ПТСР

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) включает нарушения непсихотического уровня, выявляющиеся после реактивного психоза или возникающие в непосредственной связи с тяжелыми и нередко длительными психотравмирующими ситуациями. Симптоматика ПТСР в большей мере зависит от характера стрессовой ситуации, нежели симптомы реактивного психоза (РП), поэтому различают несколько вариантов расстройства. Соотношение ПТСР и РП можно пояснить следующим образом. В динамике «синдрома катастрофы» различают такие стадии: 1) стадия шока с проявлениями острой реакции на стресс, 2) стадия суггестивная, т. е. выхода из психоза, когда жертва катастрофы может пассивно следовать указаниям спасателей и других оказывающих помощь лиц, и 3) стадия восстановления, когда и проявляются симптомы ПТСР.

В этом разделе термин «стресс» будем использовать в его исконном значении, т. е. для обозначения изменений в организме под влиянием разного рода травм психотравмирующей ситуации. Если эти изменения позитивны, то их определяют термином эустресс. Индивид при этом контролирует ситуацию, используя преодолевающие стратегии поведения, т. е. копинг-стратегии. Негативные изменения в организме, в том числе болезненные, определяются термином дисстресс, обычно пишется как дистресс. Психотравмирующий фактор обозначается термином стрессор.

Различают несколько категорий стрессоров:

  1. фрустрация — препятствия на пути к цели, отсутствие цели, а также несбывшиеся ожидания,
  2. конфликты (типа приближение — избегание, двойное приближение, двойное избегание; описаны К.Левиным; см. в разделе «Эмоции»),
  3. прессинг, т. е. принуждение как внешнее, так и внутреннее, слишком высокие требования,
  4. депривация, т. е. утрата, лишение объектов привязанности, здоровья, имущества и др.

Очень часто психотравмирующая ситуация предстает в виде сочетания разных стрессоров и потому переживается особенно болезненно. Важно отметить: на индивида часто действует не сам стрессор как таковой, а то, как он его себе представляет. Развод, например, одним человеком переживается как тяжелая травма, а другим — напротив, как освобождение от гнета. Не менее важно и другое: уязвимость к стрессорам весьма индивидуальна и зависит от многих факторов, в числе которых зрелость личности является едва ли не самым главным. Сказанное делает понятным бессмысленность составления так называемых шкал стрессоров. Сделаем еще одно существенное уточнение, касающееся копинг-стратегии. Различают два ее варианта. Это, во-первых, копинг, ориентированный на решение задач, как внешних, так и внутренних (например, личностный рост, тушение пожара). Во-вторых, копинг, ориентированный на защиту (например, плач, причитания, брань или что-то еще, снимающее эмоциональное напряжение, а также психологические защиты, используемые для защиты Я-концепции). В-третьих это избегающее поведение, например употребление психоактивных веществ.

Биологические последствия влияния стрессоров изучены Г.Селье (1956, 1976). На стадии тревоги мобилизуются защитные силы организма путем активации вегетативной нервной системы. Тогда и развиваются острые психогенные психозы. На стадии резистентности или сопротивления происходит мобилизация нервно-эндокринных защитных механизмов. Подострые и затяжные реактивные психозы приурочены, по-видимому, к этой стадии, как и патология в рамках ПТСР. На стадии истощения защитные ресурсы организма убывают, а когда они исчерпываются, организм погибает; что касается психических расстройств, то на этой стадии преобладают дефицитарные нарушения.

Синдром ПТСР представлен рядом признаков. Приведем описание последних в соответствии с DSM-IV. Это:

  • повторяющиеся и навязчивые неприятные воспоминания, а также сновидения о травмирующих событиях;
  • повторные «обратные кадры», т. е. возвращающиеся воспоминания, когда психотравмирующие события вновь переживаются так, будто происходят на самом деле. Этот признак сходен с экмнезией, называется также словом «флешбек»;
  • появление «повторных кадров» в просоночном состоянии, а также состоянии интоксикации;
  • психологический дистресс или дискомфорт, сопровождающий вольные или невольные воспоминания о психотравмирующих событиях;
  • физиологические сдвиги при воспоминаниях или напоминании о психотравмирующих событиях;
  • стремление избегать мыслей, чувств или бесед, связанных с травмой;
  • стремление избегать занятий, мест или людей, напоминающих о травме;
  • неспособность вспомнить важные аспекты травмы;
  • заметное снижение интереса к участию в важных мероприятиях;
  • чувство отстраненности или отчуждения от других людей;
  • сужение диапазона аффекта (неспособность, например, испытывать любовные чувства);
  • предощущение отсутствия перспектив в будущем (например, потеря надежды сделать карьеру, вступить в брак, иметь детей, вести нормальную жизнь);
  • нарушения засыпания, ночные пробуждения, вспыльчивость, ослабленная концентрация внимания, сверхбдительность или преувеличенная реакция испуга;
  • упомянутые нарушения длятся более одного месяца и ведут к нарушениям в социальной, профессиональной и других важных областях функционирования.

Острое ПТСР длится в пределах трех месяцев, хроническое — более трех месяцев. В случаях с отсроченным началом ПТСР симптомы заболевания появляются как минимум через шесть месяцев после воздействия стрессора. МКБ-10 дополняет описание симптомов ПТСР указанием на «обычное» сочетание их с тревогой и депрессией с нередкой суицидальной идеацией. Отмечается, кроме того, волнообразное течение ПТСР, большей частью заканчивающееся выздоровлением; лишь «изредка» обнаруживается хроническое, многолетнее течение с переходом в стойкое изменение личности. Фактором, осложняющим течение болезни, является «избыточное» употребление алкоголя или наркотика. Многолетний катамнез показывает: 30% пациентов выздоравливает, у 40% остаются легкие, у 20% — среднетяжелые и у 10% — тяжелые нарушения (Davidson, 1995 и др.).

Замечаете у себя или близкого признаки ПТСР? Обратитесь к специалисту!

Представленная общая картина ПТСР нередко дополняется особенностями, отражающими характер психической травмы. Покажем это далее.

Изнасилование. Это принудительное вступление в половую связь. Жертвами чаще бывают женщины, у них изнасилование является самой частой причиной ПТСР. Последнее утверждение является бесспорным, пожалуй, только в отношении статистики США. Факт изнасилования или попытки к изнасилованию является стрессором, который жертвами воспринимается очень по-разному. При изнасиловании незнакомцем женщина испытает, очевидно, сильный страх и тревогу за последствия как физического, так и психологического характера. При изнасиловании знакомым человеком она испытает не только страх и тревогу, но и почувствует себя преданной, а вдобавок к этому еще и виновной. В таких случаях жертва колеблется, обращаться ли ей с соответствующим заявлением в милицию из страха, что ее сочтут ответственной за случившееся.

Настоящий шок испытывает женщина при групповом изнасиловании, когда надругательство сопровождается значительными физическими повреждениями, а часто и угрозами после этого травмирующего события. Существуют, по-видимому, различия в переживаниях жертвы, когда сексуальное насилие было предпринято садистом или иным извращенцем и когда оно пережито от банального насильника. Жертвы изнасилования, состоящие в браке и имеющие детей, вынуждены, помимо прочего, столкнуться с такой проблемой: как обо всем рассказать мужу, детям, чтобы уменьшить их страдания и в то же время не навлечь на себя несправедливого обвинения. Молодые женщины, только что вышедшие замуж, сталкиваются с конфликтом между независимостью и разлукой, т. е. желанием жить отдельно от родителей, и таким симптомом регрессии, как стремление найти убежище в родительской семье. Очевидно, что разные чувства испытывают подвергшаяся изнасилованию девственница и давно утратившая невинность женщина.

Учащающиеся случаи мужского гомосексуального насилия могут и эту травму превратить в серьезную проблему. Но особенно тяжелыми являются последствия изнасилования подростков и тем более детей, с которыми необходимо подробно обсудить случившееся, чтобы они его не вытеснили и не стали жертвой несчастья на всю свою жизнь. Можно представить и другие конфигурации изнасилования, ведь оно затрагивает много разных отношений, в которые вовлечена жертва. В итоге данная кризисная реакция влечет нарушения функционирования в разных сферах жизнедеятельности: физическом здоровье, эмоциях, когнициях, межличностных отношениях, поведении, самооценке, внутрисемейных отношениях и др. Исследователи, изучавшие эти нарушения, сумели проследить их динамику. В фазе предвидения, когда преступник «подготавливает» жертву, она начинает понимать, что опасная ситуация действительно существует, но пытается сохранить иллюзию неприкосновенности.

Ее мысли таковы: «Со мной такого не может быть», «Ему нужно совсем не это» и т. п. В фазе столкновения наступает понимание намерений преступника и происходит изнасилование. Первой реакцией жертвы является интенсивный и парализующий способность к сопротивлению страх за свою жизнь, он сильнее страха перед самим половым актом. Жертва теряет контроль над своими эмоциями, образами, действиями, а позже обвиняет себя в том, что реагировала на происходящее недостаточно действенно. Ее нужно успокоить, убедив в том, что поступки были совершенно нормальными для кризисной ситуации. В фазе посттравматической отдачи жертвы бичуют себя за то, что не дали преступнику достойного отпора и чувствуют свою беззащитность, обнаруживают такие симптомы регрессии, как поиск поддержки, ободрения, утешения.

Внешне женщины плачут, рыдают либо подавлены и ведут себя спокойно, сдержанно. Фаза восстановления длится долго, зачастую много месяцев, пока не наступит ассимиляция стресса, восстановление Я-концепции и отношений со значимым окружением. В этой фазе характерны действия самозащиты (смена номера телефона, места жительства и т. п.), ночные кошмары с повторным переживанием изнасилования (к моменту ассимиляции жертва во сне побеждает агрессора), а также разнообразные страхи (оставаться одной, выходить в позднее время на улицу и др.). Долговременные последствия изнасилования в виде симптомов ПТСР значительно чаще встречаются у женщин с психологическими расстройствами. Такие жертвы фиксируются на мыслях о происшедшем и с тревогой смотрят в будущее.

Решающее значение при оказании помощи жертвам изнасилования имеет психотерапия в целях устранения чувства вины, неполноценности, неуверенности в себе, а также формирования преодолевающих стратегий поведения. Может быть полезной семейная психотерапия, а при появлении сексуальных нарушений — и помощь сексопатолога. Выраженные аффективные нарушения, упорные расстройства сна, страхи, агрессивность, снижение функционирования могут потребовать госпитализации и лечения в специализированных учреждениях, особенно если травма спровоцировала серьезное заболевание.

ПТСР у участников военных действий. Травматические реакции на боевые условия в годы Первой мировой войны описывались под названием «военный невроз» и рассматривались как связанные с мозговыми микрогеморрагиями. В годы Второй мировой войны аналогичные нарушения расценивались как «боевое истощение»; оно отмечено, например, у 10% участвовавших в боях американцев. Травматические реакции возникали и у участников боев в Афганистане и других регионах. Симптомы боевого стресса встречаются значительно чаще, чем утверждает статистика: многие пациенты не обращаются за помощью, считая, что в этом не нуждаются.

Боевая психотравмирующая ситуация включает разные стрессоры: угрозу гибели или калечащего ранения, физическую травму, включая ЧМТ; отсутствие сплоченности в боевой группе; жестокое насилие в бою со стороны других или участие в жестоком насилии по отношению к другим, сцены гибели товарищей, участие в их похоронах; эмоциональное напряжение, возрастающее в часы затишья; недосыпание, переутомление, физические нагрузки; сознание бессмысленности, несправедливости войны; большие потери из-за бездарности командиров, а то и предательства и др. Симптоматика ПТСР становится очевидной для пациентов нередко после того, как они покидают зону боев или возвращаются домой. Она выглядит следующим образом:

  • нарушен сон. Засыпание затруднено, сон чуткий, с ночными пробуждениями от незначительных звуков или без какой-либо внешней причины. Могут быть сумеречные нарушения сознания, возникающие при внезапном пробуждении. Пациенты часто кричат во сне, вскакивают, стонут, скрипят зубами, просыпаются в поту, не сразу понимая, где они находятся. Снятся кошмары с тяжелыми сценами боевой жизни, где кто-то гибнет, льется кровь, пациент оказывается в окружении или встречает засаду. Некоторые пациенты сообщают о снах, в которых они видели себя убитыми и брошенными в поле, нередко сны настолько яркие, что не отличаются от действительности. Типичны сны, когда вдруг отказывает автомат, кончаются патроны, пули не долетают до цели, а брошенные в сторону противника гранаты не взрываются, в руках вдруг оказывается не оружие, а что-то другое, или в пациента попадает пуля и он умирает. Утром пациенты чувствуют себя невыспавшимися, усталыми, разбитыми, а днем ощущаются сонливость, вялость, утомляемость;

  • подавленное настроение, где угнетенность сочетается с ощущением пустоты, скуки, неполноты существования, а также чувства суетности, мелочности происходящего вокруг. Некоторые пациенты испытывают чувство вины за то, что сами остались живы и не смогли уберечь от гибели своих боевых друзей;

  • - постоянное эмоциональное напряжение, внутреннее беспокойство и состояние сверхбдительности. При внезапном резком звуке пациент, например, плашмя падает на землю и ищет место, где можно спрятаться, на улице он прижимается к домам, оглядывает окна, как если бы там таился снайпер, весь собирается на перекрестках, в траве ищет что-то подозрительное, вроде растяжки, в помещении стоит лицом ко входу и прижимается к стене и т. д., и все это делается невольно, как бы автоматически. Некоторые пациенты боятся иметь при себе оружие или держать его поблизости, так как машинально могут применить его в ситуациях, напомнивших о боевых;

  • нежелание вспоминать о войне, стремление избегать всего, что о ней может напомнить; навязчивые воспоминания о ней иногда с ощущением того, что вновь там оказался;

  • реакции годовщины: снижение настроения в даты гибели товарищей. В такие дни пациенты собираются вместе и предаются воспоминаниям, часто при этом выпивая;

  • чувство оторванности от людей с ощущением того, что они не могут и не желают понимать пациента и что иные относятся к нему до обидного несправедливо; пациенты говорят, что у людей в мирной жизни слишком много фальши, неискренности, лжи, но что на фронте все иначе: там видно, кто есть кто;

  • появляется не свойственная ранее пациентам озлобленность, агрессивность с наклонностью решать проблемы в отношениях с людьми силовым путем. Пациенты раздражительны, вспыльчивы, сразу же повышают голос, если что не так. Многие из них отмечают, что уже не способны, как прежде, себя контролировать, легко поддаваясь сиюминутным порывам, — «тормоза отказывают». Отсюда частые конфликты и на работе, и еще больше в семье. Возникают враждебность, склонность взвинчивать себя, чувствовать в положении обманутого, обиженного, выведенного из равновесия. Наблюдаются сны со сценами агрессии, когда пациенты кого-то душат, режут, бьют и никак не могут остановиться или когда кто-то нападает на них и они вынуждены защищаться. Некоторые сообщают, что их тянет вернуться к боевым действиям, так как мирная жизнь тяготит, в ней нет опасности, риска, «адреналина»;

  • нередко отмечаются суицидальные тенденции, так как жизнь обесценивается, кажется потерявшей привлекательность, теряются перспективы будущего. Суицидальная готовность резко возрастает в опьянении, случаются и попытки, обычно завершенные;

  • появляется или усиливается склонность к злоупотреблению алкоголем, некоторые пациенты спиваются удивительно быстро, это отмечают и их товарищи.

При своевременной реабилитации пациентов, включающей в первую очередь психотерапию, психологическую коррекцию, внимательное, понимающее и доброжелательное отношение, а также назначение небольших доз антидепрессантов, транквилизаторов и нормализацию сна, указанные нарушения редуцируются в течение 3–4 недель. Некоторые пациенты только после этого начинают понимать, что были нездоровы. При отсутствии своевременной и адекватной помощи симптомы ПТСР могут сохраняться длительное время, иногда в течение нескольких лет, приводя в итоге к изменениям личности с усилением или появлением антисоциальных тенденций.

Синдром узников войны. Известен со времен Первой мировой войны как болезнь колючей проволоки или болезнь Вишера (1918). Расстройство наблюдалось у военнопленных и узников концлагерей. В его описании упоминались такие симптомы, как тоска по родине, подавленное настроение, аутистическая замкнутость, апатия, непереносимость шума, ослабление внимания и концентрации внимания. Указывалось, что заболеванию особенно подвержены малоинициативные люди.

В годы Второй мировой войны ее узниками стали десятки миллионов людей. Эта война была этнической, с «арийскими» притязаниями на мировое господство. Она представила образцы столь массовой и изуверской жестокости, которых ранее человечество не знало. В нацистских концлагерях, этих превосходно организованных фабриках смерти, от травм, истощения и болезней умирало до половины узников, остальных открыто уничтожали. У чудом выживших долго сохранялась органическая и психологическая симптоматика. Обычно многочисленные симптомы сводились, как правило, к тревоге, депрессии, раздражительности, бессоннице, ночным кошмарам. Многие пациенты столкнулись с такой проблемой, как неспособность контролировать гнев, который возникал даже по незначительным поводам.

Они часто страдали от головных болей, функциональной диареи, нарушений половой потенции, ранней инволюции. Обнаруживалась пониженная толерантность к любому стрессу, часто развивалась алкогольная и наркотическая зависимость. Более высокой была их смертность: они в 9 раз чаще умирали от туберкулеза, в 4 раза — от желудочно-кишечных заболеваний, более чем в 2 раза — от рака, сердечных заболеваний и самоубийства. У половины узников спустя год после освобождения выявлялись симптомы ПТСР, а у трети — спустя 40 лет и более. У пациентов, потерявших в результате травмы более 35% веса тела, выявлялись когнитивные нарушения, в частности снижение памяти.

Формальное, бихевиористическое перечисление симптомов ПТСР не дает полного представления о том, что пациенты пережили в концлагере и что происходило с ними уже в мирной жизни. Обратимся поэтому к А.Кемпински (1973), описывающему КЛ-синдром (синдром концлагеря, синдром постлагерной астении, синдром прогрессирующей астении). Автор отмечает, что психиатрический контакт с такими людьми оказался легче, нежели с теми, которые в жизни не дошли «до края человеческого».

Для их понимания необходимо было «освобождаться от стереотипов психиатрического мышления», чтобы ответить на основной вопрос «профессиональной ориентации психиатра», а именно: «что такое человек». Люди, прошедшие лагерь, также часто ставят себе вопрос, каков этот человек на самом деле, как вел бы он себя, оказавшись там, в лагере. «Общая неприязнь к позе и маскировке связывала, стало быть, психиатров с бывшими узниками». Каждый узник, как и Мария Заремлиньска, мог бы сказать: «Я видела такие страшные вещи, такое ужасное человеческое ничтожество, такое варварство, такое исчезновение всего человеческого и такие простые движения чистых сердец, что смело могу сказать, что видела все, что человек может увидеть и пережить в аду и в раю». Понять, не пережив самому того, с чем сталкивались узники в лагере, невозможно.

Исследователь «чувствует себя немного Гаваличевской пани Гудрун, которая, много наслушавшись о лагерных переживаниях от бывших узников, которыми она заботливо занималась, спрашивала их, были ли у них в лагере ночные лампы возле кроватей». Переживания узников «находятся за пределами человеческого понимания». Травмировались узники даже после того, как вроде бы адаптировались к лагерю. К этому надо добавить, во-первых, тот настоящий шок при попадании в лагерь, отчего многие жертвы погибали в первые же недели, а во-вторых, проблемы, с которыми выжившие столкнулись после освобождения и которые оказались тяжелыми настолько, что большинство узников так и не смогло с ними совладать. Многие из них умерли раньше срока, но были и такие, кто отличался «прекрасным здоровьем и хорошим самочувствием» вопреки всяким медицинским прогнозам.

По первому впечатлению узники были очень разными. Одни избегали расспросов, воспоминаний о лагере, общения с бывшими узниками и вообще того, что так или иначе напоминало о лагерной жизни. Для них «лагерные переживания» были еще слишком болезненными, их еще только предстояло как-то ассимилировать. Иные пациенты, напротив, предпочитали общаться только друг с другом, а беседы «с ними захватывали». Было видно, как в рассказах о лагере «они оживляются, глаза начинают блестеть, они становятся как будто моложе», что «они не могут вырваться из лагерного круга; в этом круге страшные вещи, но также и прекрасные, дно человеческой подлости, но также человеческая доброта и благородство». Лагерные переживания образовали у пациентов как бы «огромный остров», который «стал системой отсчета в послелагерной жизни бывших узников», именно он определял «их отношение к жизни, шкалу ценностей, отношение к людям», жизненные цели. Это он «с мучительной регулярностью возвращался в сновидениях», от лагерного опыта «уже нельзя освободиться».

Он проявлялся и в повышенной чувствительности к аутентичности контактов с людьми, и в лагерной гипермнезии, и в беспощадно строгом отношении к окружающим, недоверии к ним, король для пациентов неизменно оказывался голым. А.Кемпински обращает внимание на три момента, которые он считает существенными для понимания судьбы пациентов: «необыкновенный диапазон лагерных переживаний, психофизическое единство и лагерный аутизм». Действительно, чтобы выжить в лагере, узник должен был замкнуться в себе, сделаться нечувствительным к ужасу лагерного ада, регрессировать до состояния, в котором главным остается одно: выжить любой ценой.

Профессор С.Пиголь так описывает свои переживания аутизма: «Старинные крепости были двухъярусные. Над «нижним» всегда возвышался на монолитной скале «высокий замок». Когда первый был захвачен врагом, во втором еще долго можно было держаться. И нам пришлось против зловещего насилия найти в себе такой «высокий замок», оплот, из нерушимых самый нерушимый, вцепляться в него всеми когтями и ни на минуту не отпускать. Не поддаться приступу сомнения, прострации, укрыться в своей самой недоступной чаще и держаться, как камень в грунте. В этом было подлинное спасение».

Другая сторона «лагерного аутизма» — это необычайно широкий диапазон переживаний, ибо в лагере был и «ад», и «рай». Рай — это «потрясение положительного значения», «озарение», т. е. встреча с человеком или группой людей, которые сохраняли бы к узнику человеческое отношение, позволяя тем самым «спасти уцелевшие остатки прежнего мира». В лагере «улыбка другого человека, небольшая помощь… открывали перспективу, возвращали веру в человечность».

Они спасали от муки одиночества, ощущения потерянности, чувства безнадежности в то время, когда «в прах рассыпался долагерный мир». Мир этот становился «нереальным» и существовал лишь в сновидениях; «казалось, что такой мир может существовать только на другой планете». «Доброжелательное слово товарища иногда спасало жизнь». «Это был, пожалуй, самый прекрасный период в истории психотерапии. Это было настоящее терапевтическое сообщество, о котором сейчас много говорится в психиатрии».

Психофизическое единство в условиях лагерной жизни обнажалось так, как это бывает у стариков и детей. Эмоциональная связь между узниками имела что-то от материнского отношения, а доброжелательный жест имел силу материнского жеста. Именно поэтому так важна была воля к жизни и все время необходимо было бороться с собой. Душевное состояние самым очевидным образом выражалось в физическом функционировании, так что «по глазам» было видно, что кто-то уже не имел сил продолжать бороться: «эти глаза, вестники (смерти) в лагере, — пишет С.Пигонь, — уже особый вопрос. Я насмотрелся на них сверх меры. Их выразительность мы познали на опыте» и «по чьему-то взгляду распознавали отдаленность тихо приближавшейся смерти. За три дня уже можно было определить конец человека». А.Кемпински полагает, что синдром концлагеря существенно отличается от болезни колючей проволоки военнопленных, несмотря на то что между ними есть и много общего.

Чудовищный опыт времен нацизма, увы, ныне забыт, история срочно переписывается под новые войны. На роль арийцев сегодня претендуют другие, более жестокие националисты. Это не шведы, не французы и не немцы, сполна получившие за свои преступления против человека. Новые победители мира уже пробуют свои силы под флагом борьбы против тоталитаризма и расизма. Всем известно, кто они. Известны и народы, которым придется отражать очередное нашествие «цивилизации», а затем снова изучать его последствия.

Реакции утраты. Потеря близкого человека, а тем более двух и более, переживается людьми нашей культуры как очень тяжелая психическая травма. Когда эта травма в силу каких-то причин становится запредельной, то глубокое и понятное человеческое горе превращается в состояние, требующее медицинской помощи. Врачам сравнительно редко приходится наблюдать сверхострую реакцию утраты. Чаще пациентами становятся люди, так глубоко и надолго ушедшие в горестные переживания, что помощи они не принимают или от нее отказываются либо она им почти не помогает, как если бы осмысленная их жизнь навсегда закончилась.

Р.Шейдер (1998) указывает, что к патологической или осложненной реакции утраты более склонны люди:

  • подверженные аффективным расстройствам, в том числе депрессии;
  • имевшие с умершим сильную эмоциональную связь или сложные отношения;
  • лишенные психологической поддержки, оставшиеся одинокими;
  • которые чувствуют сильную вину перед умершим;
  • перенесшие тяжелые утраты в раннем детстве;
  • целиком сосредоточенные на себе;
  • оказавшиеся в зависимости от наркотиков;
  • которые, будучи родителями, потеряли ребенка;
  • близкий человек, который умер неожиданно либо постыдной смертью;
  • страдающие психическими расстройствами, а также нарушениями личности, затрудняющими или делающими невозможной адаптацию к резко изменившимся после утраты условиям жизни.

Реакция утраты становится патологической, если она перерастает в депрессию или вызывает рецидив депрессии у страдающего ею человека. Основаниями, позволяющими заподозрить такой переход или рецидив, являются:

  • нарастающие нарушения сна с появлением спонтанных ночных и ранних утренних пробуждений;
  • развитие страха сойти с ума от переживания горя, а также других страхов (оставаться одному, выходить на улицу и т. п.);
  • появление устойчивых мыслей о самоубийстве, членовредительстве с попытками учинить насилие над собой;
  • снижение повседневной активности, интереса к общению, профессиональной деятельности, заботы о близких людях;
  • центрация внимания, мыслей и действий на личном горе, усиливающаяся с течением времени, лишающая пациента желания вернуться к жизни.
  • Патологическая реакция утраты помимо появления бесспорных симптомов депрессии характеризуется и рядом других признаков, в числе которых следует отметить следующие:
    • отрицание утраты, неспособность принять случившееся;
    • чувство бессилия, потери способности к сопротивлению, обычно сопровождающее состояния отчаяния и безнадежности;
    • самоотождествление с умершим — перенятие некоторых черт его характера, привычек, манер, симптомов его болезни;
    • идеализация умершего вплоть до обожествления;
    • ночные кошмары, сны с видениями умершего как живого, с которым, кажется, жизнь восстанавливается в прежнем своем качестве.

Вслед за острым переживанием горя (психоз с психомоторным возбуждением или ступором и помрачением сознания) следует период «траура», проявляющийся указанными симптомами. Его длительность составляет шесть и более месяцев, иногда затягивается до трех и более лет. В этот период может наступить истощение, повышается риск соматических заболеваний, наблюдаются иммунные нарушения, реализуется готовность к психическим заболеваниям. Без адекватной помощи пациенты нередко оказываются сломленными на всю оставшуюся жизнь, которая обрывается обычно до срока. Особенно верно это для пожилых вдовцов, оставшихся одинокими. Некоторые из них запивают горькую. Лечение.

Лучше всего на время госпитализировать пациента в специализированное учреждение, так как не у каждого из них находится кто-то, у кого он мог бы провести первые несколько дней и ночей, нужна искренняя беседа психотерапевта с пациентом о его переживаниях, человеческих чертах умершего, чувствах к нему. Уместно напомнить о траурных ритуалах, о важности исполнения их пациентом. Пациент должен узнать, что страдания от утраты не просто стихнут со временем, но они могут ослабевать и вновь возвращаться с прежней силой. Необходимо нормализовать сон; часто бывает достаточно назначения транквилизаторов. Весьма полезно назначение антидепрессантов, против чего часто встречается предубеждение. Патологическая реакция утраты нередко сопровождается психотическими симптомами: иллюзиями, обманами восприятия, бредоподобными и бредовыми явлениями. Во всех таких случаях целесообразно назначение нейролептиков, как типичных, так и атипичных. Показаны физиотерапия, массаж, общеукрепляющее лечение. Внушение как в бодрственном состоянии, так и в легком гипнотическом расслаблении используется всегда даже не подозревающими об этом врачами. Медицинский персонал, если он хорошо обучен, а также выздоравливающие пациенты прекрасно выполняют функции группы поддержки. Самая важная задача психотерапии состоит в том, чтобы пациент нашел себя в тяжелой и новой для него жизни, и тут бесценным может быть участие опытного психолога.

Травма пребыванием в заложниках. Захват заложников — классический и давний прием террористов. Печальной приметой ХХ столетия является массовый захват в заложники; явление это перекинулось и в XXI в. Стало общеизвестным, что у заложников могут развиваться очень серьезные, калечащие личность психологические нарушения. В качестве иллюстрации приведем случай с заложником, описанный Зоннебергом (1988).

М-ру А. было чуть больше 30 лет, он работал бухгалтером, был женат и имел двоих детей. Однажды вечером, когда он находился в командировке, на него напала группа несовершеннолетних. Юнцы заставили его сесть в машину и отвезли на пустынную загородную трассу. Там они вытащили его из машины и стали избивать. Они забрали его бумажник и начали издеваться над А., рассматривая лежавшие там документы, фотографии (они узнали его имя, профессию, имена его жены и детей), грозились отправиться к нему домой и расправиться с семьей. Наконец после нескольких часов издевательств они привязали его к дереву; один юнец приставил к его голове пистолет, а когда тот стал умолять сохранить ему жизнь, вооруженный бандит спустил курок. Пистолет не был заряжен, но когда курок был спущен, у жертвы произошли дефекация и мочеиспускание. После этого молодчики отвязали его и бросили на дороге.

А. еле-еле добрался до бензоколонки, которую заметил, пока его везли, и вызвал полицию. Для обследования пригласили одного из авторов данного текста (автор наблюдал пострадавшего последующие два года). Диагнозом было ПТСР. Было очевидно, что человек пережил событие, находившееся за рамками обычного человеческого опыта, и в первое время вновь и вновь переживал его в различных формах. Его постоянно преследовали навязчивые воспоминания, ночные кошмары, «обратные кадры» и дикий страх при виде молодежных компаний отталкивающей наружности. В других отношениях он сначала оставался в высшей степени безучастным: отдалился от членов семьи и потерял интерес к работе. В целом чувствовал себя отчужденно и отрешенно. Ему казалось, что в недалеком будущем он умрет. Кроме того, отмечались симптомы повышенного психологического возбуждения: плохой сон, неспособность сосредоточиться, чрезмерная пугливость; когда мы впервые обсудили его похищение в деталях, у него произошла дефекация в тот момент, когда он рассказывал об аналогичном эпизоде во время исходного травмирующего переживания.

В течение двух следующих лет А. лечился у психиатра. Лечение состояло в двух еженедельных сессиях интенсивной индивидуальной психотерапии и приеме трициклических антидепрессантов. Психотерапия заключалась в дискуссиях, сосредоточенных на чувствах вины и стыда, которые А. испытывал из-за своего поведения во время похищения. Он считал, что должен был проявить большую выдержку и не умолять о сохранении жизни. Благодаря чуткой помощи психотерапевта он пришел к пониманию, что в силах принять ответственность за свое поведение во время захвата; что его убийственная ярость, направленная на похитителей, понятна, как и его желание мстить. Он понял, что в его реакции на переживание не было ничего особенного по сравнению с тем, что могли бы ощутить и сделать другие люди.

В конце концов он начал обсуждать случившееся с женой и друзьями, а на исходе двух лет, в течение которых он наблюдался автором, у него практически не осталось симптомов, хотя он все еще испытывал известную тревогу при виде компаний хулиганского толка. Важнее всего было то, что его отношения с женой и детьми сделались сердечными и он снова начал выказывать интерес к работе.

Когда заложники удерживаются длительное время, между ними и похитителями устанавливается эмоциональная связь. Другими словами, заложники начинают искренне поддерживать требования похитителей к властям, хотя до этого жертвы осуждали такую практику террора. Данное расстройство определяется термином Стокгольмский синдром. Впервые оно было отмечено, когда группа заложников удерживалась грабителями в Стокгольмском банке в течение пяти дней.

ПТСР, вызванное пытками. Пытки являются одним из сильнейших стрессоров и применяются с древних времен по политическим и иным мотивам. Тем не менее контролируемые исследования последствий методичных пыток единичны. В литературе упоминаются в основном автобиографические отчеты о тяжелейших страданиях и пожизненном ужасе, порожденных жестоким обращением палачей. Полученные из рассказов жертв сведения свидетельствуют о том, что у них наблюдаются различные нарушения. Физические симптомы — это боль, тремор, обмороки, диарея, усиленное потоотделение, слабость, нарушения сна.

Психологические дисфункции представлены кошмарами и ночными ужасами, депрессией, подозрительностью, клаустрацией (замкнутостью, затворничеством, отчужденностью), нервозностью и раздражительностью. Когнитивные нарушения проявляются снижением концентрации внимания, дезориентацией, замешательством и плохой памятью. Неприемлемые паттерны поведения — это агрессивность, импульсивность, суицидные попытки. Метин Басожлу и его коллеги провели уникальное исследование 55 жертв пыток в сравнении с контрольной группой испытуемых (1994).

Было установлено, что жертвы страдают от выраженных симптомов ПТСР, связанного с отрывом от корней, статусом эмигрантов, проживанием в репрессивной политической среде, а также пытками; последние, увы, были не единственным стрессором. Авторы считают, однако, что им удалось доказать и роль пыток на развитие ПТСР независимо от влияния других стрессоров. Они считают, что психологическая подготовленность к пыткам (и травме вообще) служит крайне важным защитным фактором, смягчающим последствия пыток. Очень важны также преданность идее, мощная социальная поддержка и травматический опыт в прошлом.

ПТСР, вызванное социально-политической катастрофой. Имеются в виду нарушения у людей, в полной мере испытавших на себе трагические последствия радикальных общественных перемен (революции, контрреволюции, перевороты, в корне меняющие систему власти, общественные отношения, ценности, культуру и др.). В итоге массы людей становятся эмигрантами, беженцами, заложниками новой политической системы, подвергаясь длительному влиянию ряда стрессоров (тоска по родине, пребывание в чуждой культурной среде, материальные лишения, безработица, остракизм, преступность и мн. др.).

По некоторым сведениям, до половины эмигрантов в США, Канаде в течение нескольких лет имеют очень серьезные проблемы в новой жизни. Спустя 10 лет около трети из них не имеют работы и живут на пособие по безработице, не знают языка, обнаруживают тревогу, враждебность, паранойю и чувствуют, что жить «как нормальные люди» они не могут. Значительно хуже, наверное, тем, кто мигрирует или перемещается между странами третьего мира, а таких людей в 8–9 раз больше уезжающих в развитые государства. Особенно плохо бывает тем, кто отличается малым чувством собственного достоинства. Однако еще более серьезным испытаниям подвергаются дети эмигрантов и перемещенных лиц.

Аналогичная ситуация складывается у лиц в стране с «внутренней эмиграцией», в которой резко меняются политический режим и экономический строй. Революция 1917 г. и контрреволюция в 1990-х гг. в России стали несчастьем для огромных масс населения, многие люди просто ломались, опускались на дно общества, спивались, делались преступниками, самоубийцами, психиатрическими пациентами, нищими. Подсчитано, например, в США, что рост безработицы на 1% ведет к увеличению убийств на 5,7%, самоубийств — на 4,1%, заключенных — на 4%, пациентов психиатрических больниц — на 3,5%, а дефицит госбюджета возрастает на 25 млрд долл. Психиатрия, считает автор, не выполняет важнейшей своей социальной функции — оберегать общество от психопатов и полунормальных людей, которые и бывают зачинщиками социальных бедствий. Политически активные аномальные личности значительно опаснее серийных убийц, насильников и тому подобных уродов, всех вместе взятых, и очень опасно, что их разрушительная деятельность обычно преподносится как героизм или заслуга перед историей. Такая история ничему не учит, кроме одного: продолжать цепь преступлений и далее. Расстройство известно давно под названием «кафар, или болезнь французских легионеров, оторванных от дома».

ПТСР, вызванное условиями работы. Существуют такие виды профессиональной деятельности, которые связаны с постоянным влиянием различных стрессоров, таких как обилие негативных впечатлений, необходимость подавлять негодование, отвращение и антипатии, подчиняться малопонятным и даже бессмысленным ограничениям, отсутствие желаемых результатов от напряженной деятельности и адекватной оценки результатов работы, дефицит свободного времени для сохранения и развития других интересов, условий для полноценного отдыха и др. Например, это работа учителем, психологом, врачом-патологоанатомом, психиатром, хирургом и др. В итоге с годами наступают моральная усталость, разочарование в себе, избранной профессии, появляется зависимость от работы, сужается кругозор, формируются психологические защиты и, как общий результат, возникает синдром профессиональной деформации.

Возможности для оказания адекватной помощи пациентам с ПТСР часто бывают ограничены в силу разных причин, например из-за того, что таких пациентов слишком много, а психиатрия никогда не была к этому готова. Если к упомянутым вариантам ПТСР добавить синдром пребывания в секте, то число жертв стресса составит только в РФ несколько миллионов человек, если не десятки миллионов. Тем не менее какой-то части пациентов помощь оказывается. К вышеприведенным методам психотерапии добавим следующие (Карсон и др., 2004).

Терапия кризисной интервенцией проводится по окончании стрессовой ситуации. Кризисно-ориентированная терапия предполагает оказание эмоциональной поддержки и обсуждение переживаний жертвы в период кризиса. Метод прямого терапевтического представления: пациента побуждают мысленно представлять воздействие стрессоров, которым он подвергся. Неоднократные или продленные представления стрессоров должны, по-видимому, ослабить их влияние. Рекомендуются также тренинг релаксации и, кроме того, тренинг ассертивности (адекватному поведению в конфликтной ситуации).

Следует признать, что ПТСР изучены недостаточно. Особенно это становится очевидным в судебно-психиатрической практике, когда необходимо доказать связь правонарушения, недееспособности или ухудшения здоровья с ПТСР. По данным статистики США, защита в суде достаточно часто прибегает к использованию ПТСР при доказательстве невменяемости. За период между 1980 и 1986 гг. из 8163 подсудимых, признанных невменяемыми, в 28 случаях выставлен диагноз ПТСР. В РФ известны нашумевшие дела с ПТСР, когда решения СПЭ и суда менялись несколько раз. Бывают и такие очень нелегкие для экспертов дела, когда истец добивается компенсации за возникшее в связи с ПТСР соматическое заболевание, например язвенную болезнь желудка. Важной в плане СПЭ представляется разработка прямого и объективного методов изучения степени снижения самоконтроля пациентами с ПТСР; до сих пор в отношении таких пациентов эксперты вынуждены пользоваться методом косвенных умозаключений или руководящими указаниями.

К содержанию