Шизофрения, ее формы и течение. Злокачественная юношеская шизофрения

В отечественной клинической психиатрии выделяется три типа течения шизофрении и соответствующие им формы болезни.

1. Нeпрерывно текущая шизофрения. Включает:

  • злокачественные ее варианты, такие как кататонический (люцидная кататония, гебефрения), галлюцинаторно-параноидный (юношеская параноидная шизофрения), простой и, наконец, конечное состояние;
  • параноидная или прогредиентная шизофрения с такими ее вариантами как паранойяльная (данный вариант может быть лишь этапом развития болезни), бредовая, галлюцинаторная и, наконец, неполная ремиссия (или этап резидуальных проявлений заболевания).

2. Приступообразно-прогредиентная или шубообразная шизофрения. Включает:

  • злокачественные ее варианты, такие как шизофрения с преобладанием кататонических расстройств (в том числе люцидная и гебефреническая формы), шизофрения с преобладанием параноидных расстройств и шизофрения с полиморфными проявлениями (аффективно-кататоно-галлюцинаторно-бредовыми нарушениями);
  • параноидная шизофрения с такими ее вариантами, как бредовый, галлюцинаторный, и, наконец, ремиссия:
  • шизоаффективная шизофрения с такими ее вариантами, как депрессивно-бредовый и депрессивно-кататонический (имеются в виду соответствующие типы болезненных приступов), маниакально-бредовый и маниакально-кататонический (речь также идет о соответствующих типах приступов болезни), и, наконец, тимопатическая ремиссия или «нажитая» циклотимия.

3. Рекуррентная шизофрения. Включает:

  • онейроидно-кататонический приступ;
  • приступ с острым чувственным бредом (бредом интерметаморфоза, т. е. постоянного видоизменения окружающего, особенно людей), а также с острым фантастическим бредом;
  • приступ с острым параноидом, острым галлюцинозом или остро возникший приступ с проявлениями синдрома Кандинского-Клерамбо;
  • циркулярная шизофрения;
  • ремиссия без продуктивных психопатологических расстройств.

В целом течение шизофрении протекает в несколько этапов или периодов:

  • продромальный период («продром» — «бегущий вперед») или период предвестников. Может длиться годами и десятилетиями. Проявляется часто уже с детства некоторыми особенностями характера и поведения, такими как замкнутость, пассивность, чрезмерная послушность и образцовость, серьезность не по годам, излишне сильная привязанность к кому-то из близких, склонность к болезненному фантазированию, а также связанным с этим страхам, необычные сны, интересы и увлечения, ускоренное умственное развитие (дети очень много читают, например, причем серьезную литературу), задержка умственного развития, моторная неловкость, боязливость и неспособность постоять за себя. На этом фоне время от времени возникают короткие болезненные эпизоды и периоды расторможенного поведения, которые часто остаются незамеченными или не получают должной оценки;

  • форпостсиндромы (Huber J., Jross J., 1959). Дальнейшего развития эти эпизоды не получают и в целом состояние остается стабильным. Так, пациент 45 лет с двумя приступами атипической депрессии (с преобладанием астеноадинамических нарушений, завершившихся вполне благополучно) сообщил, что в возрасте 5–6 лет у него в течение недели было ощущение, будто вокруг все «ненастоящее», «подстроенное»: «Люди ненастоящие, дома, деревья...» Чтобы узнать, как выглядит настоящий, реальный мир, иногда резко поворачивал голову вбок или оглядывался, надеясь хоть на миг узнать, что же происходит вокруг него на самом деле. Теперь он вспоминает это как «фантазии». Кроме того, на короткое время у него появлялось ощущение, будто за ним кто-то наблюдает, а однажды в узорах льда в окне явственно увидел «морду волка» и сильно испугался. Рос примерным, учился на одни «пятерки», был гордостью учителей и родителей;

  • инициальный период, или период начальных проявлений заболевания, может длиться до ряда месяцев, а то и лет — измерить его длительность с высокой точностью очень сложно, если возможно вообще. Иногда этот период столь короток, что создается впечатление о внезапном и бурном начале активного периода болезни. Проявляется различными и относительно легкими нарушениями, не складывающимися в определенный симптомокомплекс, такими как нарушения сна, аномальные сновидения, аффективные колебания, сенестопатии и другие нарушения элементарной чувствительности, снижение активности и продуктивности в работе и учебе, отрывочные обманы настроения, чаще зрения и слуха, обрывы мысли или вторжение посторонних мыслей, снижение концентрации внимания, неразвернутые нарушения самовосприятия, навязчивые явления, утомляемость, отрывочные идеи отношения, чувство постороннего присутствия, головные боли, проявления вегетативной дисфункции. Если пациенты обращаются к врачам, то обычно соматического профиля, чаще к неврологам и терапевтам. Как правило, при этом выставляются диагнозы типа «вегетодистония», «астеническое состояние», «остеохондроз», «неврастения», «невроз», «расстройство, связанное со стрессом (при наличии в анамнезе психотравмирующей ситуации)»;

  • активный период, или период с развернутой, манифестной симптоматикой с определенной синдромальной принадлежностью или последовательной сменой психопатологических синдромов. При непрерывном, безремиссионном течении болезни часто типична закономерная смена одних синдромов другими на протяжении длительного времени, иногда десятков лет. Термин «активный период» используется также для определения приступов шубообразной и рекуррентной шизофрении, а в более общем, ретроспективном смысле — для обозначения всего отрезка жизни, в течение которого наблюдались приступы болезни, до их прекращения;

  • резидуальный период, или период остаточных нарушений, характеризует негативные, а также сохраняющиеся продуктивные нарушения, наблюдающиеся после завершения активного периода заболевания. Данным термином иногда обозначают расстройства, оставшиеся после перенесенного приступа шубообразной шизофрении; это не очень точное употребление термина: так, в межприступных интервалах болезненный процесс не прерывается.

Указанная периодизация течения шизофрении разделяется не всеми исследователями. Так, Conrad (1958) различает четыре стадии «острой шизофрении», характеризующие скорее фазы бредообразования, нежели течение шизофрении в целом. Это трема или бредовое настроение, апофения, когда пациент чувствует себя в центре всего происходящего вокруг (бред отношения), анастрофия, проявляющаяся бредовыми идеями особого значения или переживанием апокалипсиса, а также консолидацией бреда, и резидуальный дефект. Г.И.Каплан и Б.Дж.Сэдок (1994) инициальную стадию называют продромальной фазой, а описывая ее проявления, отождествляют последние с резидуальными нарушениями (соответствующая рубрика гласит: «Продромальные или резидуальные явления»).

Переходим к описанию упомянутых форм шизофрении.

Злокачественная юношеская шизофрения

Общими ее признаками являются:

  • начало в подростковом или юношеском возрасте;
  • преобладание в начале болезни негативных расстройств;
  • резко выраженная прогредиентность («прогредиентный» — «идущий вперед») болезни, т. е. ее прогрессирование катастрофическими темпами;
  • крайне быстрое нарастание психического дефекта и инвалидизация в течение 1–3 лет;
  • резистентность к современным методам терапии. Возникает у подростков и юношей с признаками:
а) дизонтогонеза: задержка умственного развития, пассивность, страхи, периоды расторможенного поведения;
б) отклонений в характере: отсутствие живости, непосредственности, подросткового максимализма, серьезность, образцовость;
в) одаренности как общей, так и в каком-то отношении.

Различают простую, гебефреническую, кататоническую и параноидную формы злокачественной юношеской шизофрении.

Читайте подробнее о признаках шизофрении у подростков

1. Простая форма шизофрении. Ее характеризует следующий симптомокомплекс:

  • стремительно нарастающая вялость или инактивность (редукция энергетического потенциала);
  • падение буквально на глазах школьной успеваемости, способностей усваивать новые знания и навыки, по поводу чего учителя и родители строят разные психологические гипотезы и обычно в самую последнюю очередь начинают думать о заболевании;
  • быстрое прогрессирование эмоционального обеднения в виде утраты привязанностей к близким людям, прекращение дружеских контактов и отношений со знакомыми людьми, эмоционального безразличия, грубости, неопрятности, неряшливости, нежелания кому-то нравиться;
  • рудиментарные и эпизодические продуктивные расстройства, такие как интерес к глобальным проблемам («философическая интоксикация»), гипомания с сексуальной расторможенностью и злоупотреблением психоактивными веществами или субдепрессия, порой сочетающаяся со склонностью к бродяжничеству, отдельные обманы восприятия и нестойкие идеи отношения и преследования;
  • исходом заболевания становятся бездеятельность и бесцельное времяпрепровождение в сочетании с почти полным прекращением контактов с окружающими, т. е. апато-абулический синдром, считающийся некоторыми авторами первичным расстройством данного заболевания. В МКБ-10 кодируется шифром G20.60, а конечное состояние — G20.50.

2. Гебефреническая форма шизофрении характеризуется таким симптомокомплексом:

  • острое развитие на фоне нарастающих дефицитарных симптомов полиморфных и нестойких, все время меняющихся продуктивных расстройств в виде бреда, чаще бреда преследования; явлений психического автоматизма, обычно незавершенных, неполных; галлюцинаций, особенно вербальных; кататонических нарушений в виде возбуждения или субступорозных состояний;
  • дурашливое поведение как бы с нарочитой клоунадой, паясничанием, кривлянием, нелепыми выходками (с этим связано название болезни, так как предполагалось, что наблюдается болезненное усиление соответствующих возрастных особенностей поведения);
  • достаточно часто выявляются признаки соматического неблагополучия: подъем температуры, «лихорадочный блеск глаз», желтушность кожных покровов;
  • резидуальные нарушения носят характер апато-абулического дефекта с прекращением дальнейшего развития личности.

В МКБ-10 кодируется шифром G20.20, а в DSM-IV — как «дезорганизованная шизофрения».

3. Кататоническая форма шизофрении выделяется такими признаками:

  • острым появлением (на фоне быстро нарастающих негативных симптомов) кататонических явлений, таких как ступор разной степени выраженности (чаще это субступор), дурашливое или импульсивное возбуждение;
  • сменой или сочетанием симптомов кататонического ступора и кататонического возбуждения;
  • отсутствием признаков помрачения сознания («люцидная кататония»);
  • эпизодическими и фрагментарными обманами восприятия, бредом, явлениями психического автоматизма;
  • в резидуальной стадии болезни преобладают апатия и абулия, нередко с манерностью и дурашливостью, как и при гебефренической шизофрении.

4. Параноидная форма шизофрении. В самом начале активного периода часто возникают двигательные навязчивости (компульсии с быстрой их ритуализацией), дисморфомания, бред чужих родителей, ипохондрический бред, бред реформаторства (если настроение несколько приподнято), персекуторные бредовые идеи. Бред напоминает интерпретативный, но не обладает достаточной степенью стойкости и завершенности. Вскоре к нему присоединяются и выходят на первый план признаки синдрома Кандинского-Клерамбо, затем формируется парафренная структура, а далее появляется кататоническая симптоматика.

В резидуальной стадии болезни преобладают дефицитарные нарушения с разорванностью мышления и шизоафазией.

Злокачественная юношеская шизофрения составляет около 5–6% общей популяции больных шизофренией. Юноши заболевают в 4–5 раз чаще, нежели девушки. Данные многолетнего катамнеза в литературе отсутствуют.

При лечении злокачественной шизофрении используются в основном нейролептики с мощным антипсихотическим действием, а также нейролептики, способные купировать возбуждение: аминазин (до 800 мг), галоперидол (до 40 мг), мажептил (до 40 мг и более), стелазин (до 60–70 мг) в день. Несколько более эффективным оказался клозапин или азалептин (до 400 мг), особенно в сочетании со стелазином (до 30–40 мг) в сутки. Могут быть рекомендованы и такие препараты, как рисполепт, клопиксол-депо, зипрекс, флуанксолдепо. Обязательно назначение корректоров (циклодол, акинетон и др.), а также ноотропов и препаратов, обладающие их свойствами (ноотропил, луцетам, энцефабол, фезам, танакан, винпоцетин и др.).

К содержанию