Психопатология сновидений

Практически все люди начиная с 3–5 лет жизни видят сны, хотя бы крайне редко. Большинство сновидений при этом забывается в первые минуты, часы после пробуждения от сна. Способность запоминать сновидения развивается в прямой зависимости от того, насколько индивид считает их важными для себя. Люди, которые придают своим сновидениям серьезное значение, запоминают их значительно лучше, нежели те, для которых они безразличны.

Это может привести к появлению ожидания тех или иных снов и, соответственно, появлению как бы заказных или, точнее, индуцированных снов, если в представлении индивида какое-то ожидаемое событие ассоциировано с определенным содержанием сна. Кроме того, лучше запоминаются, а также вспоминаются сновидения, которые каким-то образом связаны с содержанием бодрственного сознания. Наконец, в этом убеждают свидетельства многочисленных пациентов, лучше запоминаются и воспроизводятся некоторые аномальные сновидения; это происходит в силу их необычности и того значительного порой влияния, которое они оказывают на последующую жизнь пациентов.

Обычные сновидения здоровых индивидов представляют различные комбинации свежих или не очень, но большей частью реальных дневных впечатлений. Об этом Р.Тагор пишет следующим образом:

Сон — дерево. На дне его дупла Свила гнездо моих желаний птица И в то гнездо обрывки принесла Всего того, чем шумный день томится.

К.Ясперс, ссылаясь на Хаккера (1927), автора, который целый год записывал и анализировал свои сновидения, упоминает такие особенности сновидений последнего: утрату ясного осознавания собственной личности, разрыв связей между событиями психического мира и появление необычно ярких образов сна. К.Ясперс прямо не говорит о том, что сны Хаккера являются в чем-то аномальными.

Не комментирует он и сновидений своего друга, который иногда видел во сне такие вещи, с которыми ему никогда не приходилось встречаться в реальной жизни; он, этот друг, еще не просыпаясь, понимал поэтому, что ему они снятся. К.Ясперс чуть позже вводит в свой текст термин аномальные сновидения, но, к сожалению, не дает при этом его определения. Он лишь указывает, что «типология сновидений» часто искажается при психозах, в частности при шизофрении, и приводит в доказательство следующие данные самонаблюдения В.Х.Кандинского: «В период наплыва галлюцинаций... мои сновидения отличались необычайной живостью во всем, что касается зрительных образов и чувства движения в пространстве. Это были галлюцинации во время сна. Между сном и бодрствованием галлюцинирующего больного, вообще говоря, нет ясно очерченной границы.

С одной стороны, образы его сновидений настолько живы и выразительны, что его состояние можно считать своего рода бодрствованием во сне; с другой стороны, его галлюцинации настолько причудливы и калейдоскопичны, что похожи на сны наяву. Во время моей болезни сны часто бывали не менее живыми, нежели реальные переживания. Вспоминая впоследствии некоторые образы моих сновидений, я часто бывал вынужден тщательно взвешивать все «за» и «против», прежде чем делал окончательный вывод о том, действительно ли они мне приснились или принадлежали миру моих реальных впечатлений». К аномальным сновидениям, со ссылкой на Босса, К.Ясперс относит два типа сновидений: натиск сновидений, т. е. быструю и бессвязную смену пугающих образов сна, а также сновидения, характеризующиеся чрезвычайным правдоподобием, т. е. кошмары с «тривиальным» их содержанием.

Оба эти типа сновидений он считает патогномоничными для шизофрении. Столь же характерными для шизофрении К.Ясперс считает сны с обнаженно-агрессивным и садистическим содержанием, особенно подчеркивая их диагностическое значение на ранних этапах течения заболевания. Цитируемый им Босс полагает, что грубые сексуальные сны характерны для гебефрении, агрессивные сны — для кататонии, гомосексуальные сны — для параноидных состояний. Босс описывает сновидения, в которых «люди и автомобили движутся по направлению к ней (больной) задом наперед», а затем «ускользают от нее с постоянно возрастающей скоростью». Кроме того, он сообщает о появлении в сновидениях больных шизофренией давно угасших эмоций и чувств. Босс упоминает также «эндоскопические» или прогностические сны, представляющие будущее жизни и болезни индивида, однако К.Ясперс выражает сомнение в том, что такие сновидения существуют.

Е.А.Попов (1941) полагает, что сновидения и галлюцинации тождественны в том, что касается их содержания и непроизвольности течения. Он подчеркивает, что в содержании как сновидений, так и галлюцинаций представлены реализованные опасения и желания, а также материал бессознательного в виде «летучих» впечатлений и несущественных воспоминаний. Он описал симптом счастливых сновидений у пациентов на выходе из депрессивного состояния.

А.С.Кронфельд (1940), признавая близость между сновидениями и галлюцинациями, приводит наблюдения некоторых авторов о существовании разных типов сновидений.

Так, Г.Шредер рассматривает сновидения не только как галлюцинации, но и как бред и патологические ощущения. Клод разделяет сновидения на два типа: один — когда индивид верит в реальность представленного в сновидении, другой — когда он понимает, что видит сон. Первый тип сновидений Клод отождествляет с галлюцинациями, второй — с фантазиями, ошибками памяти и др. Моро де Тур пишет, что «галлюцинаторное состояние при сновидениях включает в себя всю психическую жизнь больного — мышление, понимание, суждение, выражение опасений, желания, надежды, отчаяния, исключение собственных поступков из сознания, угасание сознания личности или ее удвоение так, что одна часть может вступить в обмен мыслями с другой частью». С.Ф.Семенов (1965) описывает сновидения с половинными образами (целыми больному виделись только мелкие объекты) при ранениях затылочной области.

М.Крамер (1970) установил, что сновидения психически здоровых индивидов обычно реалистичны, аффективно насыщены и сопровождаются пассивностью спящего по отношению к действиям во сне. Сюжеты таких сновидений в 50% случаев связаны с реально пережитым накануне. В отличие от этого сновидения пациентов с шизофренией лишены аффективной насыщенности, тусклы, нередко неприятны по содержанию, им свойственны устрашающие и часто меняющиеся сюжеты. Содержание сновидений олигофренов имеет обычно радужное содержание, при органических поражениях головного мозга — обыденное, при сосудистой и старческой патологии — неприятное, тягостное и приуроченное к отдаленному прошлому. С.Фишер и соавт. (1972) указывают, что кошмары и устрашающие сновидения по своему содержанию часто бывают связаны с психотравмирующими событиями; кроме того, такие сновидения отражают полную либо относительную интеллектуальную сохранность пациентов.

Т.Ода (1973) выявил факт повторяющихся в течение одной ночи сновидений при острой шизофрении. Он отметил при этом и учащение сновидений. Т.А.Доброхотова и Н.Н.Брагина (1977) обнаружили, что при очаговом поражении правой гемисферы сновидения учащаются, наблюдаются кошмары и необычно яркие и цветные сновидения, причем иногда с преобладанием одного какого-то цвета, возникают также продолжающиеся сновидения, прерывающиеся пробуждением, и сновидения, в точности воспроизводящие впечатления минувшего дня. При левостороннем поражении сновидения урежаются. У пациентов с эпилепсией с правосторонней локализацией эпилептических очагов наблюдаются повторяющиеся по сюжету сновидения. В.Д.Левин (1946) и Ч.Райкрофт (1951) описали симптом экрана сновидений: экстатические сновидения кажутся индивиду спроецированными на некий воображаемый экран. В психоаналитических текстах фигурируют также травматические сновидения, когда в сновидении многократно воспроизводится психотравмирующее событие. Такие сновидения (и не только такие) противоречат распространенному представлению о том, что сновидения необходимы для сохранения сна.

М.И.Рыбальский (1983) отождествляет сновидения и «непсихотические галлюцинации». Он указывает, что «анализ образов сновидений по аналогии с анализом галлюцинаций может иметь диагностическое значение. Характер сновидений при отклонениях от нормальной психической деятельности нередко указывает на особенности мышления, его непоследовательность, наличие резонерства, склонность к паралогичным, символическим и бредовым построениям.

Оценка содержания сновидения, равно как и оценка галлюцинаторного сюжета, нередко позволяют судить о степени и особенностях снижения интеллекта больного, состояния его критики и эмоциональной сферы. Диагностическое значение имеет и то, что указанные нарушения в отдельных инициальных случаях легче выявляется при анализе сновидений, чем при обследовании бодрствующего больного». Автор описывает ряд сновидений, в которых представлены разнообразная психопатологическая симптоматика и необычные переживания, иногда прямо не соотносимые с определенными симптомами психического расстройства: «открытость мыслей», удвоение образов сна, чувство перевоплощения в другое живое существо и чувство наступившей смерти, переход сновидения в гипнопомпическую галлюцинацию, видение себя во сне со стороны, одинаковые, по типу «клише», сны; кошмары, сны с ощущением «уже пережитого», сны о засыании и видении снов во сне (описан случай, в котором больная с эпилептическим синдромом видела «до четырех сновидений одно в другом»), сны с продолжением, сновидения с бредовыми и символическими сюжетами, «вещие» сны (автор указывает, что нередко их сюжет вспоминается ретроспективно и подчеркивает, что это «ложное воспоминание»).

М.И.Рыбальский сообщает, кроме того, что с появлением заболевания существенно меняются частота, яркость и содержание сновидений. Автор указывает, что упомянутые сновидения наблюдались им у пациентов с разными заболеваниями, но особенное разнообразие аномальных сновидений он отмечает при шизофрении. В.М.Блейхер, И.В.Крук (1995) добавляют к упомянутым некоторые другие виды сновидений. Это сновидения приступа, описанные Дакоста (1899) как сопровождение ночных эпилептических припадков. Такие сновидения обычно стереотипны. Ауре припадка соответствует будто бы аура сновидения, тонической фазе припадка сопутствуют ощущение неподвижности тела и страх, клонической фазе припадка — переживание борьбы, фазе расслабления — переживание смерти. Характерно преобладание в таких сновидениях красного цвета, отдельных частей тела, видений чудовищ и химер. Это также сделанные сновидения, т. е. сновидения, как бы связанные с воздействием извне. Указывается также на существование сизифовых сновидений, когда снятся тягостные и не находящие разрешения ситуации. Такие сновидения могут быть повторяющимися. Упоминаются, кроме того, эротические сновидения с сексуальным возбуждением, оргазмом, поллюциями.

Далее мы приводим собственные наблюдения о сновидениях психиатрических пациентов. Записано около 1,5 тыс. сновидений у почти 500 пациентов (в среднем по три аномальных сна на каждого больного. Сновидения, исключая идентичные и плохо сохранившиеся в памяти пациентов, приведены в разных разделах данной книги, а также в настоящей главе). В нашем материале преобладали пациенты с преимущественно непсихотическими нарушениями: аффективные расстройства эндогенного, эндореактивного и реактивного генеза, соматоформные расстройства, диссомнические, диссоциативноконверсионные, навязчивые нарушения, разнообразные нарушения самовосприятия.

Психотические нарушения были представлены отдельными обманами восприятия, эпизодически возникающим бредовым расстройством, симптомами психического автоматизма (обрыв мысли, ментизм, чувство открытости и др.). Незначительная часть пациентов (100 случаев) в момент их исследования находилась в психотическом состоянии (депрессивно-бредовые, депрессивно-параноидные, маниакально-бредовые, маниакально-параноидные явления, иногда с кататоническими включениями и эпизодами онейроидных состояний в анамнезе). В основном наблюдались пациенты с шизофренией, аффективными нарушениями, шизотипическим расстройством личности, реже — с ПТСР, височной эпилепсией, зависимостью от психоактивных субстанций. Мы не ставили в числе основных задачу изучить нарушения сновидений в зависимости от отдельных болезненных форм, поскольку классификация последних в немалой степени остается в настоящее время условной. Проводился также опрос здоровых лиц (150 человек). Он показал, что аномальные сны встречаются и у них, но происходит это на порядок реже, а сами сновидения чаще бывают более простыми, как бы одноплановыми.

Главной целью было исследование психопатологической структуры аномальных сновидений, т. е. изучение сновидений, в которых представлены те или иные симптомы психического расстройства. Достижение этой цели во многом облегчали сами пациенты. Именно такие сновидения ассоциировались в их сознании с психическим расстройством, лучше запоминались и более или менее точно воспроизводились даже спустя многие годы. Более того, некоторые пациенты уверенно отличали аномальные сновидения от обычных сновидений. Такие пациенты присваивали аномальным сновидениям собственные и достаточно точные обозначения, например называли их «бредовыми», «сумасшедшими», «сюрреалистическими», «животными», «безумными», «нечеловеческими», «идиотскими», «упоительными», «счастливыми», «удивительными», «дикими», «безумными», «фантастическими» и т. п. Любопытна одна деталь, касающаяся описания пациентами таких снов. Как правило, эти сны никогда не фигурируют в активных жалобах на самочувствие.

После вопросов типа «не приходилось ли вам видеть какие-то необычные (очень хорошо запомнившиеся, странные, чем-то вас поразившие и т. п.) сны» обычно следует непродолжительная пауза, во время которой пациенты то ли вспоминают свои сны, то ли решают, надо ли о них сообщать (некоторые пациенты действительно опасаются рассказывать о своих странных сновидениях, предполагая, что это может стать основанием признать их больными или даже направить в психиатрическое учреждение). После этой паузы многие пациенты вспоминают один какой-нибудь сон, а потом вспоминают один за другим еще несколько, нередко до 7–8 и даже более самых разных снов. Разумеется, приходится задавать наводящие и уточняющие вопросы, иначе пациенты самостоятельно многих сновидений не могут ни вспомнить, ни детально и всесторонне их описать.

К сожалению, мы не имели возможности вести ЭЭГ-мониторинг пациентов с аномальными сновидениями с тем, чтобы определить, в какой фазе сна последние чаще всего возникают. Судя по сообщениям пациентов, можно предположить, что аномальные сновидения возникают в разные фазы сна, включая медленный сон, причем без явного предпочтения быстрого сна. Приведем следующее наблюдение. Пациент сообщает: «Мне снилось, что кругом много народу, все люди в черном, глаза холодные. Среди них я вижу свою тетку. Люди от нее отворачиваются. Мне делается грустно, я плачу, встаю на колени перед теткой.

Она мне говорит: вставай. И поднимает меня. И тут я просыпаюсь. Тетка на самом деле стоит рядом и будит меня». Сон яркий, эмоциональный, с многоплановым сюжетом, запоминающийся. Такие сновидения считаются характерными для быстрого сна. Между тем этот сон был у пациента непосредственно перед пробуждением и, скорее всего, в какой-то медленной его фазе. Наблюдаются аномальные сновидения на протяжении всей ночи, особенно часто бывают, похоже, под утро или в момент пробуждения. Длительность аномальных, как, впрочем, и обычных сновидений установить достаточно сложно из-за нередких нарушений восприятия чувства времени в течение сновидения. За единицу сна мы, вслед за пациентами, принимаем эпизод сновидения с законченным сюжетом, после чего «работа» сновидения прекращается либо возникает следующее сновидение с иным сюжетом. Аномальные сны с трудом поддаются систематизации, поскольку в одном сновидении могут быть представлены различные психические нарушения. По этой причине в последующем изложении тот или иной тип сновидения выделяется в достаточной мере условно, только с тем, чтобы подчеркнуть факт какого-то конкретного психического расстройства.