Шизофрения в детском и подростковом возрасте. Поздняя шизофрения

Шизофрения в детском и подростковом возрасте

Разграничение детской (с началом в возрасте до 9–10 лет) и подростковой (с началом в возрастном интервале 10–14 лет) носит несколько условный характер. Сведения о распространенности ранней шизофрении разноречивы — от 1,5–1,66% до 0,17–0,4%. У детей преобладает непрерывная, главным образом вялотекущая шизофрения; рекуррентная шизофрения встречается крайне редко, у подростков чаще выявляется шубообразная, нежели непрерывная шизофрения. У детей, в меньшей степени — у подростков в большом числе наблюдаются варианты течения болезни, переходные между основными ее формами. Вообще говоря, возрастные особенности психопатологии и течения болезни тем атипичнее, чем моложе ребенок. Тем не менее клинические формы ранней шизофрении имеют общие черты с шизофренией у взрослых.

Где и как лечить шизофрению?

1. Непрерывно текущая шизофрения. Различают злокачественный, параноидный и вялотекущий ее варианты.

Злокачественная ранняя шизофрения встречается у 8–12% детей, больных шизофренией. Начальные проявления болезни становятся отчетливыми у детей 2–4 лет. Это отчуждение от близких, снижение любознательности, вялость, а также раздражительность и упрямство. Появляются разнообразные страхи и стертые аффективные сдвиги с подавленностью, возбужденностью, тревогой, кататоническими симптомами. Манифест болезни приходится на возраст после пяти лет. При этом усиливаются аффективные нарушения, появляются рудиментарные обманы зрения и обоняния, нарастает тяжесть негативной симптоматики. Спустя 2–8 лет наступает стабилизация симптоматики. На этом этапе доминирует дефицитарная симптоматика, такая как регрессивные синдромы, задержка умственного развития, аутизм, снижение активности и эмоциональное оскудение. Этим болезнь, однако, не заканчивается, в дальнейшем, особенно в периоды возрастных кризов, могут быть ее обострения с выраженными аффективными, тревожными нарушениями, а также с кататоническими, галлюцинаторными и бредовыми (в виде бредового настроения) включениями. У подростков упомянутая симптоматика представлена в несколько более дифференцированном виде, кроме того, отсутствует олигофреноподобный дефект.

Параноидная шизофрения отличается у детей и подростков полиморфизмом и рудиментарностью психопатологии, бедностью и однообразием аффективных проявлений, быстрой текучестью симптоматики, а также отсутствием спонтанных ремиссий. В начальном периоде болезни отмечают усиление и некоторое утрирование характерологических черт, появление неотчетливой психопатологии. В активном периоде болезни возникают бредовые нарушения в виде бредоподобного фантазирования с последующим переходом в бред воображения; последний может носить ретроспективный характер. По мере взросления бредовые нарушения структурируются, становятся более разнообразными по содержанию; у старших подростков появляется бред толкования с тенденцией к его систематизации. Все более разнообразными становятся обманы восприятия. Особенно типичны фрагментарные зрительные галлюцинации. После 7–9 лет появляются зрительные псевдогаллюцинации и рудиментарные бредовые идеи воздействия. Нарастает негативная симптоматика: снижение уровня личности, шизоидизация, интеллектуальная дефицитарность. Психический дефект выражен значительно меньше, чем при злокачественной шизофрении.

Вялотекущая шизофрения. Определить возраст начала болезни и идентифицировать инициальный период болезни очень сложно. Начальная симптоматика сводится, как полагают, к дефициту психической активности, аутизации и появлению признаков психической диссоциации (Сухарева, 1937; Вронс, 1971; Мамцева, 1979). В манифестном периоде наблюдаются страхи, навязчивости, аффективные сдвиги, патологическое фантазирование, нарушения самовосприятия. Встречаются варианты и с большей прогредиентностью: с психопатизацией личности, обеднением эмоций, появлением истероидных черт и аутистического фантазирования, на этом фоне у одних пациентов развиваются страхи, тревожная депрессия (иногда с ажитацией), у других — навязчивости, деперсонализация, дереализация, расстройства сенсорного синтеза и явления дисморфофобии. Одновременно выявляются признаки искаженного (неравномерного) развития и нарушения мышления. Спустя несколько месяцев наступает период редукции симптоматики. Продуктивные нарушения постепенно сходят на нет, но наряду с этим усиливаются проявления психопатизации личности, включающей и патологию влечений (уходы, бродяжничество, пиромания и др.).

2. Шубообразная шизофрения может быть близкой к злокачественной, параноидной и вялотекущей формам. 

Шубообразная шизофрения, близкая к злокачественной, является преобладающей для данного типа течения болезни. Ее психопатология зависит от возраста манифеста приступов. Инициальный период непродолжителен (1–1,5 года) и представлен неврозоподобными расстройствами, возникающими на фоне изменения личности, такими как преувеличенный педантизм, ранимость, сенситивность. При манифестации приступов в возрасте до 1–3 лет приступы длятся до одного года. Начинаются они необычным криком, громким и пронзительным, характерны элементарные страхи (чужих людей, горшка и т. п.), смена периодов адинамии периодами повышенной активности, нарушения сна (сон поверхностный, укороченный, с инверсией его ритма) и аппетита (снижение, реже — усиление). Выявляется задержка развития речи, моторики, навыков опрятности и самообслуживания. В приступах с их манифестом до пяти лет преобладают явления кататонии, страхи и подавленность. Таких приступов может быть несколько. Последующие приступы характеризуются вялой депрессией, на фоне которой возникают страхи с тревогой, усиливающиеся к ночи; их расценивают как рудимент острого образного бреда. Собственно депрессивнобредовые приступы с иллюзиями и галлюцинациями, а также явлениями психического автоматизма и кататонии обычно возникают у детей 8–12 лет. В межприступных интервалах отчетливо представлены изменения личности и задержка психического развития.

Далее может последовать серия шубов с неглубокими ремиссиями и течение болезни приближается к непрерывному. Спустя приблизительно пять лет после манифеста приступов выявляется грубый дефект с изменениями личности, задержкой развития и признаками психической диссоциации; продуктивные симптомы носят при этом рудиментарный характер.

Шубообразная шизофрения, близкая к параноидной, в своих проявлениях также зависит от возраста манифеста активного периода болезни. Если это возраст от 3 до 9 лет, то в приступах преобладают психопатоподобные и атипичные аффективные нарушения с навязчивыми страхами, а в ремиссиях — умеренные проявления физического и психического инфантилизма, а также эмоционального снижения. В приступах с манифестом в возрасте 10–15 лет особенно выделяются смешанные аффективные нарушения, ипохондрия, нарушения самовосприятия, стертые бредовые и эпизодические галлюцинаторные явления. У подростков описаны, кроме того, кататоно-онейроидные и галлюцинаторно-бредовые приступы. Продолжительность и количество приступов с возрастом увеличиваются, межприступные интервалы с неполной ремиссией укорачиваются, так что течение болезни явно тяготеет к непрерывному, а в клинической картине на первый план выступают выраженные негативные нарушения.

Шубообразная шизофрения, близкая к вялотекущей, начинается у мальчиков 3–4 лет (во время первого возрастного криза), у девочек — во втором (7–8 лет) или препубертатном (10–11 лет) кризах. Начальный период болезни обнаруживается форпостсимптомами без какой-либо иной психопатологии. Активный период открывается первым приступом, в котором аффективные колебания сочетаются с расстройствами поведения, патологическим образным фантазированием и наплывами мыслей без ощущения их насильственности. Приступы следуют один за другим с короткими интервалами, после их серии наступает ремиссия с явлениями аутизма. В преи пубертатном возрасте достаточно характерны циклотимоподобные приступы с разного типа депрессиями (астеническими, «простыми», тревожными, дисфорическими, динамическими). По-видимому, реже наблюдаются гипомании, как правило, атипичные, когда на первый план выступают нарушения поведения.

3. Реккурентная шизофрения составляет 5% всех случаев детской и 15% — подростковой шизофрении, чаще бывает у девочек. Психопатология приступов болезни у детей отличается полиморфизмом, незавершенностью и текучестью симптоматики. Развитие приступов нередко провоцируется инфекциями, травмами, психогениями. Чаще всего в симптоматике приступов преобладают преходящие страхи, немотивированные и диффузные. Фактически такие страхи являются рудиментами галлюцинаторно-бредового расстройства. Бывают приступы с доминированием двигательного возбуждения, со временем приобретающего кататоно-гебефренную окраску. Как правило, во время приступов наблюдаются выраженные соматовегетативные нарушения; иногда последние занимают ведущее положение в проявлениях приступа. Повторные приступы характеризуются преобладанием очерченных депрессивно-параноидных нарушений. Постепенно становятся все более отчетливыми изменения личности. Приступов, протекающих по типу клише, у детей, по-видимому, не бывает.

В пубертатный период наблюдаются такие типы приступов, как аффективные бредово-кататонические, аффективно-онейроидные, фебрильные (иногда с гипертермией, аментивноподобной спутанностью сознания, соматическими нарушениями). Продолжительность первых приступов достигает двух месяцев. Иногда с самого начала приступы возникают один за другим, сериями. Это может служить указанием на то, что последующие приступы будут идти с усложнением их симптоматики, а течение болезни приближаться к шубообразному, когда качество ремиссий снижается от приступа к приступу. Более благоприятны случаи, когда болезнь проявляется отдельными и однотипными или единичными приступами, дефект при рекуррентной шизофрении проявляется снижением активности, эмоциональным обеднением, сужением круга интересов и привязанностей; степень его выраженности вариабельна.

При лечении детской и подростковой шизофрении показания к назначению психотропных препаратов совпадает с таковыми у взрослых пациентов. При острых психотических эпизодах с температурой, интоксикацией и соматическими нарушениями оно начинается с капельных инфузий изотонического раствора хлорида натрия, коллоидных растворов (полиглюкин, реополиглюкин), 5% раствора глюкозы с добавлением в любом случае ноотропов, кокарбоксилазы, инсулина (2–6 единиц), витаминов С и группы В, симптоматических препаратов. Показан и гемодез. Для купирования психотической симптоматики обычно применяют галоперидол, стелазин, азалептин, этаперазин, триседил, клопиксол, рисполепт, флуанксол с корректорами нейролепсии (циклодол, акинетон, паркопан).

Целесообразно и добавление транквилизаторов (седуксен, элениум, мерлит, донормил). Существенную роль играет назначение ноотропов, особенно там, где выявляются задержка психического развития и олигофреноподобный дефект (церебролизин, ноотропил, фезам). В случаях со значительной выраженностью или преобладанием депрессии применяют антидепрессанты (амитриптилин, анафранил, пиразидол, лудиомил, азафен, иксел, леривон, ремерон, винлафаксин, ципромил, золофт, паксил, феварин — по обстоятельствам), нередко в сочетании с мягкими нейролептиками (хлопротиксен, сонапакс, терален, эглонил). Мании с ажитацией купируются галоперидолом, рисполептом, клопиксолом. В качестве корректоров поведения используются неулептил, азалептин, рисполепт. В целях превентивной терапии предпочитают назначение карбамазепина. Необходимо по возможности продолжать обучение детей, а посредством психокоррекции и психотерапии повышать уровень их социализации.

Поздняя шизофрения

Включает случаи болезни с началом в возрасте после 40 лет. Установлено, что поздняя шизофрения существует в тех же формах, что и в более молодом возрасте. Ее отличительными особенностями являются:

а) размытость границ между основными формами;
б) сокращение числа вариантов той или иной формы болезни; в) медленное нарастание дефицитарной симптоматики;
г) специфические особенности психопатологии, связанные с влиянием возрастного фактора.

Размытость границ сказывается в том, что увеличивается частота переходных форм болезни, как бы промежуточных между непрерывной и шубообразной, а также между шубообразной и рекуррентной. Сокращение числа клинических вариантов той или иной формы болезни в случаях с непрерывным течением выражается в том, что преобладающей оказывается параноидная шизофрения; злокачественная и вялотекущая шизофрении встречаются редко или практически отсутствуют. При шубообразной шизофрении отдельные ее варианты почти не различаются, поэтому предпочитают пользоваться общим термином «поздняя шубообразная шизофрения».

Среди приступов, близких к проявлениям рекуррентной шизофрении, встречаются в основном атипичные аффективные, аффективно-бредовые и аффективно-галлюцинаторные. Медленное нарастание негативной симптоматики является причиной того, что при поздней шизофрении редко наблюдаются состояния с грубым психическим дефектом. Возрастные особенности психопатологии касаются целого ряда нарушений. При непрерывной шизофрении паранойяльный бред характеризуется маломасштабностью и конкретностью бредовой фабулы (больного «отравляют», например, его ближайшие соседи).

Вербальные галлюцинации дополняются обонятельными и тактильными. Бред воздействия носит отрывочный характер, а из проявлений психического автоматизма наиболее выраженными и яркими становятся сенестопатические автоматизмы. При шубообразной и рекуррентной шизофрении видоизменяются, кроме того, аффективные нарушения. В депрессиях преобладают тревога и мрачный однообразный аффект, в мании — гневливо-раздражительный или благодушно-эйфорический аффект. В ремиссиях с большим постоянством представлены резидуальные бредовые и галлюцинаторные расстройства, субдепрессия или гипомания.

Лечение поздней шизофрении сводится исключительно к психофармакотерапии, биологические методы лечения не применяются, исключая ограниченное использование ЭСТ. Терапия нейролептиками чревата высокой вероятностью появления осложнений, таких как гиперседативный эффект, спутанность сознания, ортостатический коллапс, кардиотоксическое действие, появление экстрапирамидных симптомов, в частности поздней дискинезии.

Из нейролептиков обычно рекомендуют аминазин, этаперазин, меллерил, иногда — галоперидол и флуфеназин в небольших дозах и под прикрытием корректоров нейролепсии, а также ноотропов. Атипичные нейролептики (рисполепт, клопиксол и др.) применяют с большой осторожностью и в небольших дозах, так как не накоплено достаточного опыта такого лечения. Если появляется необходимость назначения нейролептиков пациентам старческого возраста, дозы препаратов не должны превышать 25–50% от средних терапевтических доз. Из антидепрессантов предпочтение отдается пиразидолу, азафену, лудиомилу. Специфическая терапия обычно проводится на фоне симптоматического лечения.

К содержанию