Реактивные психозы

Определяются как острые психогенные заболевания с симптоматикой психотического уровня. Показатели заболеваемости в РФ достигают 10–11, болезненности — 35–37 на 100 тыс. населения. Различают аффективно-шоковые реакции, истерические психозы, психогенные депрессии, психогенные мании и психогенные параноиды.

1. Аффективно-шоковые реакции (острая реакция на стресс). Возникают в ситуациях сверхсильного стресса с угрозой жизни, здоровью и другим базисным ценностям индивида (стихийные бедствия, техногенные катастрофы, боевые события, насилие и т. д.). Такие ситуации нередко касаются многих людей одновременно, что может иметь значение для развития психоза. Чувствительность к стрессовым воздействиям может снижаться в связи с расстройствами личности, пожилым возрастом, соматическими заболеваниями, органической патологией ЦНС, нервно-психическим истощением. Острые реактивные психозы развиваются, например, у 10–25% населения, пострадавшего от землетрясения. Различают гипер-, гипокинетическую формы болезни, а также реакцию в виде эмоционального паралича. Гиперкинетическая реакция проявляется страхом, быстро достигающим степени ужаса, спутанностью сознания и паническим бегством либо беспорядочным двигательным возбуждением. Длится обычно в пределах получаса, позже выявляется конградная амнезия.

Читайте о лечении психозов

Гипокинетическая реакция также развивается в непосредственной связи с острым стрессом. В отличие от предыдущей реакции, здесь на высоте аффекта появляются двигательное торможение, оцепенение с резчайшим мышечным напряжением, а также аффектогенный мутизм. Пациенты могут с такой силой вцепиться во что-нибудь, что оторвать их с места очень трудно. Сознание спутано, так что пациенты не реагируют на происходящее, никого не узнают. Реакция длится от 2–3 часов до 1–3 суток, позже выявляется амнезия как на внешние, так и на внутренние впечатления. В последующие дни и недели в обоих случаях выявляются вегетативные нарушения, иногда развиваются серьезные соматические расстройства. Резко выражены явления астении, подавленность, нарушения сна, обнаруживаются также симптомы, типичные для постстрессового расстройства. Реже острое стрессовое расстройство проявляется картиной эмоционального паралича.

Такие пациенты внешне ведут себя более или менее спокойно и скорее адекватно, так как не могут принять происходящее в силу дереализации и деперсонализации: им кажется, что несчастье происходит не с ними или оно им как бы снится. Длительность расстройства также невелика. Эмоциональная реакция возникает после прекращения расстройства. Встречается редко, ныне почти не описывается в литературе.

2. Истерические психозы. Проявляются диссоциативными психозами, в которых психотравмирующая ситуация (арест, интернирование, фронтовая обстановка, утрата) как бы вытесняется, а возникающие расстройства напоминают демонстрацию тяжелого психического нарушения и беспомощности, с выражением мольбы об участии. Реактивные истерические психозы бывают разного типа.

Синдром Ганзера (1898). В начале психоза наблюдаются тревога, страх, затем — растерянность, иногда зрительные галлюцинации, тематически связанные с психотравмирующим событием. Затем развивается истерическое сумеречное помрачение сознания с театральным поведением, зрительными обманами восприятия, явлениями псевдодеменции, пуэрилизма и ступора, симптомами регрессии кратковременными и выразительными состояниями возбуждения, смехом, плачем, пением, танцами, рыданиями. Реакция на происходящее вокруг бывает отчасти сохранена. Иногда возникают судорожные припадки, напоминающие эпилептические, которые можно вызвать или прекратить внушением; обычно же припадки проявляются размашистыми и экспрессивными движениями, медленным падением, порой с истерической дугой. Длится до 1–2 недель, заканчивается постепенно. В боевых условиях расстройство проявляется «командной истерией», бредом пленения.

Псевдодеменция Вернике (1900). Проявляется симптомами мимо-речи, мимо-действия и демонстрацией слабоумия. Сознание нарушено в меньшей степени, нежели при синдроме Ганзера. Нарочито нелепые ответы на вопросы и действия по просьбе врача иногда прерываются верными ответами и правильными действиями. Бывают и ответы, связанные с психотравмирующей ситуацией. Могут возникать симптомы регрессии, пуэрилизма. Длится до нескольких недель, заканчивается постепенно. Как и при синдроме Ганзера, по выходе из психоза выявляется конградная амнезия, выраженная в разной степени и касающаяся как внутренних, так и внешних впечатлений.

Пуэрилизм (Дюпре, 1903). Истерическое сумеречное помрачение сознания с возвратом к детскому уровню психического функционирования и поведения, если пациент повторяет то же, что он делал в детстве. Более предпочтительным, полагают некоторые авторы, является термин «ретрогрессия». Убедиться в этом врачу сложно, чаще всего невозможно. Пациенты в состоянии пуэрилизма ведут себя, словно маленькие дети: к ним как бы возвращается детская, иногда лепетная речь, они демонстрируют наивные и простодушные эмоциональные реакции, с увлечением играют в детские игры, ползая при этом на четвереньках, высовывая язык, к врачу обращаются со словами «дяденька» или «тетенька», просятся «на ручки», закрывают от него лицо руками, прячутся, приглашают поиграть в «войнушку» и т. п., всем этим показывая, что они, как и дети, нуждаются в помощи, и что ничего, кроме детских невинных забав и шалостей, не знают. Временами, однако, в поведении пациентов появляются действия, высказывания, отражающие жизненный опыт взрослого человека. Симптомы ребячливости могут сочетаться с другими истерическими проявлениями. Состояние может длиться неделями, оставляя после себя пробелы памяти. По выходе из психоза пациенты расценивают его проявления как «глупость» и, по-видимому, искренне говорят о том, что с ними было что-то не совсем им понятное, похожее на сон.

Бредоподобные фантазии (Зиферт, 1907; Бирнбаум, 1908). На фоне истерического нарушения сознания и несколько приподнятого настроения пациенты высказывают нестойкие, меняющиеся и нелепо-неправдоподобные идеи своего богатства, могущества, элитарности, всеобщей известности, изобретательства, реформаторства. Содержание таких высказываний меняется в зависимости от текущей ситуации. У пациентов с «тюремными психозами» фантазирование касается темы невиновности, помилования (Дельбрюк, 1857).

Синдром регресса личности, или синдром одичания. В состоянии истерически измененного сознания пациенты как бы идентифицируют себя с животными, перевоплощаясь в них на некоторое время. Соответственно они и ведут себя: рычат, лают, лежат на полу у порога и др. Психоз начинается либо остро и сразу же после тяжелой, невыносимой для пациента психогении, либо постепенно, эпизодически или полностью сменяя другие проявления истерического психоза. Симптомы одичания, по-видимому, амнезируются.

Истерический ступор (Рик, 1901). На фоне истерического сужения сознания возникает весьма экспрессивный ступор (с выражением страдания, злобы и др.) с мутизмом, изменениями мышечного тонуса. В отличие от кататонии реакция зрачков на боль сохранена. Развитию ступора или его завершению сопутствуют другие симптомы истерического психоза.

3. Психогенные депрессии. Составляют около 40% общего числа реактивных психозов. Развитию болезни весьма способствует множество факторов (конституция, предшествующие психические травмы, резкая смена обстановки, соматическое неблагополучие и др.), так что последняя психическая травма нередко играет лишь разрешающую, преципитирующую роль, т. е. роль толчка. Различают острые и затяжные депрессивные реакции (Ганнушкин, 1933).

Острые депрессивные реакции развиваются в непосредственной связи с тяжелой для пациента психической травмой и продолжаются недолго, наблюдать их врачам воочию обычно не приходится. Это реакция невыносимого горя, когда продолжение жизни представляется пациенту невозможным и совершенно бессмысленным. Велик риск суицида. С жизнью пациенты расстаются без сожаления и страха, лишь иногда успевая оставить короткую прощальную записку близким людям.

Затяжные депрессивные реакции. Развиваются сразу же после несчастья или спустя какое-то время, достаточное для того, чтобы осмыслить происшедшее (на это уходят дни, недели, а иногда и месяцы). Депрессия может последовать за острой реакцией на стресс в любой ее форме. Заболевание может длиться до года, заканчивается постепенно, по мере адаптации к новым, сильно изменившимся условиям жизни. Встречаются пациенты, которые после роковых для них событий не могут вернуться к полноценной жизни. Заболевание проявляется подавленностью, сужением круга контактов и занятий, снижением активности.

Нарушаются сон, аппетит, общее самочувствие. Внимание, мысли пациентов, их действия, высказывания вращаются в основном вокруг случившейся беды, тяжесть которой представляется им безмерной, непоправимой. Нередко пациентам думается, что они могли бы предвидеть несчастье, избежать его без особого труда, ведь было столько возможностей. И они обвиняют себя в том, что не сделали этого, им кажется, что этому нет ни оправдания, ни прощения. Некоторые пациенты склонны обвинять в происшедшем и других людей или только их и даже бывают в горе поглощены жаждой мести. Жертвам несчастья все в жизни кажется вдруг сильно изменившимся, непрочным, ничтожным, бессмысленным, их терзают ощущения одиночества и потери опоры. Суицидальные тенденции пробуждаются почти всегда, мысли об этом уже не воспринимаются с отторжением или осуждением, как это бывало ранее. Случаи самоубийства у переживших период острого горя, по-видимому, единичны, так как скоро приходит сознание ответственности перед близкими людьми, семьей, детьми, восстанавливается привязанность к жизни. Существует, по-видимому, много разных вариантов психогенной депрессии, но различают пока всего четыре (не считая депрессивно-параноидных реактивных психозов, наблюдавшихся отечественными исследователями в период военных действий).

Меланхолический вариант проявляется преобладанием печали, тоски, идей самообвинения, а также большей готовностью к суициду. Тревожно-депрессивный вариант характеризуется выраженными тревогой, страхами, беспокойством, тревожными и тягостными предчувствиями. Истеродепрессивный вариант отмечен повышений экспрессивностью, слезливостью, поисками утешения и сострадания, нередко с элементами игры. Астенодепрессивный вариант переживается пациентами с чувством бессилия, вялости, неуверенности в себе, неспособности справиться с ситуацией без посторонней помощи.

4. Психогенные мании. Строго говоря, данным термином адекватно бы обозначать состояния болезненно приподнятого настроения, возникающие в ситуациях внезапно обрушившегося громадного счастья. Нечто подобное, вероятно, случается, если неожиданный жизненный успех является для пациента серьезным стрессом. Что же касается «мании печали», то признание ее факта означало бы признание существования целого класса паратимических реактивных психозов, в том числе психотических депрессий радости, возникающих в ответ на счастливые события. Твердых доказательств на этот счет нет. Случаи мании от страдания являются, скорее всего, результатом совпадения начала мании и несчастья, а также следствием влияния стресса на процессы заболевания и манифестации расстройства, являющегося все-таки эндогенным, а не реактивным.

5. Психогенные параноиды. Встречаются относительно редко. Составляют, по некоторым сведениям, не более 1% от госпитализированных в психиатрическую больницу. Развитию психоза весьма способствуют такие факторы, как личностные аномалии параноидного, шизоидного и других типов, вынужденная изоляция, арест, психологическое давление, истощение, нарушения сна, депривация сна и др. Заболевания развиваются в ситуациях, представляющих реальную угрозу жизни, здоровью, самооценке, благополучию как самих пациентов, так и близких им людей. Различают несколько вариантов заболеваний.

Острый психогенный параноид характеризуется быстро нарастающим страхом, растерянностью, бредом восприятия персекуторного содержания, а также бредовым поведением. Возможны иллюзии, обманы восприятия. Психоз длится 2–3 суток, заканчивается после смены обстановки и лечения критически. Иногда сохраняются остаточные бредовые идеи (дни, надели). С.Г.Жислин (1940) описал «параноиды внешней обстановки», в частности «железнодорожные параноиды», развивающиеся в непривычной и связанной с лишениями обстановке, длительного переезда. Психогенный параноид может развиваться во время пребывания индивида в чуждой и враждебной среде (например, у заложников, плененных, заброшенных в тыл противника), иноязычной обстановке, у тугоухих, иммигрантов, заключенных в тюрьму, преследуемых бизнесменов. Заболеванию присваивается при этом название, отражающее внешние условия его развития («тюремный параноид», «бред преследования в иноязычной обстановке», то же «у тугоухих» и др.). К скоротечно протекающим формам психогенного параноида относят также индуцированный бред, когда коделирантом является здоровый человек, а также такие виды бреда, когда коделирантами являются психиатрические пациенты, страдающие бредом, не обязательно персекуторным. Заболевание может длиться неделями, даже месяцами и тогда определяется как подострый психогенный параноид.

Затяжные психогенные параноиды («паранойяльное развитие»). Развиваются у пациентов, склонных к продуцированию сверхценных образований (психопатические личности разного типа с выраженным эгоцентризмом). Заболевание возникает при обстоятельствах, сильно задевающих личные интересы пациента и прежде всего его самомнение. В начале болезни формируются сверхценные идеи, со временем приобретающие все большее сходство с бредом, так как пациент теряет способность считаться с реальностью. Экономист, например, внедряющий рыночные отношения и считающий себя новатором, может рано или поздно прийти к тому, что эти отношения становятся в его глазах самодовлеющими; искренне, но при этом незаметно для себя начинает думать о рыночных отношениях как о главной цели, а не средстве достижения других, более важных целей.

В значительной степени такая переориентация связана с тем, что пациент не желает принять такое мнение о себе, которое ощутимо снижает его, не может согласиться с теми, кто как бы принижает его заслуги. Такая же судьба подстерегает другие сверхценные идеи, и чем выше и ригиднее самомнение пациента, тем сильнее он расходится с действительностью. Обычно развитию психогенной паранойи предшествуют паранойяльные реакции, длящиеся относительно короткое время. Содержание сверхценных идей и сверхценного бреда бывает различным. Выделяют, например, паранойю совести, сутяжную паранойю, паранойю реформаторов и т. д. Очень сложно разграничить паранойяльное развитие, наблюдающееся на протяжении ряда лет и даже десятилетий, от паранойяльного бреда при шизофрении. Паранойяльная шизофрения в современных зарубежных систематиках психических расстройств отсутствует вообще.

При лечении больных с реактивными психозами очень важно изолировать пациентов от тех условий, в которых возникло заболевание. Основное значение в таком лечении имеет психофармакотерапия: использование нейролептиков, антидепрессантов и транквилизаторов. По ликвидации психоза на первый план в терапии пациентов выдвигаются психотерапия и психологическая коррекция.