Признаки навязчивых явлений

Таким образом, наиболее важными признаками навязчивых явлений, согласно упомянутым авторам и источникам, являются следующие.

1. Непонятность, бессмысленность, абсурдность либо неприемлемость содержания навязчивых явлений, обычно противоречащее содержанию сознания пациентов. Отметим, что по этому пункту нет полного согласия, да и сами пациенты не столь однозначно оценивают смысл содержания навязчивостей для себя.

2. Сознание принадлежности навязчивых явлений собственному Я. Это, заметим, ещё не означает, что пациенты ясно осознают болезненный характер навязчивостей.

3. Непроизвольное, сопровождаемое тягостным чувством принуждения появление, независимое от воли пациентов существование навязчивостей в их сознании и столь же спонтанное исчезновение из сознания. Навязчивости обычно сопровождаются реакцией на них со стороны пациентов в виде душевного страдания, а также напряженной борьбы с ними, большей частью, увы, бесплодной.

4. Стереотипное содержание навязчивых феноменов.

5. Связь навязчивых явлений с тревожно-депрессивным расстройством настроения.

6. Сознание болезненности навязчивых явлений, нередко, правда, неполное, без стремления обратиться за помощью.

7. Навязчивые явления возникают и существуют при формально ясном сознании пациентов и притягивают к себе всё их внимание, так что игнорировать, не замечать навязчивости пациенты оказываются не в состоянии.

Заметили у близкого человека признаки навязчивых явлений? Проконсультируйтесь у психиатра

Как можно убедиться, указанные критерии навязчивостей в значительной степени носят описательный и статичный характер. Перевести эти критерии на язык психопатологии и указать место навязчивостей в континууме психических расстройств достаточно сложно. Трудно также найти ту грань, которая отделяет навязчивости от других, сходных с ними нарушений. Например, от мучительных сомнений нерешительного психастеника, наплыва мыслей в дремотном состоянии, депрессивного ментизма или моноидеизма, явлений идеаторного автоматизма.

Остаётся совершенно неясным, какие нарушения предшествуют появлению навязчивостей и в какие нарушения трансформируются сами навязчивости по мере утяжеления психического состояния. Вероятно, из-за трудностей формулирования клинических критериев навязчивостей К.Ясперс был вынужден разграничивать «навязчивые явления в широком смысле» и «навязчивые явления в узком смысле» — в отношении других расстройств факт беспрецедентный. Не принято говорить, к примеру, о бреде или обманах восприятия в широком и узком смыслах. Диапазон обозначаемых разными авторами как навязчивые расстройств простирается в силу сказанного весьма широко: от «оправданных страхов», например страха женщины перед родами, до «навязчивых галлюцинаций». Р.Комер считает даже, что «незначительные навязчивые идеи и действия могут быть полезны в жизни».

Клинико-патогенетический анализ упомянутых критериев навязчивостей показывает, что развитие навязчивостей может быть связано с нарушениями самовосприятия. На это указывают основные признаки навязчивого расстройства.

1. Независимость содержания навязчивых переживаний от сознательного Я пациента, а также его неспособность контролировать их течение.

Это свидетельствует о том, что навязчивости есть не какие-то отдельные, как бы случайные и изолированные мысли, воспоминания, страхи или действия. Такое часто бывает и у здорового индивида, который сохранил целостность личности и потому без особого труда справляется с ними. Лишь изредка он чувствует, что «привязалось» какое-то назойливое воспоминание, например фрагмент мелодии или что-то ещё, но такое длится в пределах нескольких часов, не доставляя человеку особого беспокойства. Необычайное упорство и длительность существования навязчивостей, системность содержания, аутохтонная ритмика появления, способность успешно противостоять усилиям пациентов их подавить доказывают, что навязчивости являются результатом сложной, подспудной и определённым образом организованной психической активности болезненной и уже неподконтрольной части личности пациентов. Вероятно, не будет большой ошибкой обозначить последнюю болезненной субличностью. Эта субличность функционирует в значительной степени автономно, без вовлечения сознания и даже в противовес ему, отчего всё время или с перерывами продуцирует бессмысленное, странное или неприемлемое индивидом содержание психики в бодрственном состоянии. Бессмысленно поэтому искать в содержании навязчивостей символы неких врождённых или связанных с инстинктами ранних психических комплексов, проявляющихся в каких-то симптомах; это содержание образуется в ходе самой болезни и отличается бесконечным разнообразием. Активность навязчивой субличности прекращается лишь во сне, во всяком случае, во время сна сновидения с переживанием навязчивостей отсутствуют или бывают очень редко. Если навязчивости и отображаются в сновидениях, то это бывают аномальные сновидения и спящий индивид относится к ним как к чему-то чужеродному.

Полного отрыва этой субличности от Я пациента всё же не бывает. Многие пациенты сообщают, что появление навязчивостей связано с элементами произвольного усилия, во всяком случае, у ряда больных существует иллюзия, что перед тем как всплыть на поверхность сознания, навязчивое переживание воспринимается как связанное со своим желанием. Некоторые навязчивости возникают при появлении в сознании лишь определённого содержания, как это свойственно контрастным навязчивостям. Последний тип навязчивостей показывает, кстати, что болезненная субличность может находиться в отношениях антагонизма с сознательным Я пациента. Всё это говорит о том, что зарождению, а затем и спонтанному появлению навязчивостей должно предшествовать расщепление личности или, что то же самое, утрата сознания единства собственной личности. В то же время наличие связи между появлением навязчивостей, с одной стороны, и активностью сознательного Я в определённом направлении, то есть каким-то конкретным содержанием сознания — с другой, значительно облегчает пациентам понимание того, что болезненная субличность есть всего лишь часть их собственного Я. Сами пациенты, впрочем, редко говорят о «раздвоении личности», однако охотно соглашаются с этим выражением как метафорой, вполне удовлетворительно описывающей их внутреннее состояние.

2. Сознание чуждости содержания многих навязчивостей, восприятие этого содержания пациентом как чего-то ему несвойственного, постороннего или даже противоестественного. Кроме того, их появление в сознании ощущается как не подвластное воле пациента или даже как принудительное, насильственное. От этого качества навязчивостей происходит сам термин ананказм (от греч. anankasma — принуждение). Другой термин — ананкастия — используется для обозначения типа личности, склонного к навязчивостям (Kahn, 1928).

Это указывает, вероятно, на то, что болезненная субличность, производящая навязчивости, подвергается определённому давлению со стороны Я пациента с целью удалить их из него, отчего продукты активности навязчивой субличности воспринимаются как бы за пределами этого Я, как нечто, ему не свойственное (речь не идёт при этом о попытках самого пациента контролировать навязчивости). Вторжение ставшего уже совершенно автономным навязчивого содержания в сознание не воспринимается пациентом как связанное с произвольной активностью его Я, хотя на самом деле именно так оно и есть. Отчуждённой воспринимается, следовательно, и собственная психическая активность, порождающая навязчивости, а не только содержание последней.

Другими словами, переживание чуждости содержания навязчивостей и их появления есть не что иное, как следствие нарушения самовосприятия, известного как деперсонализация. Деперсонализация в случае навязчивостей выражена в относительно малой степени и носит как бы локальный характер, она привязана только к отчуждаемой субличности. Если это действительно так, можно ожидать превращения некоторых связанных с деперсонализацией навязчивостей (особенно навязчивых мыслей и действий) в такие психопатологические феномены, как психические автоматизмы, сочетающиеся с бредом воздействия. Навязчивые действия, например, получают возможность трансформироваться в двигательные автоматизмы, совершаемые с ощущением их сделанности извне, а навязчивые мысли — в явления ментизма. Между тем многие другие навязчивости, особенно страхи и влечения, едва ли могут быть связаны только с деперсонализацией, так как отчуждённые страхи и побуждения выглядят совсем иначе, нежели навязчивости, даже если они постоянно преследуют пациентов, обычно они воспринимаются больными как навязанные извне. Из авторов, прямо указывающих на связь навязчивостей и деперсонализации, можно назвать, пожалуй, только Д.С.Озерецковского.

3. Тенденция к принятию сознательным Я пациента содержания другой части навязчивых переживаний таким образом, что неприемлемое, иррациональное либо абсурдное содержание навязчивости не отторгается, а, напротив, включается в Я, становится его частью или, по К.Ясперсу, приводится «в полное соответствие с личностью». Другие авторы редко упоминают о данной особенности навязчивостей, тем не менее она представляется чрезвычайно существенной, поскольку позволяет понять, почему далёкие от действительности и собственного Я переживания пациенты воспринимают как имеющие для них глубокий личный смысл.

Например, почему не имеющий сколько-нибудь серьёзного основания страх летучих мышей становится для пациента настоящим страхом реальной угрозы, а нелепое и чуждое личности желание со временем начинает переживаться как собственное. Может быть, это объясняет также, почему индивид с навязчивым страхом рано или поздно прекращает борьбу с ним, предпочитая избегать ситуаций, в которых этот страх проявляется, или то, почему навязчивые действия (ритуалы) постепенно приобретают в сознании пациентов столь эффективную силу в борьбе с мнимыми угрозами. Склонность принимать воображаемое за реальное, а мнимое — за действительность характеризует другое нарушение самовосприятия, противоположное деперсонализации (более подробно об этом нарушении, обозначенном термином «апперсонализация», см. в главе о нарушениях самоосознавания).

Навязчивости, связанные с ним, часто имеют содержание, заимствованное из внешних впечатлений, сновидений, фантазий, забытых или отчуждённых воспоминаний (в отличие от криптогенных навязчивостей, источник содержания которых установить не удаётся). Такие навязчивости со временем могут, вероятно, превратиться в другие, связанные с апперсонализацией нарушения. Например, навязчивое влечение, которому пациент некоторое время успешно сопротивляется, может в дальнейшем превратиться в импульсивное и тогда быть представленным в его сознании как собственное желание. Навязчивый страх болезни со временем может стать бредом болезни, а дисморфофобия — бредом физического недостатка и т. п. Необязательно, по-видимому, чтобы последующее расстройство всегда вытекало из предыдущего, но когда такое происходит, смена одного психопатологического феномена другим имеет определённую логику.

В литературе встречаются подсчёты, из которых вытекает, что навязчивые страхи обычно возникают в отношении объектов и ситуаций, контакт с которыми маловероятен и которые угрожают в сотни или даже тысячи раз меньше того, чем думают пациенты, либо не представляющих никакой опасности. Нередко угроза никак не конкретизируется, является беспредметной или мистической. Реальные объекты и ситуации, угрожающие безопасности, объектами навязчивых страхов и действий обычно не бывают, более того, пациент может с честью справиться с действительной опасностью. Если же индивид боится чего-то реального сильнее, чем другие люди, и при этом может терять самообладание, такие страхи навязчивыми, как правило, не являются, но указывают на снижение способности индивида контролировать свой страх. Найти грань, отделяющую преувеличенные страхи боязливого индивида от навязчивых, может быть чрезвычайно сложно, тем более что последние иногда вырастают из вполне реальных и в какой-то степени обоснованных.

4. Сознание болезненности навязчивостей. Это важный, но не абсолютно справедливый для всех пациентов признак навязчивости. Не все пациенты самостоятельно обращаются за помощью, некоторых из них не удаётся убедить в том, что они больны и нуждаются в лечении. Например, около 20% пациентов с компульсиями, указывают Г.И.Каплан и Б.Дж.Сэдок, не осознают, что навязчивые действия «иррациональны и безумны», и около половины таких пациентов «слабо сопротивляются компульсиям». Со временем многие пациенты как бы сживаются с навязчивостями, привыкают к ним или принимают их так, что уже не считают себя больными. Особенно характерно это для пациентов с навязчивостями, которые связаны с апперсонализацией. Утрата критического отношения к навязчивостям есть, по-видимому, ясный признак того, что болезненная субличность достигла такого уровня развития, что стала доминировать над сознательным Я пациента.

5. Стереотипное содержание навязчивых переживаний, подчёркиваемое некоторыми авторами.

Является признаком, касающимся лишь тех пациентов, заболевание которых длительное время заметно не прогрессирует, отчего навязчивости долго сохраняются относительно неизменными или расцениваются как вытекающие из особенностей характера. Иными словами, это не признак навязчивости, а показатель прогредиентности психического расстройства, симптомами которого они являются. На самом деле навязчивости многих пациентов отнюдь не статичны, с течением времени они могут усложняться, усиливаться и делаться более продолжительными. Например, к навязчивому страху сердечного приступа могут присоединиться впоследствии другие, как бы вторичные, такие как страх оставаться одному, страх выходить из дому без лекарства, страх езды на транспорте и др.

6. Связь навязчивостей с тревожно-депрессивным расстройством настроения.

Навязчивости, действительно, крайне редко появляются или сохраняются в состоянии приподнятого настроения. Весьма редко они наблюдаются у пациентов с меланхолической, заторможенной депрессией. В подавленном настроении пациентов с образными навязчивостями на первый план выступают обычно тревога и страхи. Своеобразие нарушений аффекта состоит при этом в том, что тревога и страхи непосредственно связаны с самими навязчивостями и в этом смысле имеют разные источники; в значительно меньшей степени нарушения аффекта распространяются на другие объекты и ситуации. Менее выражены аффективные нарушения при отвлечённых навязчивостях.

Связь навязчивостей с аффективным расстройством особенно наглядна в случаях сезонных рецидивов. Приблизительно у половины пациентов наряду с навязчивостями выявляются депрессия или дистимия, в значительной части случаев — аффективные нарушения, свойственные шизофрении. Доминирующими аффектами страха и тревоги отмечены, как известно, не только образные навязчивости, но и нарушения самовосприятия, сопровождающиеся ощущением краха существования. Это, в свою очередь, может означать, что навязчивости связаны в своём развитии не с расстройством аффекта, а прежде всего с нарушениями самоосознавания. Кроме того, это позволяет предполагать, что у пациентов с навязчивостями достаточно часто встречаются или могут возникать расстройства самоосознавания, как самостоятельные, так и лежащие в основе других психических нарушений. Стоит отметить и такое косвенное свидетельство связи навязчивостей и нарушения самовосприятия: в известной систематике психопатологических синдромов А.Снежневского навязчивости и деперсонализация относятся к одному уровню поражения психической деятельности, а аффективные синдромы — к другому.

7. Ясность сознания пациентов с навязчивостями.

Предметное сознание пациентов с навязчивостями остаётся ясным, если руководствоваться критериями помрачения сознания К.Ясперса. Однако это не означает, что оно никак не страдает. Если у пациентов действительно возникают нарушения самоосознавания, то вполне логично сделать вывод о том, что и внешнее сознание каким-то образом меняется. Это, предположительно, гипотония либо иная форма изменённости сознания или снижение способности разграничивать внешний мир и мир собственных переживаний.

Проблема происхождения навязчивостей в первую очередь состоит в том, чтобы определить тип нарушения самовосприятия, с которым они могут быть связаны. Говоря гипотетически, развитие навязчивостей обусловлено разными типами нарушения самовосприятия, при этом главную роль играют утрата сознания единства собственной личности, деперсонализация и апперсонализация, точнее, сложные конфигурации расстройств самоосознавания. Эти нарушения не являются выраженными настолько, чтобы быть самодовлеющими, они как бы скрыты, маскированы симптомами навязчивости. Заслуживает внимания и предположение о том, что некоторые навязчивости при прочих равных условиях связаны с механизмами палеомышления, отчего возникают, к примеру, ритуальные навязчивости, а некоторые страхи маловероятных событий и ситуаций напоминают суеверия. Такие навязчивости являются как бы прообразом архаического бреда. При описании навязчивых страхов мы кое-где будем приводить короткие сведения из мифологии, возможно, имеющей некоторое отношение к происхождению навязчивых страхов. Страхи, коренящиеся исключительно в палеомышлении, чаще всего не имеют прямого отношения к навязчивостям, это обычные суеверия.

Отдельного упоминания заслуживает вопрос о том, какие стадии развития проходят навязчивости. Для бреда этот вопрос более или менее ясен, но в отношении навязчивостей он в литературе не обсуждается. Наши наблюдения дают возможность сказать по этому поводу следующее.

Вначале навязчивости возникают эпизодически, существенно не нарушая течение психических процессов и обладая сравнительной простотой. В это время можно заметить, что некоторые навязчивости вызываются как бы произвольно и уж затем приобретают качества чужеродности. Например, пациент начинает исполнять ритуал как бы по своему желанию, с ощущением того, что он мог его и не совершать. Спустя несколько минут он уже чувствует, что находится во власти ритуала и не в силах приостановить его выполнение. Профессиональная деятельность или учёба, отправление других обязанностей остаются на удовлетворительном уровне. Пациенты при этом ясно осознают болезненную природу навязчивостей, пытаются их контролировать, пусть и не всегда успешно. Если, например, это навязчивый страх, то его объектом бывает что-то одно: предмет, ситуация, живое существо. Контакты с объектами страха не прерываются, хотя и ограничиваются.

На втором этапе развития навязчивости приобретают классическую завершённость и отвечают всем вышеупомянутым клиническим критериям. Они существуют постоянно или с короткими перерывами. Содержание их значительно усложняется. Сознание болезни может приобретать двойственный характер: пациенты то уверены, что они больны, то начинают в этом сомневаться. Контроль навязчивостей полностью отсутствует, и пациенты предпочитают различные приёмы защиты от них (многократное мытьё рук, бесконечные проверки, изнурительные ритуалы, избегание не только прямых контактов с объектами навязчивостей, но и всего того, что им способствует или о них напоминает). Если, к примеру, это навязчивые страхи, то их объектом являются уже разные предметы, ситуации или живые существа. Иными словами, возникает целая система навязчивых страхов. Навязчивости сильно ограничивают продуктивную активность пациентов, часто в такой степени, что препятствуют выполнению профессиональных обязанностей или учёбе.

На третьем этапе развития навязчивости постоянны, всё время пациентов уходит на то, чтобы с ними так или иначе бороться либо идти на их поводу. Критическое отношение к навязчивостям исчезает, в лучшем случае оно появляется на короткое время или пациенты допускают некоторую вероятность того, что они нездоровы. Наблюдается тенденция к переходу навязчивостей в другие расстройства, такие как бред, психические автоматизмы, импульсивные влечения.

К содержанию