Расстройства связанные с приемом пищи

Булимия («воловий», «волчий» голод, ликорексия, полифагия, кинорексия) — чрезмерное и неутолимое чувство голода с употреблением очень большого количества пищи, часто на протяжении длительного времени. Прием чрезмерного количества пищи может быть связан с расторможенностью пищевой потребности — ситиомания.

1. Первичная булимия обусловлена эндокринными нарушениями, органическими поражениями межуточно-диэнцефальной области мозга различного генеза (травмы, кровоизлияния, синдром Клейне-Левина, синдром Клювера-Бьюси, опухоли и др.). Указанная патология может присоединяться и к психическому расстройству; булимия в таких случаях будет, очевидно, первичной.

2. Психическая булимия непосредственно связана с психическими расстройствами, является неоднородной.

При таких заболеваниях, как атрофические процессы, старческое слабоумие, прогрессивный паралич, кататоническая шизофрения, другие различные виды слабоумия и глубокая умственная отсталость, чрезмерное потребление пищи связано преимущественно с расторможенностью побуждения к пище. Типична при этом пантофагия или эврифагия — пациенты съедают все, что попадается им на глаза. Если они не различают съедобное с несъедобным, то пожирают бумагу, тряпки, песок, глину, цемент, яичную скорлупу и др.

Узнайте, как лечат булимию в нашей психиатрической клинике

Булимия нередко наблюдается в маниакальных состояниях, в которых интенсивность различных побуждений возрастает многократно, это касается и пищи. Пациенты едят часто, много, с удовольствием, но тем не менее не выходят за известные рамки. У них сохраняется и аппетит, т. е. предпочтение некоторых видов пищи. Они начинают есть также продукты, которые ранее вызывали отвращение. Пациенты с выраженной манией становятся весьма неразборчивыми в питании, они могут есть и подпорченные продукты, уверенные, что с ними не случится пищевого отравления или заражения инфекцией.

Депрессивная булимия наблюдается в состояниях неглубокой тревожной депрессии.  С углублением депрессии обычно развиваются анорексия и даже отвращение к пище. Иногда булимия может быть симптомом скрытой депрессии. Приступы голода возникают внезапно, чаще во второй половине дня. Чувство голода острое, оно носит компульсивный характер, пациенты вынуждены есть, понимая, что это симптом болезни. Едят они быстро, много, сами того как бы не замечая, предпочитая сладкую, высококалорийную и легкоперевариваемую пищу или употребляя мягкую пищу, только чтобы поскорее насытиться. Нередко съедается так много пищи, что появляются боли, дискомфорт в желудке, и некоторые пациенты даже искусственно вызывают рвоту.

Чувство насыщения не появляется после приема обычного количества пищи, необычная острота чувства голода и притупление чувства насыщения могут наводить на мысль о наличии нерезко выраженных нарушений самовосприятия. У некоторых пациентов отсутствие сознания чувства голода днем сопровождается приступами булимии в сновидениях.

Приступы булимии характерны для состоянии гашишного опьянения, а также абстиненции при амфетаминовой и эфедроновой наркомании. Приступы голода иногда возникают  у пациентов с шизофренией, возможно, это импульсивное побуждение является симптомом кататонии. При эпилепсии возникают припадки булимии. Приступы булимии наблюдаются и у некоторых пациентов с нервной анорексией. Приступы голода никогда не бывают связаны с приступами гиперсексуальности, жажды и иных физиологических влечений.

Описан синдром ночной еды (Stunkard и др., 1955). Это обильная еда поздним вечером, часто влекущая тучность. В это время у пациентов ухудшается настроение, нарастают беспокойство, раздражительность, усиливается чувство голода. Введение в организм углеводов приводит к улучшению настроения и самочувствия. Характерен плоский тип сахарной кривой. Расстройство может рассматриваться как проявление эмоциональной гипогликемии, т. е. как психосоматический синдром. Современными исследователями интерпретируется как «эквивалент депрессии» или сближается с психогипогликемическим синдромом в рамках неврозов. Связь расстройства с депрессией кажется более предпочтительной, так как большинство депрессивных пациентов утрами испытывает анорексию и с желанием, порой чрезмерным, наедаются вечером, когда несколько улучшается настроение, а иногда появляются и признаки гипомании.

Описанный Вольфом синдром цикличности влечений характеризуется периодами депрессии с ощущением своего физического уродства, перееданием или приемом непомерно большого количества жидкости; депрессии сменяются периодами нормального или приподнятого настроения, усиленного аппетита с ощущением собственной красоты и гармоничности поведения. Наблюдается преимущественно у женщин. Может рассматриваться как вариант циклотимии. Нервная или невротическая булимия — усиление чувства голода и переедание в связи с волнением, тягостными переживаниями, психогенной депрессией. Так, пациентка всякий раз после ссоры с мужем (муж часто и жестоко избивал ее) ела, чтобы «успокоиться». При этом не замечала, сколько и что она съедала. Если ела хлеб, то съедала до 1 кг хлеба. Ела и при этом плакала. Существует даже выражение: «заедать горе». Многие пациенты с тучностью «решают» свои психологические проблемы с помощью еды.

Анорексия — утрата чувства голода с полным прекращением или крайне ограниченным приемом пищи. В части случаев удается установить, что у пациентов теряется не чувство голода, а осознавание этого чувства, что напоминает психическую болезненную анестезию. Зато в сновидениях такие больные «едят» много и вкусно, при этом они говорят, что в таких снах все бывает «как по-настоящему».

Первичная анорексия наблюдается при эндокринной патологии (болезнь Шиена, болезнь Симмондса и др.), при опухолях, сосудистых и иных повреждениях межуточно-диэнцефальной области мозга.

Психическая анорексия — потеря аппетита, связанная с психическим расстройством (депрессия, шизофрения, острые психотические эпизоды, состояния ступора разного генеза, хронические интоксикации психоактивными веществами, опийно-морфинное опьянение). Анорексия при шизофрении может быть связана с расщеплением Я: «одно Я вечно голодное, все время хочет есть, а другому пища вообще не нужна, оно дает понять, что всегда сыто». Психическую анорексию не следует смешивать с отказом от еды в связи с негативизмом, под влиянием обманов слуха, бреда, в связи с реакциями протеста и др. Встречаются состояния амбивалентности, когда пациент одновременно хочет есть и в то же время испытывает к пище отвращение.

Как лечат анорексию?

Алкогольная анорексия — утрата чувства голода в состоянии алкогольного опьянения у пациентов с алкогольной зависимостью. Нередко аппетит исчезает в алкогольной абстиненции, в абстиненции, связанной с употреблением барбитуратов, гашиша, других наркотиков. Поздняя анорексия — снижение либо утрата аппетита у лиц пожилого возраста. Предполагают, что это связано с возрастными изменениями метаболизма, агнозией метаболической информации, сигнализирующей о пищевой ценности продуктов питания, психогенными факторами, психическими расстройствами, в первую очередь с поздней депрессией или поздним рецидивом депрессии.

Нервная анорексия — расстройство, развитию которого предшествует период сознательного и решительного самоограничения в питании, мотивированного, со слов пациентов, самыми разными причинами: чрезмерной и упорной фобией ожирения (хотя только у трети пациентов до болезни была слегка повышена масса тела); модной и эстетствующей потребностью в грацильности; сенситивными идеями отношения, возникающими в связи со склонностью к полноте и спровоцированными в общем-то безобидными замечаниями сверстников на этот счет (в нашей культуре такие насмешки связаны обычно не с отвращением к полным людям, а скорее с тем, что пациенты сами особенно уязвимы в этом плане; их называют «толстушками», «пампушками» потому, что такими они нравятся, и чтобы обратить на себя их внимание; подростки, которых обзывают «жирными», «толстяками», обычно обижаются на это, но мало кому из них приходит в голову ограничить и тем более прекратить прием пищи).

Высказывают предположения, что будущие аноректики когда-то бессознательно идентифицировали себя с каким-то очень уж костлявым индивидом или персонажем, которые, по народным поверьям, обычно очень злобны и всем добрым людям причиняют вред; иными словами, пациенты как бы идентифицировали себя с силами зла, что иногда действительно случается с насильниками, сексуальными маньяками. Случается, что пациенты идентифицируют себя со страдающими силами добра, поэтому подвергают себя лишениям и истязаниям.

Возможно, что некоторые аноректики еще до отказа от приема пищи стали авторами сверхценных или бредовых идей о вреде нормального здорового питания или оказались индуцированными такими идеями. Встречаются пациенты, которые прекращают есть потому, что научились поглощать «энергию космоса», или потому, что решили отдать предпочтение «духовной пище». Утрата чувства голода может быть проявлением нарушения самовосприятия: на это указывает быстрая потеря осознавания чувства голода, в то же время обостряется чувство насыщения после приема гомеопатических количеств пищи. Иногда пациенты прерывают прием пищи с целью «очистить организм от шлаков», как бы поддаваясь уверениям полунормальных, а то и вовсе нездоровых целителей. Длительный отказ от еды в некоторых случаях мотивируется идеями «греховности» и чуть ли не преступной преданности земным соблазнам.

Иногда наступлению анорексии предшествует период гиперсексуальности или сексуальной расторможенности с абсолютной неразборчивостью в сексуальных предпочтениях или даже со склонностью к промискуитету. Маловероятно, чтобы такие пациенты отказывались от еды с целью устранить чувство вины. Заслуживает внимания тот факт, что люди, вынужденные подолгу не есть, обычно не знают, что такое анорексия. О высокой частоте нервной анорексии среди блокадников Ленинграда нет никаких сведений. Не было такого    и у узников лагерей смерти. Вероятно, развитию нервной анорексии способствует наследственно обусловленная, конституциональная или какая-то иная нейроэндокринная патология. Одним из факторов, провоцирующих декомпенсацию такой недостаточности, и является, возможно, отказ от приема пищи. Полные до болезни аноректики иногда отличаются чрезмерным аппетитом. Избыточное поглощение пищи также, вероятно, способствует началу болезни.

Во всех упомянутых случаях совершенно очевидно, что манифесту нервной анорексии задолго предшествует какая-то патология, в особенности психиатрическая.

Кто-то из психоаналитиков предположил, что анорексия связана с потребностью индивида устранить сексуальное и социальное напряжение, возникающее в период пубертата. Недостаток питания приводит к редукции сексуального интереса, что, в свою очередь, будто бы влечет еще большее ограничение в питании. Другие психоаналитики предполагают, что, отказываясь от еды, женщины отвергают желание забеременеть или воображают, что могут забеременеть через рот. Анорексию пытаются объяснить потребностью устранить чувство вины за агрессию к амбивалентно рассматриваемой матери.

В личностном плане будущих пациентов характеризуют стремление к перфекционизму, гиперсоциальность и не имеющий оснований страх неудачи. Может быть, именно с этим связаны высокие школьные успехи пациентов, превышающие средние.

Заболевание начинается в возрасте от 10 до 30 лет, ранее или позже — много реже. После 13 лет частота болезни быстро нарастает до максимума в возрасте 17–18 лет. Частота появления выраженного расстройства — 0,37% на 100 тыс. в год. Среди больных мальчики составляют 4–6%. Часто отцы и матери пациентов, и это важно, имели признаки анорексии в юности, сохраняя и позже ограничения в еде. Развитие болезни до 10 и после 30 лет может потребовать пересмотра диагноза. В «голодных» странах расстройство малоизвестно.

Собственно анорексия развивается не сразу и разными темпами. На первых порах ограничения в еде пациентов терзают чувство голода и страх остаться без еды. Они носят с собой сладости, прячут еду по всему дому, кладут ее в карманы, постоянно думают и фантазируют о еде, видят сны, где они объедаются и не испытывают при этом чувства вины  и пресыщения. Пациенты любят готовить блюда, собирают рецепты приготовления пищи, как бы предвкушая наслаждение от еды. Любят кормить других, получая, видимо, викарное удовольствие.

Иногда за столом ведут себя так, будто намерены смаковать прием пищи, поедая ее в своем воображении. Наедаются они обычно тайком, ночью, когда их никто не видит, и словно приписывают самоосуждение за переедание окружающим, обнаруживая тем самым амбивалентные тенденции. Перенасытившись, чувствуют тяжесть и боль в области желудка и тут же вызывают у себя рвоту, принимают слабительные, диуретики. По-видимому, на первом этапе развития анорексии у пациентов наблюдается булимия. По мере ограничения приема пищи пациенты начинают терять вес. Факт анорексии можно констатировать, помимо прочего, при потере веса на 15% за относительно короткий промежуток времени.

С прогрессированием расстройства чувство голода притупляется, а чувство насыщения, напротив, обостряется. Спустя несколько недель или месяцев чувство голода практически исчезает или практически не осознается. Пациенты употребляют 10% пищи и менее от суточной нормы, едят один раз в день. Убеждения родителей, что они отказывают себе не только в калориях, но и в витаминах, микроэлементах, незаменимых аминокислотах и прочих необходимых веществах, пациенты оставляют без внимания, оспаривают, доказывают обратное, напоминая этим бредовых пациентов, параноиков. Более того, они проявляют явно нездоровый оптимизм, считая, что отказ от еды идет им только на пользу. Возможно, что на этом этапе появляются и аффективные нарушения в виде бредовой гипомании. Появляется негативистское отвращение к еде и виду пищи, невольно возникают соответствующие фантазии. Вермишель и макароны ассоциируются у пациентов с червями, глистами, молоко — с навозом в коровнике, мясо — с падалью, которую едят некоторые птицы и животные и др. Общая активность и работоспособность вопреки всем ожиданиям не только не снижаются, но, напротив, возрастают. Интерес к сексу обычно падает или исчезает, сохраняется он лишь в отдельных случаях. Сны, в которых они наедаются, пациенты называют «кошмарами».

Временами анорексия прерывается приступами неудержимого голода и обжорством — синдром Тантала-Полифема. После этого следуют «муки после обжорства». Пациенты испытывают чувство вины, самоуничижения, самообвинения, ненависть к себе. После эпизода булимии пациенты вызывают рвоту, принимают слабительные, промывают желудок, пьют диуретики, много курят, используют аноректики. Совершаются попытки самоубийства. В центре внимания пациентов и их деятельности неизменно остается только одно: проблема еды. Все прочее отстраняется на второй план.

С падением веса на 50% наступает период кахексии. Пациенты и на этой стадии болезни, как это ни противоестественно, продолжают сохранять достаточно высокую активность, не снижают показателей в учебе. Своим пугающим окружающих внешним видом они вполне довольны, с удовольствием воспринимают свою ранее воображаемую, а теперь фактически новую физическую идентичность. В сущности пациенты демонстрируют отчетливо выраженный аутизм, отрываясь от действительности, как бы гостя в ней, будучи погруженными в виртуальную «реальность».

Явных психотических нарушений большинство пациентов не обнаруживает. Нами наблюдался всего один пациент с анорексией, взрослый мужчина, врач, который спустя две недели от начала «голодовки» впал в выраженную манию, а через месяц — в галлюцинаторно-бредовый психоз. В период кахексии наблюдаются разнообразные соматические нарушения: гипотермия (до 35°С), брадикардия, отеки, низкое АД, аменорея, задержка психосексуального развития, пушковые волосы (как у младенцев). Выявляются гормональные нарушения: повышение экскреции лютеинизирующего гормона, дисфункция щитовидной железы, редуцированный клиренс кортизола, полное подавление выделения АКТГ и кортизола дексаметазоном и др. Нарушаются водный и солевой баланс, выявляются симптомы панавитаминоза. Появляются изменения на ЭКГ: уплощение или инверсия зубца Т, депрессия сегмента SТ, увеличение интервала QТ.

Это может отражать потерю натрия, что способно повлечь смерть. Редким осложнением анорексии является расширение желудочков сердца. Смертность при лечении варьирует от 5 до 18%, без лечения она достигает 50%.

Течение заболевания разное: спонтанное выздоровление (обычно это происходит в начале расстройства), выздоровление после своевременного лечения, флуктуирующее течение с падениями и повышениями массы тела. В терминальной стадии не наблюдается психотических явлений, депрессии, признаков психического маразма. Пациенты могут осознавать, что приближаются к краю жизни, но страха при этом не испытывают и помощи не просят. Это может, вероятно, указывать на существование у пациентов неосознаваемой суицидной установки. Агрессивными они обычно не бывают, во время болезни ведут себя  в социальном плане очень «правильно», как это и свойственно пациентам с ригоризмом. В ряде случаев, особенно тяжелых, подтверждается диагноз шизофрении.

Нервная анорексия может быть коморбидна с обсессивно-компульсивным расстройством, дисморфофобией, расстройством личности. Чрезмерная внушаемость обычно сочетается с невероятным упрямством. Иногда сочетается с депрессией. Из соматических причин потери веса особо выделяют встречающиеся иногда у аноретиков хронические истощающие заболевания, опухоли мозга, кишечные расстройства, такие как синдром Крона (нарушение кишечной всасываемости).

Лечение пациентов заключается в восстановлении состояния питания: искусственное кормление, небольшие дозы инсулина, кортикостероиды, жесткий контроль, исключающий прием пациентами аноректиков и других веществ, вызывание искусственной рвоты. Кормление дробное, небольшими порциями, шесть раз в день, пища должна быть сбалансированной и включать все необходимое. Сравнительно недавно при лечении стали применять аминазин, гетероциклические антидепрессанты, а также ципрогептадин. Применяется и ЭСТ, если наблюдается депрессия.

Психогенная или невротическая анорексия — утрата чувства голода в связи с волнением, тяжелыми переживаниями, межличностными конфликтами, тревогой в связи с предстоящими испытаниями, напряженной умственной деятельностью. У большинства невротиков чувство голода снижено в разной степени, хотя наблюдается и обратное.

Парорексия (ксенорексия, аллотриофагия, пика) — извращение аппетита в виде потребности употреблять в пищу несъедобные вещи. Чаще встречается у детей в возрасте от 1 до 6 лет. Наблюдается и у взрослых. Так, встречается геофагия, или синдром Хойзингера — поедание земли. Расстройство может проявляться неудержимыми приступами есть землю — геомания. Некоторые пациенты с навязчивостью могут вырывать у себя волосы и при этом их проглатывать. Встречаются случаи, когда это приводит к непроходимости кишечника — Рапунцель синдром (описан Vaughan и другими авторами в 1968 г.). В кишках больных образуются при этом волосяные конгломераты — трихобезоары. Расстройство встречается также при психопатии, шизофрении, эпилепсии, олигофрении, преимущественно в детском возрасте. Нередко требуется хирургическое вмешательство.

Рапунцель — девушка с длинными волосами, персонаж одной из сказок братьев Гримм. В состояниях психического маразма, при нарушении сознания, при кататонической шизофрении пациенты могут поедать собственный кал — копрофагия. Иногда из любопытства это делают и дети; свой кал они считают как бы своей собственностью, частью своего тела и поедают его, не желая с ним расставаться.

Парорексия встречается и у взрослых пациентов. Так, С. (39 лет, диагноз — шизофрения) в течение двух лет, по ее словам, совершенно не чувствовала голода до тех пор, пока не съедала чего-то несъедобного. Все эти два года она последовательно меняла пристрастие к несъедобным предметам. Вначале она ела «речной песок», затем — листки извести с побеленных деревянных конструкций. Потом «перешла» на мел. Поначалу ела мел белого цвета, а далее, когда не могла его приобрести, — мел разных цветов. Потом она стала есть глину, так как мел перестал стимулировать ее аппетит. После глины некоторое время ела печную золу, а позже почему-то ей стало нравиться есть кирпичи.

Она разрезала кирпич на кусочки наподобие сахара-рафинада. Примерно через месяц почувствовала боли в области желудка и обратилась к врачу. Тот будто бы сказал ей, что боли в желудке возникли из-за того, что кирпичи не стерилизованы и с ними в желудок попали какие-то микробы. Пациентка стала «обжигать» кирпичики на плите. Потребность есть кирпичи вскоре сменилась другой — она ела обожженный раствор, который находила между кирпичами в топке печи. В этот период у больной появились слуховые галлюцинации разного содержания, галлюцинаторный бред, нарушения поведения, с чем она и была госпитализирована в психиатрический стационар. После проведенного лечения психотические нарушения исчезли, появилось критическое отношение к ним, и больная в удовлетворительном состоянии была выписана. Потребность есть что-то несъедобное исчезла сразу же после начала лечения и более не возобновлялась.

Аппетит восстановился полностью, каких-либо нарушений питания не выявлялось в течение года после выписки. Затем связь с больной прервалась.

В некоторых культурах в период беременности у 55% женщин появляется потребность употреблять в пищу клей — геофазия, а также крахмал. Употребление в пищу цветной глины в ряде стран Африки является нормальным, такая глина рассматривается как деликатес. Дети нередко пробуют есть краски, штукатурку, веревки, грязь, фекалии животных, бумагу и др. Поедание ими необычных и небезопасных веществ (пищи животных, мыла, туалетной воды и пр.) является частой патологией поведения детей с недоразвитием какого-то органа — психосоциальный дварфизм.

Встречаются пациенты, которые едят что-то одно — монофагия. Некоторые пациенты, скорее всего, это больные шизофренией с ипохондрией, обнаруживают весьма странные пищевые предпочтения: «в солях калия», «в лейцине», «в микроэлементах», «в животных белках», «в углеводах» и др., выбирая пищу с содержанием соответствующих ингредиентов. Иногда они принимают антидоты, полагая, что отравлены.Извращения аппетита встречаются при различной патологии: аутизме, шизофрении,  у пациентов с психической анорексией, у больных с синдромом Кляйне-Левина.

Заглатывание острых предметов, мух, фекалий и других опасных вещей бывает связано с попытками пациентов замаскировать суицидальные попытки, как делал это японский писатель А.Рюноскэ. Употребление мочи с лечебной целью («уринотерапия») обычно является следствием слепой веры в исключительные возможности «народных целителей», некоторые из них «заряжают» мочу, воду, газеты и т. д. своим «биополем». Пациенты с синдромом Мюнхгаузена или синдромом Агасфера (синдромом альбатроса) иногда проглатывают режущие или колющие предметы: первые это делают с целью на самом деле стать больными, вторые — с целью облегчить доступ к наркотикам.

Срыгивание — нарушение заглатывания пищи. Чаще встречается в младенческом возрасте, у умственно отсталых детей и взрослых. От пола не зависит. Появление расстройства у детей связывают с невниманием к ним со стороны взрослых, поисками позитивной самостимуляции, стремлением устранить чрезмерное эмоциональное напряжение или нежеланием реагировать на избыточную стимуляцию, а кроме того, с вегетативной дисфункцией (гастроэзофагальный рефлюкс) и анатомическим дефектом (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).

Руминация — срыгивание пищи из желудка в рот с последующим ее пережевыванием и проглатыванием. Иногда это может быть связано с проявлениями синдрома одичания, когда дети отождествляют себя с каким-нибудь жвачным животным во время игровых перевоплощений.

Пищевые капризы — избирательное отношение к пище, возникшее у детей в силу протеста против тревожных родителей (очень пугающихся, когда ребенок чего-то не ест), а также в результате отвращения к некоторым или даже многим видам пищи, если сверхзаботливые мамы часто их чем-то перекармливали, полагая это полезным, либо из-за бедности или нехватки времени подолгу кормили чем-то одним, не имея возможности разнообразить диету. Возникшее отвращение к пище может сохраняться долго, даже если ребенок хотя бы раз чем-то «объелся». Некоторые пациенты, уже будучи взрослыми, совершенно не едят и не «переносят» каши, некоторые супы, сваренную на молоке лапшу, им «на дух не надо» какого-то варенья и др. Пищевые ограничения могут свидетельствовать о пребывании индивида в секте, где жестко регламентируется и ограничивается еда, запрещается есть многое, включая самое необходимое, так как это, по мнению главарей сект, препятствует «возвышению духа», на самом же деле нормальная еда может способствовать непокорности еще не сломленных окончательно людей.

К содержанию