрении; к тому же они еще в 1890 г. были описаны В.X.Кандинским, и «болезнь Блейлера» должна бы по праву иметь название «болезнь Кандинского»).

В «моду» у симулянтов вошли вербальные галлюцинации, в первую очередь комментирующие, императивные, бред преследования, бред воздействия, обрывы мысли и т. п. Ныне наиболее часто симулируется апатическая депрессия с «видениями», «голосами», бредовыми идеями отношения и преследования — проблема депрессии в психиатрии стала одной из самых актуальных. Надо заметить, что у симулянтов есть и козыри на руках. Это прежде всего путаница во взглядах на эндогенные психозы. Уже нет официально той стройной концепции шизофрении, которая была создана школой А.В.Снежанского. Нет и порядка в голове психиатров, профессионализм клиницистов уступает место дилетантизму.

Второй козырь — это МКБ-10. Симулянтам незачем теперь ломать головы над тем, чтобы симулировать целостные, логичные и завершенные клинические структуры. Достаточно предъявить несколько симптомов из джентльменского диагностического набора, чтобы ожидать благоприятного исхода экспертизы. Наконец, появился и третий козырь, но он для избранных, о нем легче не говорить, но лучше его не было бы вовсе. Имеются в виду коррупционные процессы, которые протекают всюду. Наивно было бы думать, что их нет только в психиатрии. Большие деньги способны заменить и симуляцию.

Вторая задача симулянта состоит в том, чтобы выбрать нужные симптомы в зависимости от того, чего он добивается: невменяемости, недееспособности, освобождения от службы в армии, инвалидности, наркотиков, госпитализации в пенитенциарное психиатрическое учреждение и т. п. Совершенно ясно, что установка на невменяемость требует симуляции психотических симптомов. Чтобы получить инвалидность, достаточно имитации апатии, анергии, апатической депрессии с психотическими вкраплениями, а также серии госпитализаций. Освободиться от службы в армии также относительно легко — вполне достаточно симуляции расстройства личности, наркомании, умственной отсталости и т. п.

И, наконец, третья задача — это выбор психического расстройства, симуляция которого была бы по силам симулянту. Вряд ли кому из них доступна симуляция нарушений самовосприятия, сенестопатий, аутизма, шизофренических расстройств мышления, паратимии, амбивалентности, убедительных экспрессивных проявлений болезни, так как сфера экспрессии неподвластна постоянному контролю, вегетативных нарушений, аномальных сновидений, качественных нарушений памяти, навязчивостей, мании, тревоги, да и многих других симптомов.

Меню симулянтов весьма скудно, уже одно это может насторожить опытного клинициста, привыкшего к тому, что настоящие пациенты при умелом расспросе очень часто обнаруживают множество нарушений, в том числе таких, о которых даже и прочесть где-нибудь невозможно. Чаще всего симулянты выбирают что-нибудь попроще, чему можно научиться. Но, повторяем, существует множество нарушений, не пережив которые, убедительно симулировать никому не по силам.

В этом отношении в более выгодном положении находятся симулянты, которые испытали на себе, каковы на самом деле болезненные переживания. В несколько лучшем положении также находятся токсикоманы, наркоманы, перенесшие психотические эпизоды, а также симулянты, которые долгое время были в контакте с больными людьми. В общей массе такие симулянты составляют явное меньшинство.

Различают несколько видов симуляции:

  • имитационная симуляция — проявляется попытками изображать внешние проявления психических нарушений;
  • вербальная симуляция — характеризуется стремлением изображать симптомы психического расстройства путем словесных сообщений;
  • превентивная симуляция — проявляется симуляцией психического расстройства до запланированного правонарушения; симулянты данного типа более тщательно готовятся к судебно-психиатрической экспертизе;
  • симуляция анамнеза психического заболевания характеризуется попытками представить мнимый анамнез болезни, часто сообщая такие сведения о себе, которые трудно или невозможно проверить;
  • аггравация — использование в целях симуляции симптомов имеющегося или текущего психического расстройства посредством их гиперболизации, например «косить под дурака», т. е. преувеличивать симптомы недостаточного умственного развития. Едва ли это делают настоящие олигофрены, но пациенты с пограничной умственной отсталостью вполне на это способны;
  • метасимуляция проявляется использованием в процессе симуляции опыта перенесенного в прошлом психического расстройства;
  • интрасимуляция осуществляется в момент совершения правонарушения с целью замаскировать истинные мотивы последнего, т. е. оставить после себя следы «сумасшествия»;
  • постсимуляция, или симуляция после совершения правонарушения. Например, симулянт тотчас после этого поступает в психиатрическое учреждение, изображает там пациента, ни словом не упоминая о том, что он преступил границы закона. Более того, он попытается представить дело так, что именно в то время, когда он готовил преступление и осуществлял его, у него были наиболее серьезные психические нарушения. Или симуляция начинается в период следственных действий, перед судебным разбирательством, в КПЗ и т. д.;
  • сюрсимуляция проявляется тем, что пациент, страдающий одним заболеванием, обычно не осознавая того, симулирует какое-то другое. Так, больной шизофренией пытается изображать эпилепсию, патологическое опьянение или что-нибудь еще.

Так представляется симуляция судебными психиатрами. В других ситуациях (притязания на инвалидность и др.) симуляция имеет менее дифференцированный характер и, по-видимому, чаще проявляется попытками аггравации психического расстройства.

Выявлению симуляции могут помочь следующие наблюдения специалистов.

1. Симулируется обычно не симптомокомплекс болезни, а лишь отдельные ее симптомы. Например, сообщается о галлюцинациях, бреде, но при этом не бывают представлены диагностически более значимые дефицитарные проявления болезни.

2. Симулируется большей частью статичная картина психического расстройства. В то же время динамика болезни — патокинез, нарастающие изменения личности, характера, мышления, памяти и др. — упускается из виду; если же симулянт пробует изобразить и это, то едва ли сможет справиться с такой сложной задачей.

3. Изображаемые симулянтом симптомы большей частью неполны, в них всегда отсутствуют «мелкие», но тем не менее очень важные детали. Если, к примеру, это «голоса», то такие вопросы, как «откуда они доносятся, кому они принадлежат, к кому они обращены, как вы их слышите, почему вы так уверены, что они вам казались; как вы общались с ними, что делали, чтобы их не слышать; что голоса знали о вас, в какое время суток они бывают более выражены, какой была ваша первая реакция на их появление, как голоса обращались к вам, скажите дословно, что они сказали вам в последний раз» и др., особенно если их задавать в быстром темпе, могут поставить симулянта в тупик, вызвать у него волнение, растерянность, напряженность, озлобленность, соответствующие выразительные акты, вегетативные реакции. Если в первый раз он как-то ответит на такие и подобные вопросы, то спустя некоторое время он, скорее всего, будет отвечать иначе, забыв, что он говорил, или попытается ответить более «правильно», обдумав ситуацию или с кем-то посоветовавшись. Кроме того, в галлюцинациях, особенно вербальных, часто звучат симптомы других психических нарушений; имитировать еще и это крайне сложно.

4. Жалобы симулянтами чаще преподносятся в стереотипной форме, в одних и тех же выражениях, без обдумывания. Это производит впечатление заученности процедуры предъявления жалоб. Настоящие пациенты обычно испытывают немалые сложности при описании имеющихся расстройств, берут паузы для того, чтобы точнее ответить на вопросы, поправляются, дополняют уже сказанное разными тонкими и мало кому из здоровых людей известными подробностями.

5. Симулянты, как правило, прилагают немало усилий к тому, чтобы убедить врача, что они больны. Настоящие пациенты этого никогда не делают. Если симулянты чувствуют, что врач не склонен им верить, они вновь и вновь сами возвращаются к теме болезни, настойчиво демонстрируют ее, ведут себя нарочито и неестественно для истинно больного человека. При этом они внимательно изучают реакции врача, бросая пристальные взгляды, пытаясь определить, верит им врач или все еще нет. Врачу при этом важно не обнаруживать своего отношения к сообщениям симулянтов, оставаться невозмутимым и бесстрастным.

6. Иногда врачу помогают распознать симуляцию вопросы «с подсказками». Например: «Бывает ли так, что голос многократно повторяет уже сказанное им; или бывает ли, что голос повторяет ваши слова» (слова окружающих)? Итеративные и эхолалические обманы слуха встречаются сравнительно редко. Большинство галлюцинирующих пациентов на такие и подобные вопросы чаще всего отвечают отрицательно. Симулянт скорее подтвердит это, чем станет отрицать. Полезно задавать и такие вопросы, которые отражают связь одних симптомов с другими.

Например: «Бывают ли у вас голоса, которые как бы сделаны кем-то»? Если пациент отвечает утвердительно, следует осторожно расспросить его о симптомах нарушений самовосприятия. Например: «Какие еще переживания возникают с таким же ощущением»? Или: «Изменилось ли что-нибудь в том, как воспринимаете вы свое Я»? У настоящих пациентов почти всегда удается выявить какие-то другие проявления расстройства самовосприятия. Симулянт, скорее всего, такие вопросы просто не поймет.

7. Диссонанс поведения пациентов в присутствии медперсонала и в его отсутствие.

«Пациент» с апатией, например, убедившись, что он свободен от наблюдения, может оживленно разговаривать с больными, злиться, ругаться и вообще проявлять живые эмоции. Кроме того, он наверняка попытается извлечь для себя какие-то выгоды за счет других, показать свою власть, обнаружить претензии на особое к себе отношение.

8. Несоответствие содержания высказываний симулянта тому, как они преподносятся. Симулянт с «депрессией» в беседе проявляет живость, блеск глаз, быстроту реакции, изворотливость, лживость, обнаруживает завышенную самооценку, что совершенно несвойственно депрессивным пациентам. Кроме того, «депрессивные» проявления в экспрессивной сфере легко стираются, если симулянты забываются, поставленные в тупик каким-то неожиданным вопросом врача.

9. Встречаются симулянты, которые вынуждены менять изображаемые симптомы, если последние не производят на врача должного впечатления. Смена таких «симптомов» обычно лишена логики болезни (как, впрочем, и другие измышления симулянтов), а представляет собой бессмысленное нагромождение одних «симптомов» на другие.

Симуляцию следует различать с искусственным расстройством с психическими и физическими симптомами (синдромом Мюнхгаузена), синдромом Агасфера наркоманов и алкоголиков, а также с истерическими нарушениями (конверсионной и диссоциативной симптоматикой). Наибольшие сложности в плане распознавания симуляции представляют метасимуляция и аггравация.

Существует еще одна весьма распространенная разновидность симуляции — это симуляция не болезни, а здоровья, т. е. диссимуляция. Например, пациенты пытаются скрыть от врача наличие бреда, галлюцинаций, депрессий, суицидных тенденций, агрессивности. Это бывает при насильственной госпитализации, в период активного лечения и затягивания (с точки зрения пациента) сроков выписки, при отсутствии инсайта, т. е. осознания факта болезни, при вплетении врача в бред персекуторного содержания, а также в тех случаях, когда пациент понимает, что лечение у психиатра сильно помешает ему сохранить место работы, семейные или интимные отношения, повредит его репутации и вообще может стать причиной появления других серьезных проблем. Иногда симуляция бывает связана с тяжелыми условиями пребывания в отделении.

Первый и достаточно надежный признак возможной диссимуляции состоит в том, что пациенты буквально преследуют врача просьбами о выписке. Такие просьбы подкрепляются обычно заверениями в том, что в данное время пациенты чувствуют себя очень хорошо, что «у них все прошло» и, разумеется, дома их ждут неотложные и важные дела. На все вопросы относительно своего самочувствия пациенты отвечают или отрицанием признаков болезни, или для большей убедительности говорят, что им помогло лечение, что теперь они поняли, что были больны, неправы, заблуждались, сделали переоценку своих убеждений. Важно выяснить у пациента, в чем, собственно, проявлялась его болезнь, какие конкретно нарушения у него были, почему он решил, что заблуждался в своих убеждениях, отчего он передумал покончить с собой, какие у него планы на период после выписки, какими делами займется в первую очередь, как узнает, что вновь заболел. Обычно на такие вопросы пациентам трудно отвечать, они о них и не думали.

Ответы, как правило, бывают сбивчивыми, противоречивыми, слишком общими, лишенными конкретики. Редко пациенты могут скрыть и внешние проявления болезни, а в их поведении сохраняются признаки неадекватности. Тем не менее распознать диссимуляцию бывает нелегко даже опытным клиницистам, и пусть редко, но время от времени преждевременная выписка или отпуск домой, к большому несчастью, все же случаются.