Психическое заболевание и конституционная аномалия

До настоящего момента понятия «психическая болезнь» и «психическая анормальность» в тексте не разделялись и часто подменялись одно другим, что считается в общем-то не совсем правильным. В соматической медицине такое разграничение не имеет существенного значения, но в психиатрии оно не только принято, но и весьма заинтересованно обсуждается в силу его практической целесообразности.

Терапевт или невролог, например, обычно решают дилемму «здоров» или «болен» в настоящее время данный индивид. Они могут констатировать последствия перенесённой болезни, состояние предболезни или предрасположенности к ней, но в любом случае центральным в таких суждениях является непоколебимое, едва ли не абсолютизированное понятие о болезни. Психиатр, со своей стороны, часто и вполне обоснованно бывает озабочен и другой, не менее важной и сложной проблемой, а именно: «нормальным» или «анормальным» является какой-то конкретный человек, если, предположим, удалось точно установить, что он здоров. Здесь психиатр сталкивается не только с практической, но и в каком-то смысле с концептуальной задачей определить некие общие аспекты проблемы соотношения «болезни» и «анормальности».

Определить причину психического заболевания можно, только проведя полное обследование пациента

Индивид, коротко говоря, может быть здоровым, но анормальным, может быть нормальным и больным, больным и анормальным, нормальным и здоровым. И это вовсе не игра слов. Приведём два примера. Одним из них являются формы умственной отсталости, не связанные с повреждением генотипа. Первая проблема состоит в том, чтобы определить, имеются ли у испытуемого признаки умственного недоразвития. В обобщённом виде она выглядит как задача найти некие клинические критерии умственной ретардации в целом, то есть разграничить нормальный интеллект и дефицитарный интеллект. Умственно отсталый при этом считается здоровым человеком, если на момент исследования у него не выявлено признаков болезни.

Другой ситуация становится, если у пациента с олигофренией возникает психоз. В это время он рассматривается как больной индивид, его анормальность как бы отступает на второй план, но появляются новые задачи: вначале определить, какая связь существует между психозом и умственной отсталостью в конкретном случае, а затем и более общая — выяснить, какими могут быть отношения между психозами и умственной отсталостью. Такие же вопросы возникают по отношению к расстройству личности, относящемуся к конституциональной аномалии. Иными словами, речь идёт о конституции (от лат. constitutio — построение, организация) — проблеме, которая активно разрабатывается в психиатрии с конца XIX столетия.

Идея конституции принадлежит Гиппократу, она изложена в его учении о темпераменте и четырёх его типах. Эти типы, между прочим, великолепно изображены художниками эпохи Возрождения. Одно из первых обобщённых определений конституции принадлежит Краузу (1919). Автор под ней понимает свойства организма, главным образом унаследованные, до некоторой степени поддающиеся морфологическому и функциональному анализу, определяющие тип деятельности субъекта, степень его сопротивления вредным влияниям и, отчасти, весь дальнейший ход его развития как личности. Это определение требует уточнения в том, что касается роли наследственности. Конституция не есть прямое выражение повреждённого генотипа, как это наблюдается в большинстве видов умственной отсталости, в другой наследственной патологии. 

В.М.Блейхер (1995) определяет её как «совокупность морфологических и функциональных особенностей, сложившуюся на основе наследственности и вследствие длительного влияния среды». Р.Карсон, Дж.Батчер, С.Минека (2004) употребляют термин «конституциональная предрасположенность», указывая, что он «используется для описания любой негативной характеристики, врождённой или приобретённой очень рано (часто пренатально) и обладающей такой силой, что возникает функциональное сходство с генетической характеристикой». Роль конституции авторы иллюстрируют темпераментом, а также врождёнными физическими пороками, возникшими в условиях дефицита питания.

Конституция обнаруживает себя не только готовностью к болезни, но и резистентностью к ней. Встречаются индивиды, которые вообще болеют крайне редко, несмотря на то что имеют явную наследственную отягощённость в том или ином отношении, поскольку, предположительно, обладают неисчерпаемыми ресурсами психического здоровья. В то же время наблюдаются пациенты, болезни которых начинаются раньше обычного и протекают крайне неблагоприятно.

Конституциональную предрасположенность не следует принимать как готовность к какому-то одному заболеванию. Она может проявляться расположением к двум и более разным болезням, что часто можно видеть в работе с пациентами. В таких случаях актуальным становится вопрос о взаимном влиянии одной болезни на другую — проблеме, существующей в психиатрии едва ли не с самого начала её становления.

Конституция проявляется такими признаками, как тип телосложения, темперамент, характер, особенности реагирования на различные вредности (психические и физические травмы, острую и хроническую интоксикацию и др.), предрасположенность к развитию психического заболевания. Указанные признаки относительно независимы друг от друга. Так, попытка Э.Кречмера установить связь между типом телосложения и характером окончилась неудачей. Не существует, как выяснилось, прямой связи между характером и готовностью к психогенным, экзогенным и симптоматическим психозам. Индивиды с одним и тем же темпераментом могут быть совершенно разными по характеру. Психопаты, как известно, далеко не всегда страдают психическими заболеваниями, нередко в преморбидном характере нет ничего такого, что могло бы предвещать болезнь. Совсем не обязательно также, чтобы именно шизоиды болели шизофренией, эта болезнь может возникнуть у индивида с любым складом характера и темперамента.

Невозможно дать однозначный ответ и на вопрос о возрасте, в котором конституция формируется окончательно. Так, готовность к экзогенным психозам может обнаружиться уже в детстве. Характер определяется преимущественно в пубертатном периоде. Предрасположенность к эпилепсии может проявиться не только в детстве, но и много позже, в 30 и более лет. Шизофрения чаще всего развивается в молодом возрасте, но это случается также в детстве, отрочестве, в преклонном и даже старческом возрасте.

Если некоторые конституциональные признаки выявляются без особого труда или, по крайней мере, как-то себя обнаруживают (например, тип телосложения, вегетативный тип, темперамент, характер), то другие современными методами исследования с уверенностью или практически не определяются. Это, например, готовность к психотическим реакциям, предрасположенность к развитию психического заболевания.

Весьма важным является вопрос о том, что следует считать конституциональной нормой и что — конституциональной анормальностью. В теоретическом плане удовлетворительного ответа на него в настоящее время не существует. Тем более трудно ответить на него в плане практических рекомендаций, то есть применительно к конкретному случаю заболевания. Некоторое значение могут иметь при этом такие данные, как отсутствие наследственной отягощенности, длительное пребывание в неблагоприятных условиях в период роста и развития личности (дефицит питания, частые и тяжёлые стрессовые ситуации, хроническая психотравмирующая ситуация, экологическое неблагополучие и др.), врождённые физические дефекты, выраженная акцентуация характера, психопатическая структура личности, хронические нарушения сна, аппетита, либидо и вегетативной регуляции.

Описан ряд типов конституции. Укажем самые известные из них (исключая типы темперамента и телосложения).

1. Астеническая — предрасположенность к страхам, избегающему поведению, состояниям адинамии. Проявляется дефицитом волевого усилия в виде недостаточности общей активности, отсутствия упорства, настойчивости, способности доводить начатое дело до его завершения.

2. Гиперстеническая — проявляется сверхактивностью, неистощаемостью, стремлением к доминированию, гипертимностью.

3. Гипопараноическая (Клейст, 1913) — предрасположенность к бредовым психозам. О ней могут свидетельствовать такие черты характера, как обидчивость, недоверчивость, подозрительность, враждебность.

4. Иктафинная (от лат. ictus — припадок) или эпилептоидная (Mauz, 1937) — предрасположенность к эпилептическим припадкам. Обозначается также термином «иктафинный диатез». Может обнаруживаться такими чертами характера, как прилипчивость, вязкость, торпидность, склонность к персеверациям («энехетическая» К. — от греч. enecho — держать изнутри, задерживать).

5. Лабильность симптоматическая (Клейст, 1920) — предрасположенность к симптоматическим психозам и острым психотическим реакциям экзогенного типа. Может обнаруживать себя лёгкостью появления психических отклонений при соматическом заболевании, опьянении, травмах (психотические опьянения, депрессии, кошмарные сновидения и др.).

6. Невропатическая — проявляется лёгкостью возникновения вегетативных расстройств, астенических состояний, нарушений сна.

7. Психастеническая (Жане, 1903) — предрасположенность к развитию тревожных состояний. Сам П.Жане считает главным её признаком «утрату функции реального», то есть неспособность копить позитивный жизненный опыт.

8. Психопатическая — предрасположенность к психопатии в виде эмоционально-волевого дефицита.

9. Статотимическая (Tellenbach, 1961) — предрасположенность к эндогенным монополярным и, возможно, реактивным депрессиям. Обозначается и как меланхолический тип личности. Может проявляться такими чертами характера, как серьёзность, трудолюбие, стремление к порядку, ответственность, порядочность, развитое чувство долга.

10. Циклоидная — тенденция к периодическим изменениям настроения, аутохтонным или сезонным. Предрасполагает к аффективным психозам. К.Ясперс указывает на существование флуктуации форм проявления личности, которые могут выглядеть как эндогенные фазы, во время которых обнаруживается «полная потеря умственных способностей или, наоборот, способности становятся необычайно высокими; выявляется тенденция к истерическим проявлениям. Эти весьма многообразные и преходящие фазы чаще выступают как изменения на уровне отдельных психических явлений, но нередко представляют собой изменение личности в целом».

11. Шизоидная — проявляется аутистическими тенденциями, эмоциональной обеднённостью, отгороженностью, поверхностными контактами, дефицитом привязанностей, интересов и увлечений.

12. Эмотивная — проявляется выраженными колебаниями настроения под влиянием различных обстоятельств (ситуации, погода, впечатления и др.). Предрасполагает к аффективным психозам.

Описаны также истерическая, мифоманическая, параноическая, возбудимая, импульсивная, флегматично-депрессивная формы, консервативный и пропульсивный темпераменты развития, другие типы конституции.

Конституционализм — направление в соматической медицине и психиатрии, придающее основное значение в развитии и течении болезней конституциональным факторам. В значительной мере является незавершённым. Тем не менее оно с самого начала своего появления противостоит несколько прямолинейной нозологии, созданной Э.Крепелиным, и, может быть, именно поэтому изучение его столь необходимо для диалектического понимания проблем нозологии.

Конституциональные аномалии могут быть столь значительными, что вплотную смыкаются с нарушениями, свойственными болезни. С другой стороны, изменения личности, возникающие под влиянием болезни, могут быть аналогичны различным конституциональным типам.

Переходя к вопросам нозологии, сразу же отметим, что существование психических болезней всегда было и по-прежнему является центральной проблемой клинической психиатрии, неясной уже в том, что касается определения этого понятия.

К.Ясперс, например, считает, что понятие «болезнь» есть «отрицательное оценочное суждение общего характера, объединяющее в себе всякого рода частные негативные суждения». Утверждать о человеке, указывает он, что он психически «болен», значит «ничего не сказать: ведь понятие «психической болезни», в общем случае, может относиться в равной мере к идиоту и гению, более того, к любому человеку… Среди непрофессионалов всё ещё господствует примитивное (восходящее к демонологии) представление о том, что человек может быть либо болен, либо не болен, третьего же не дано».

Автор, похоже, намеренно заостряет актуальность проблемы, сопоставляя такие крайности, как идиотия, гениальность и болезнь. Идиотия, нередко не являющаяся собственно болезнью, тем не менее плохо согласуется с представлением о психическом здоровье. Гениальность, в свою очередь, не имеет прямого отношения ни к уродству, ни к болезни. Гений, указывает Е.Блейлер, есть индивид, внесший исключительно важный и позитивный вклад в цивилизационный процесс (но вовсе не тот, кто надеется, что мог бы это сделать, или таковым признан на данный момент). При этом истинный гений добивается своего не только вопреки обстоятельствам своего времени, но также душевной болезни, если таковой страдает.

Существует мнение, согласно которому гений творит не только вопреки, но в каком-то смысле и благодаря психическому расстройству. Происходит это не только потому, что болезнь порождает новые, необычные, не свойственные здоровому человеку ассоциации и образы, но, как предполагают, и потому, что болезнь ставит индивида в столь экстремальную жизненную ситуацию, что требует максимального напряжения творческих сил. Но, полагаем, эта тема выходит за рамки настоящего обсуждения.

К.Ясперс вообще много внимания уделяет анализу оценочной стороны суждений о болезни и ненормальности, так как, по его словам, оценками обычно злоупотребляют дилетанты. Вероятно, под влиянием некоторых из них и сам К.Ясперс принимается обсуждать далёкие от существа дела вопросы. Например, отождествление известными мыслителями «человеческого» с чем-то особенно эмоциональным: возвышенным, безумным, болезненным или греховным и ужасающим. В развитие этой темы он говорит, в частности, о том, что поэты и писатели отнюдь не случайно используют образы безумия в качестве синонимов, обозначающих самую суть «человеческого» и обнажающих как величие, так и упадок духа человека. Или излагает взгляды Ницше на душевное заболевание как на более высокую, полную и творческую форму бытия. Ницше, по-видимому, относился так ко всему нездоровому потому, что сам страдал от сознания своей болезни. При всём уважении к великим умам надо всё же признать, что любое эмоциональное суждение о психической болезни имеет смысл, лишь поскольку указывает на какую-то личную проблему. В целом К.Ясперс даёт ряд поводов к тому, чтобы усомниться в существовании психической болезни.

Обычно под душевными болезнями, помешательством или безумием понимают эндогенные психозы. Особенно такая оценка относится к шизофрении, рамки которой время от времени то расширяют, то, напротив, столь же решительно сужают. Никому не приходит, например, в голову называть безумием или сумасшествием белую горячку или травматический психоз. Вероятно, потому, что тут более или менее понятны причины психоза, так что ситуация не выходит за рамки чего-то естественного и как бы понятного. Но никакое другое психическое расстройство не привлекает к себе так много внимания, как шизофрения. Именно из-за этой болезни психиатры уже более сотни лет ломают себе головы и всё это время находятся под огнём критики с разных сторон, поскольку психическое расстройство при шизофрении очевидно для всех, но факт собственно болезни был и остаётся достаточно спорным. Вообще говоря, не будь шизофрении, разногласий в психиатрии было бы, возможно, намного меньше.

С позиции концепции «единого психоза», констатирует К.Ясперс, нозологических единиц не существует по определению, есть лишь бесчисленные, повсюду и во всех направлениях смешивающиеся друг с другом разновидности безумия с текучими, неотчётливыми дифференциальными признаками. Гохе (1912) пишет, что мозг есть единое целое и потому не может быть разных психических болезней, существует только одна. Различные формы безумия с данной точки зрения классифицируются только как типичные последовательности состояний помешательства.

По мнению Э.Крепелина, психическое заболевание должно отвечать следующим критериям: иметь одну и ту же причину расстройства, одинаковую фундаментальную психологическую форму, одинаковое развитие и течение, одинаковый исход и одинаковую мозговую патологию. Э.Крепелин пытается даже обосновать возможность распознавания болезни по её типичному исходу. Все болезненные случаи, истекающие из одной и той же причины, считает он, должны всегда представлять те же симптомы, то же течение, тот же исход, те же посмертные находки: «душевные болезни… имеют… тесно связанные с самой сущностью процесса заранее предопределённый исход».

Этим требованиям на сегодня удовлетворяет, как полагают некоторые исследователи, лишь одно заболевание — прогрессивный паралич. Закономерным итогом эволюции взглядов Э.Крепелина на болезнь могло быть только разочарование его нозологией. И это случилось, ещё не успел великий психиатр закончить гигантский труд — восьмое издание своего руководства.

Основные положения учения Э.Крепелина, такие как линейная связь причины, проявлений и исхода болезни, терапевтический нигилизм, разграничение болезней по их исходу, не встретили признания и в отечественной психиатрии, с самого начала развивавшейся своим параллельным курсом. Но время, похоже, совершило положенный ему круг, идеи Э.Крепелина, но уже в обновлённом виде, вновь возродились, на этот раз в облике МКБ-10, где само понятие «психическое заболевание» подменяется представлением о «психическом расстройстве», а взгляды на шизофрению возвращаются в архаичные докрепелинские рамки.

В дефиниции психического расстройства в МКБ-10 уже нет упоминаний о динамике, процессуальных его аспектах, то есть его начале, характере течения, последовательности стадий развития, патокинезе, различии клинических проявлений в каждой из этих стадий. Нет указания на возможность окончания болезни, на существование разных её исходов. Исчезает идея о возможности мягкого течения шизофрении, не ведущего к развитию выраженной психотики либо слабоумия, и тем самым вновь воцаряется нозологический фатализм. Представление о том, что разные психические заболевания могут сочетаться друг с другом и это действительно происходит, причём нередко, подменяется концепцией коморбидности, согласно которой комбинироваться могут только отдельные симптомокомплексы.

Единые, внутренне связанные болезненные образования разрываются на независимые, оторванные друг от друга синдромальные структуры. Появляются такие рубрики классификации, как органический бред, органический галлюциноз, органическое аффективное расстройство, шизотипическое расстройство личности, независимые друг от друга депрессия, мания и биполярное аффективное расстройство, упоминается острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении и т. п., условность и искусственность которых слишком очевидны, потому что то же самое, в сущности, уже было. Здесь уместно вспомнить Гохе, наиболее резкого критика Э.Крепелина.

Этиологические факторы, по мнению Гохе, представляют собой лишь толчки, от которых приходят в действие некие преформированные механизмы болезненного процесса, заложенные в дегенеративной, а быть может, и в нормальной психике. Возникающие симптомокомплексы, в зависимости от внутренних и внешних моментов, представляют разнообразные варианты, чётких границ между которыми не существует. Перемещать их из одной рубрики в другую — всё равно что «рассчитывать на просветление мутной жидкости, непрерывно переливая её из одного сосуда в другой», это «погоня за фантомом».

При этом в МКБ-10 с полной определённостью говорится, что термины «болезнь» и «заболевание» «вызывают при их использовании ещё большие сложности» (нежели термин «психическое расстройство»). К сожалению, при этом не уточняется, каковы эти сложности, у кого и в связи с чем они возникают, к каким нежелательным последствиям они приводят или могут привести.

Составители МКБ-10 поясняют далее: «Расстройство» не является точным термином, но здесь под ним подразумевается клинически определённая группа симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному функционированию». Другими словами, это прямое признание утверждения о том, что эндогенных психических заболеваний не существует. Осталось, в сущности, сделать последний шаг: расчленить шизофрению на дискретные группы симптомов и поведенческих признаков. Тогда в том, что касается эндогенных заболеваний, возникнет та же ситуация, что была до Э.Крепелина. Заметим, что это пояснение не только не делает что-то более понятным, оно логически несостоятельно и способно повлечь путаницу. Например, что если:

1) эти симптомы не причиняют и не препятствуют функционированию в течение некоторого времени, они остаются симптомами психического расстройства или нет?;

2) симптомы объективно препятствуют функционированию, но при этом доставляют самому пациенту удовольствие, их следует считать симптомами или нет?;

3) симптомы расстройства препятствуют проявлению деструктивных тенденций, например агрессивности, как оценивать их этом случае?;

4) состояние пациента постоянно меняется, то есть не соответствует определённому паттерну признаков, имеют ли они какой-то клинический смысл? и др.

Работа с МКБ-10 очень напоминает процесс анатомирования или нечто сюрреалистическое, где всё время что-то отделяется, но никогда не возвращается на нужное место, а вместо целого видится механическое скопление разрозненных частей. «Душе» самого явления, то есть его целостности, места в этом нагромождении уже не остаётся. Стоит ли вообще пускать в оборот столь неточный термин вопреки традиции, опыту, логике, здравому смыслу и единственно в угоду мозаичной антинозологической концепции, которая пока что абсолютно ничем не доказала своего преимущества перед нозологией? Скорее всего, более уместным был бы в данной ситуации разумный компромисс: оба эти термина, «психическое расстройство» и «психическое заболевание», совершенно не исключают друг друга. Например, «психическое расстройство» как более общее понятие могло бы сохраниться для определения любой психической патологии независимо от того, болезнь это, синдром или конституциональная аномалия. Оно, возможно, было бы более адекватным также для разного рода реакций и других преходящих психических нарушений, нозологическая природа которых не установлена.

В любом случае отказываться от понятия о болезни в настоящее время кажется преждевременным либо даже методологически ошибочным, особенно если принять во внимание тот факт, что клиническая психиатрия обречена существовать в качестве медицинской дисциплины и в поле её ментальности, а врач-психиатр в любых обстоятельствах должен оставаться в состоянии ясного клинического сознания.

К.Ясперс как теоретик-психопатолог не определяет своего отношения к понятию о психической болезни и не даёт его дефиниции.

Вместо этого он указывает на существование трёх способов понимания «болезни» в психиатрии.

  • Согласно первому, болезнь в психиатрии есть «соматический процесс».
  • Второй способ есть «серьёзное и, возможно, имеющее какую-то (пока ещё неизвестную) соматическую основу событие, которое вторглось в здоровую психическую жизнь и изменило её».
  • Третий способ понимания заключается в том, что болезнь есть «вариация человеческого», отклонившаяся весьма далеко от средних показателей, нежелательная для самого больного или для его окружения и поэтому требующая медицинского вмешательства».

Выражения типа «весьма», «нежелательная», «для его окружения» слишком неопределённы, чтобы понять, о чём, собственно, идёт речь. Как поясняет он далее третий способ понимания, тут имеются в виду психопатии, куда относит 1) отдельные аномальные реакции пациентов с психическими расстройствами при соматических заболеваниях, эпилепсии, шизофрении и маниакально-депрессивном психозе, 2) неврозы и невротические состояния и 3) аномальные личности, их развитие.

К содержанию