Патологические реакции (психогенные)

Это шок, импульсивная реакция, реакция экстаза и затяжные реактивные состояния.

К шоковым реакциям П.Б.Ганнушкин относит шок с двигательным возбуждением и шок со ступором; оба типа реакции в значительном числе случаев сопровождаются спутанностью сознания. Формы с двигательным возбуждением характеризуются также частым выявлением различных автоматизмов как в смысле обнаружения примитивных влечений (безудержное бегство, агрессивные поступки и т. п.), так и просто беспорядочной сменой неосмысленных, иной раз судорожных движений («припадки»). Иногда у таких больных удается отметить еще как бы детскую, подчеркнуто нелепую суетливость. Третьей формой реакции на шок является «эмоциональный паралич» — состояние видимого безучастия  к происходящему, сопровождающееся переживанием внутренней пустоты и неспособностью прочувствовать весь трагизм положения. Добавим, что при этом возникает и состояние дереализации.

Клинический психолог верно диагностирует и применит необходимые психологические меры по лечению патологических реакций

Импульсивная реакция. У психопатов самого различного склада взрывы необузданного гнева представляют чрезвычайно частое явление. Иногда реакция протекает в виде патологического аффекта. К числу импульсивных реакций относятся и те случаи, когда длительное состояние молча переносимого напряжения (тоски, злобы, «страсти») разрешается вспышкой жестоких насильственных действий (поджоги, убийства и пр.). Таковы описанные К.Ясперсом преступления на почве ностальгии, а также убийства матерями только что родившихся детей. Наконец, это описанные Кречмером реакции короткого замыкания, при которых содержание действия определяется мгновенно создавшейся ситуацией, дающей последний толчок к разряду постепенно накапливающегося длительного напряжения.

Реакция экстаза. Чаще всего встречается у мечтателей, фанатиков, параноиков.

Затяжные реактивные состояния. Сюда относятся реакции ухода от действительности, галлюциноз и параноид, а также депрессия.

1. Реакция ухода из действительности связана с прочной неблагоприятно сложившейся ситуацией. Способы ухода из действительности разнообразны. Наиболее распространенным является «бегство в болезнь». Нередко при этом пациенты бессознательно имитируют картины глубокого слабоумия. Наиболее ярко это проявляется синдромом Ганзера. Расстройство проявляется нарочито нелепыми мимо-ответами и мимо-действиями. Пациенты производят впечатление растерянности, глядят перед собой ничего не понимающим взглядом, жалуются на головную боль или апатично лежат в постели, отвернувшись к стене, либо непрерывно нелепо суетятся: то неожиданно начинают глупо хохотать, то вдруг с выражением страха на лице прячутся под стол и т. п. Такие состояния могут длиться месяцами, пока травмирующая ситуация не разрешится тем или иным образом.

Близким   к синдрому Ганзера является синдром псевдодементности. При меньшей нарочитой нелепости в действиях и высказываниях пациенты более растеряны, оглушены и как бы неспособны что-либо понять. С тупым, бессмысленным выражением лица они смотрят перед собой; подолгу молчат, как бы собираясь с мыслями, чтобы ответить на самый простой вопрос; отказываются, ссылаясь на неумение, решать простейшие задачи; не могут вспомнить основные даты своей жизни и т. д. Всем своим видом они как бы подчеркивают свою недееспособность и несоответственность. Особую разновидность нелепого для взрослого человека поведения представляет пуэрилизм, или детское поведение: соответствующие манеры, жесты, речь, шалости. Пациенты шепелявят и сюсюкают, говорят уменьшительными именами, требуют себе игрушек, играют в детские игры и др., как бы говоря: «Смотрите, я беспомощный ребенок, чего же вы требуете от меня, взрослые!» Пуэрилизм без расстройства сознания очень часто сопровождает реактивные состояния из группы реакций ухода от действительности.

Наряду с упомянутыми иногда встречаются и другие подобные реакции. Довольно редко возникают бредоподобные фантазии, также связанные с психическими травмами. У как будто здорового до этого человека вслед за потрясением вдруг развивается расстройство, напоминающее бред величия, богатства, знатного происхождения и пр. Формальных признаков спутанности сознания обычно не выявляется, болезненные представления носят более или менее связный характер. Тем не менее он причудлив, даже нелеп, очень изменчив и непродолжителен, чем выдает природу бессознательной нарочитой выдумки. Принятие фантазий, впрочем, достаточно распространено и вне психогенных реакций. Желание быть душевнобольным вплоть до полной идентификации с последним — явление, которое нельзя считать чем-то вроде казуистики. В этом, кстати, заключается немалая трудность в разграничении так называемой сознательной симуляции от искусственного расстройства с психическими симптомами.

По-видимому, чаще всего реакции ухода из действительности наблюдаются у эпилептоидов, антисоциальных личностей, истериков и родственных последним патологических лгунов; весьма нередки они также у астенических, шизоидных и отчасти у реактивно-лабильных психопатических личностей.

2. Галлюциноз и параноид. Острый галлюциноз — сравнительно редкое психогенное расстройство. Обычно связан с переживаниями невыносимой тревоги и воображаемыми ужасными несчастиями. Галлюцинациям почти всегда сопутствуют бредовые идеи соответствующего содержания, что указывает на их родственную природу. Содержание галлюцинаций, как правило, акустических, вербальных, обычно созвучно настроению. Иногда, впрочем, они выражают активность другой, антагонистической части личности. В этом случае голоса озвучивают переживания своей особой значимости и даже величия. Едва ли в последнем случае речь идет о реактивной мании.

Значительно чаще встречается картина острого реактивного параноида. Две ситуации, отмечает П.Б.Ганнушкин, более всего способны его вызвать: 1) нахождение под подозрением в совершении проступка или преступления и 2) пребывание в совершенно чуждой культурной среде. У пациентов с параноидным расстройством личности в упомянутых ситуациях может развиться и настоящий острый параноид с идеями отношения, преследования, бредом восприятия. В некоторых случаях реактивный параноид сопровождается не только обманами восприятий, но также нарушениями сознания, как это иногда случается в условиях подследственного заключения. У пациентов с эпилептоидными компонентами личности может развиться более или менее систематизированный бред преследования. Наряду с упомянутыми встречаются, хотя и относительно редко, бред помилования и бред преследования тугоухих.

Развитию реактивного параноида способствуют различные конституциональные основы: шизоидная, астеническая, параноическая, истерическая, несколько реже — эпилептоидная.

3. Депрессии. Одна из самых частых форм реактивных состояний. В патологических случаях, указывает П.Б.Ганнушкин, речь идет преимущественно о количественном нарастании тех же самых явлений, которые представляют общечеловеческие переживания от утраты. Могут быть выделены два типа реактивной депрессии. Первый характеризуется чрезмерной силой аффективных проявлений. Это эксплозивные вспышки (раптусы) депрессии, развивающейся непосредственно вслед за острой психической травмой. Ее характеризуют отчаяние, переживание потери основы существования, утрата смысла жизни. Возможные при этом суицидальные попытки, вовсе не рассчитанные на публику и весьма нередко завершенные, иногда свидетельствуют о начале «спадения аффективной волны». Основную массу психиатрических наблюдений составляют постепенно развивающиеся реактивные депрессии. Лишь у небольшой части пациентов последние являются как бы продолжением острой реактивной депрессии.

По своим проявлениям реактивные депрессии обычно мало отличаются от эндогенных депрессий. Пожалуй, единственным, но отнюдь не обязательным отличительным признаком является «наличие связи между событием, поведшим к развитию депрессии, и содержанием переживаний в депрессивном состоянии». В действительности картины реактивной депрессии очень разнообразны, в них существенно представлена конституциональная основа. Ближе всего к эндогенным находятся депрессии, развивающиеся у аффективных психопатов. У пациентов с астенической психопатией депрессии менее глубоки, не столь длительны и нередко протекают без выраженных признаков торможения, идеаторного и двигательного. У истеричных пациентов наблюдаются преувеличение тяжести состояния и преобладание элементов агрессивности и раздражительности над тоской и установкой на самообвинение. Эпилептоиды дают депрессии иногда очень длительные, монотонные, угрюмые, с озлобленностью и обвинениями окружающих.

В рамках реактивной депрессии П.Б.Ганнушкин рассматривает также острые реактивные состояния и реактивные ипохондрии. Первые представляют случаи, развивающиеся у шизоидов и астеников после «длительных и интенсивных аффективных напряжений, особенно если они не привели к желательному результату или даже закончились тяжелой утратой». В проявлениях депрессии на первый план выступают вялость, апатия, безразличие, упадок инициативы, возможны вспышки раздражения. Часто возникают соматические симптомы в виде головных болей, бессонницы, потеря аппетита, явления вегетодистонии и др.

«Реактивными ипохондриями следует обозначать состояния, развивающиеся преимущественно у астеников и эмотивно-лабильных в связи с неосторожно сообщенным им серьезным диагнозом... или даже... собственными предположениями о наличии... опасной болезни». Аналогичные состояния могут возникать у индивидов, оказавшихся в зоне эпидемии. Расстройство характеризуется остротой течения, интенсивными страхом и тревогой, беспокойством, частыми обращениями с жалобами на самочувствие, бегством из кажущейся крайне опасной местности. Другие пациенты, напротив, целиком погружаются в заботы о своем здоровье.

Конституциональные типы реакций. Имеются в виду расстройства, в происхождении которых роль конституции представляется основной в сравнении с той, которую играет ситуация. П.Б.Ганнушкин разграничивает шизоидные, эпилептоидные, циклоидные реакции.

1. Шизоидные реакции. Психотические реакции, включающие явления кататонии и спутанности сознания, встречаются сравнительно редко. Обычно характеризуются более мягкой шизофреноподобной симптоматикой, быстро и без следа преходящие после исчезновения травматизирующего фактора. Чтобы разграничить непродолжительные и благоприятно завершающиеся приступы шизофрении и шизофренические реакции, необходимо учесть следующее. В структуре последних сохраняется живой аффект, существует возможность связать содержание психотических проявлений с вызвавшим психоз переживанием, сравнительно небольшая продолжительность болезни (в пределах месяца) и полное восстановление препсихотической личности на прежнем уровне.

Наблюдаются у шизоидных психопатов. Очень важно, хотя весьма нелегко дифференцировать кататоническую шизофрению, присоединившуюся к психическому потрясению (например, тюремному заключению), с затянувшимися случаями психогенного ступора. Последние, действительно, чаще всего развиваются у ярко выраженных шизоидных психопатов. Наибольший интерес, однако, вызывают случаи, когда под влиянием психогении на первый план выступают шизоидные качества личности, ранее остававшиеся как бы в тени. Пациент делается резко замкнутым, подозрительным, странным и одновременно вялым, безразличным и чуть ли не эмоционально тупым. Указанные проявления быстро стушевываются по разрешении ситуации, личность восстанавливается в прежнем качестве.

2. Эпилептоидные реакции. Достаточно разнородны, поскольку могут проявляться во всем диапазоне симптоматики, свойственной эпилепсии. Сюда следует, по-видимому, относить генерализованные эпилептические припадки, возникающие исключительно на высоте аффекта, — аффект-эпилепсию. Здесь же уместно рассматривать состояния патологического аффекта с сумеречным помрачением сознания, как и реактивно возникающие дисфорические эпизоды. Кроме того, все психогенные реакции импульсивного типа наиболее свойственны, вероятно, эпилептоидным психопатам.

Под влиянием тяжелых и длительных переживаний могут возникать эпилептоидные реактивные состояния. Их характеризуют длительные расстройства настроения, выражающиеся в озлобленности, гневливости, тоске. Пациенты обнаруживают самые негативные черты своей личности. Они становятся подчеркнуто антисоциальными, отвергающими все нормы общежития, стремящимися как можно больше навредить обществу, отомстить ему, делая это без всякого внутреннего сопротивления. Такие состояния могут затягиваться на месяцы и приводить к серьезным последствиям. Очень важно иметь в виду, что такого рода реакции могут возникать и у индивидов, у которых эпилептоидные черты характера до этого оставались на втором плане.

3. Циклоидные реакции. Этот вопрос был и остается невыясненным. То же можно сказать и о возможности психопатических реакций, характеризующих другие формы расстройства личности.

Весьма актуальным является вопрос о патологическом развитии личности. Пожалуй, основной здесь является проблема фиксации аномальных паттернов реагирования и поведения, итогом которых является формирование психопатической личности. Мы уже упоминали при описании разных форм психопатии, что фактически они представляют лишь наличное состояние пациентов, некий этап их личностного развития. Здесь же речь пойдет об особых случаях динамики психопатии, фактически равноценных отдельным и самостоятельным заболеваниям. Как и ранее, в основу описания положены сведения, которые изложил в своей монографии П.Б.Ганнушкин. Автор счел возможным выделить ряд следующих типов патологического развития личности.

Астеническое развитие. Весьма неоднородная группа длительных патологических состояний.

Значительное число случаев астенического развития личности составляют варианты, описанные А.Адлером как проявления гиперкомпенсации. Из длинного ряда феноменов гиперкомпенсации П.Б.Ганнушкин выделяет такие типичные примеры, как вживание истериков в импозантную маску и выработка «личины» самоуверенности и превосходства астенической личностью. Длительное эмоциональное напряжение, связанное с такой «работой», легко ведет к развитию таких «невропатических» симптомов, как головные боли, сердцебиение, страх, бессонница и др., по поводу чего пациенты и обращаются впервые к врачу.

Несколько иное положение в данной группе расстройств занимает механизм «бегства в болезнь». Болезненный симптом (например, так называемый истерический припадок) может фиксироваться по механизмам вторичной выгоды. Путем постепенного накопления и усиления подобного рода симптомов может в итоге развиться тяжелая и даже инвалидизирующая картина болезни.

Типичным является и развитие «травматического невроза». Непременное условие его формирования — вознаграждение за несчастный случай на производстве или на фронте. Исходным пунктом болезни становится обычно ипохондрическая реакция на травму. Поток жалоб в последующем непрерывно нарастает, однако в центре их неизменно остается неспособность к труду. Пациент ищет и находит у себя все больше отклонений от нормы и в то же время активно добивается материальной и моральной компенсации за полученный им ущерб.

Пациенты втягиваются в судебные процессы, кверулянтство, превращаются в обвиняющих чуть ли не всех людей скандалистов, начинают пьянствовать «с горя». Тем не менее, когда исчезает необходимость чего-то добиваться, пациенты постепенно возвращаются к труду, стараясь сохранить и блага, полученные от болезни, и все выгоды от работы. Некоторые пациенты рано или поздно порывают с ролью больного и со своим положением неполноценной личности. Во всех таких случаях особое значение имеет воспитательная и психотерапевтическая работа врача. Наконец, в части случаев под влиянием длительных стрессов стеническое начало личности может смениться астеническим; вероятно, в первую очередь это касается так называемой мозаичной психопатии.

Развитие с выявлением обсессий. Навязчивые состояния, полагает П.Б.Ганнушкин, в некоторой своей части есть результат патологического развития некоторых групп психопатических личностей, преимущественно эмотивно-лабильных, астеников и шизоидов. Автор представляет дело так, что вследствие различных шоков нормальное течение жизни нарушается появлением «своеобразных неотвязных состояний, с одной стороны, и защитных привычек — с другой, которые сосредоточивают на бесплодной борьбе с собой все внимание пациента и делают для него невозможной регулярную трудовую жизнь».

В качестве типичного примера автор приводит генез навязчивого страха ответственности. В силу каких-либо происшествий у индивида появляется растущая тревога, ведущая к тому, что он совершает ошибки в делах. Это приводит к еще большему усилению тревоги и страха, которые в конце концов парализуют волю, и пациент оказывается целиком во власти своих опасений, мыслей и растерянности. Таким же образом развиваются навязчивые страхи покраснеть, заболеть, остаться в одиночестве, потеряться в толпе, пользоваться транспортом и др. Иными словами, «механизм образования навязчивых состояний», по мнению П.Б.Ганнушкина, «очень близок к механизму образования привычки».

Развитие импульсивных навыков. П.Б.Ганнушкин объясняет такое развитие «чрезмерной силой примитивных влечений при одновременной недостаточности высших задержек». Так, из страстного желания иметь какую-то вещь и неспособности противиться искушению из детского воровства к пубертатному периоду развивается клептомания. Из могучего стремления к свободе вырабатывается в конце концов влечение к бродяжничеству. Сходным образом у эпилептоидов с нарушениями настроения формируется дипсомания. Вообще эпилептоидная конституция, полагает П.Б.Ганнушкин, представляет наиболее благоприятную почву для развития импульсивных влечений.

Половые извращения. Термин «половая психопатия» П.Б.Ганнушкин считает «совершенно неправильным». В большинстве случаев механизм развития половых извращений, предполагает он, «по-видимому, заключается в закреплении на общей основе недостаточной дифференцированности полового влечения (задержка на детской стадии развития, психосексуальный инфантилизм) тех анормальных форм его удовлетворения, в которые по той или иной причине вылились ранние, детские сексуальные переживания данного типа».

Автор склонен считать более правильной точку зрения и о нажитом, а не конституциональном происхождении гомосексуализма. Половые извращения, по его мнению, «особенно легко возникают у психопатов с более или менее значительными асоциальными установками (кроме импульсивных, еще у истериков, шизоидов, лгунов, плутов, антисоциальных и пр.), но и люди с высокоразвитой «моралью» и «большой совестью», особенно из числа астеников, именно в этой области нередко отдают богатую дань примитивной, «животной» стороне своей натуры. У субъектов последнего рода их перверсии являются нередко источником тяжелых и неразрешимых душевных конфликтов».

Нapкомания. Подчеркивая всю сложность вопроса и «отвлекаясь от нее — имеются все логические и клинические основания расценивать наркоманию как психопатическое развитие», где роль конституции более значительна, нежели при алкоголизме, полагает П.Б.Ганнушкин. «...можно сказать, что алкоголиками делаются, а морфинистами рождаются». «Клиническое проявление наркомании, тип наркомании... в значительной мере может определяться конституционально» и с этой «точки зрения должен быть пересмотрен весь клинический материал по наркомании». Развитию некоторых видов наркомании могут способствовать культуральные условия, когда, как в некоторых странах, «требуется минимальное, а может быть, даже и никакого предрасположения. В других видах наркомании необходимо определенно выраженное конституциональное предрасположение; первое место здесь занимает группа эпилептоидов, неустойчивых, циклотимиков».

Параноическое развитие (паранойя). В основе редких случаев действительного паранояльного развития с формированием истинного бреда лежит, по мнению П.Б.Ганнушкина, один из двух мотивов: 1) стремление видеть осуществленными неисполнимые желания (большую роль играют тут сверхценные идеи) и 2) борьба за справедливость против действительных и мнимых ее нарушителей. Свойственное пациентам «кривое мышление» определяется двумя факторами. Первый состоит в мощном влиянии на мышление со стороны чувств и воли — «сильное желание есть отец мысли». Второй — это склонность (пациентов) к резонерству. Под резонерством автор понимает «стремление к различного рода отвлеченным построениям, основанным... на поверхностных аналогиях и сближениях, на игнорировании тех или иных законов логики и на софистических уловках». Очень частыми ошибками в рассуждениях параноиков являются такие, как принятие за доказательство того, что еще требует доказательства; употребление одного и того же термина в разных значениях.

Параноическое развитие, как и другие формы развития, происходит «путем суммирования реакций», «образования на них... патологических установок и закрепления последних благодаря повторению привычек». Возникнув однажды, бредовая система неуклонно расширяется и к 40–45 годам формирование бреда обычно заканчивается. «Из форм конституциональной психопатии, чаще всего дающих паранояльное развитие, кроме параноиков надо упомянуть шизоидов, мечтателей и фанатиков». «При этом мягкие параноики, близкие к мечтателям, чаще всего развиваются в изобретателей, шизоиды дают не находящих себе последователей проповедников особых приемов питания, упрощенной жизни, своеобразных методов лечения и др.». Типичные параноики «чаще всего выделяют из своей среды кверулянтов и борцов за справедливость, они же наряду с фанатиками иной раз вырастают в основателей и главарей сект».

Иллюстрация (из П.Б.Ганнушкина). П., 51 год, девица, живет на средства родителей. Сестра больной страдает шизофренией. Раннее развитие нормально. В детстве по характеру капризна, эгоистична, упряма. По неуспешности не могла окончить среднюю школу.  В молодости была живой, веселой, любила общество, развлечения, всем интересовалась, много читала. В общих чертах характер больной не изменился и по настоящее время. Основной задачей своей жизни больная считает «помощь страждущим и неимущим».

Больная отыскивает больных, бездомных детей, стариков и устраивает их в школы, приюты, богадельни и т. д., причем, пристроив куда-нибудь, продолжает следить за их судьбой  и в учреждении. На этой почве — постоянные конфликты с администрацией учреждений, во внутренние распорядки которых больная позволяет себе вмешиваться самым бесцеремонным образом, так как «везде и всегда ищет правду и восстанавливает справедливость». Вся жизнь больной представляет собой цепь столкновений, интриг, недоразумений и судебных процессов с людьми самых разных рангов и положений. Где бы она ни жила и с кем бы она ни имела дело, вокруг нее роковым образом сгущается атмосфера и происходят скандалы. Больной все время кажется, что к ней несправедливо относятся, попирают ее права, обижают ее и «сочиняют про нее грязные сплетни». Она объясняет это «подлостью и ненавистью людей» и желанием «насолить ей как человеку, стоящему на голову выше окружающих в моральном отношении», каковым она себя считает, и к тому же она — человек слабый и беззащитный, которого «обижают все, кому не лень». Однако, по ее словам, из всех конфликтов она всегда выходит победительницей.

В больной чувствуется большая самоуверенность и переоценка своих положительных качеств, переходящая порой в своего рода самолюбование. «С 16 лет имела колоссальный успех у мужчин, многие добивались руки, но безуспешно, а двое даже покончили с собой». Замуж не вышла, так как не «встретила никого, достойного на ней жениться». Кроме того, от этого шага останавливали резонерские рассуждения такого рода: «Выйду замуж — будут дети; дети могут заболеть какойнибудь заразной болезнью, и нельзя будет навещать родных», которых она очень любит. По словам людей, имевших с ней дело, больная — человек совершенно невыносимый в общежитии: она постоянно вмешивается в чужие дела, поучает, резонирует, полна сознания собственной непогрешимости, всюду сплетничает и заводит сложные интриги. Все это делается, по словам больной, с целью «поучения и восстановления справедливости».

Конкретизируя далее понятие о конституциональном развитии, П.Б.Ганнушкин подчеркивает, что у всех психопатов существует тенденция развиваться в направлении, намеченном конституциональными свойствами. В то же самое время психопаты склонны слишком остро реагировать на внешние травмирующие воздействия и следовать по пути, подвергающему опасности наиболее слабые места личности. Поэтому, кроме описанных, существует и много других форм развития психопатических личностей, несколько особый характер носит развитие у некоторых циклотимиков с колебаниями настроения преимущественно в сторону неглубоких депрессий. При этом формируется депрессивная установка, сохраняющаяся вне депрессивных состояний. Тем самым создаются картины, почти неотличимые от настоящей конституциональной депрессии.

Психопатическая конституция предрасполагает к разного рода соматогенным реакциям, в числе которых П.Б.Ганнушкин отмечает острые астении, проявляющиеся картинами раздражительной слабости, а также симптоматическим психозом, протекающим по сценарию экзогенных реакций Бонгеффера. Обращается особое внимание на то обстоятельство, что у психопатов циркулярного склада острые инфекции и травмы нередко служат толчком, провоцирующим развитие эндогенного маниакального или депрессивного приступа. Правилом надо считать обострение в послеинфекционном периоде ранее только едва намечавшихся в структуре личности психопатических особенностей (особенно черт эпилептоидных, шизоидных, астенических элементов, эмотивной лабильности и пр.).

Многие проблемы, связанные с психопатиями, такие как этиология, патогенез, типология, патологическая динамика, влияние возрастных и иных факторов на проявления расстройства личности, до настоящего времени остаются предметом острых дискуссий. Мало утешительного и в том, что касается терапии психопатии. Разнообразные психотерапевтические подходы, а именно они считаются основными, успеха обычно не имеют  в силу отсутствия мотивации у пациентов работать над собой, а также тенденции к переоценке влияния внешних факторов на собственное поведение. Лекарственная терапия имеет лишь дополнительное значение, ее роль более существенна в состояниях декомпенсации психопатии, проявляющихся аффективными и психотическими расстройствами.

К содержанию