Основные положения

Общие положения. Клинико-психопатологическое исследование (КПИ) является основным методом выявления и оценки психиатрических расстройств. Дополненное данными психологического эксперимента, оно дает возможность установить те необходимые сведения, на которых базируется диагностический процесс. Важнейшим предварительным условием продуктивного КПИ является знание проявлений расстройств психической деятельности в закономерной их связи между собой.

Цель КПИ состоит в выявлении клинических факторов, характеризующих состояние личности, психической деятельности и поведения пациента на всем протяжении заболевания, отчасти также в изучении условий и причин развития имеющихся нарушений. КПИ включает расспрос пациента, наблюдение за его поведением, сбор объективных сведений, проведение экспериментально-психологического исследования, анализ полученной информации и формулирование диагностических суждений.

КПИ варьирует в зависимости от состояния пациента, уже имеющихся сведений о нем, конкретных задач, которые предстоит решить. Понятно, что врачи неотложной помощи,    в приемном покое, амбулатории и стационаре действуют каждый по-своему. Врачи ведут себя по-разному и в различных ситуациях: идет ли речь о первичном освидетельствовании, когда стоит вопрос о разграничении нормы и патологии; в тех случаях, когда у пациента уже есть несколько диагнозов; стоит ли задача уточнения синдромального диагноза или предстоит исследование динамики состояния под влиянием терапии, необходимо ли определить степень суицидального риска либо решаются задачи трудовой и судебно-психиатрической экспертизы и т. п. Многое зависит и от индивидуальности самого врача, его личных качеств, опыта, знаний. Единой жесткой схемы КПИ не существует по определению. Что и как делает врач, зависит от реальных обстоятельств, в которых проводится исследование. Случается, что требуется совсем не много времени, чтобы найти решение проблемы, но бывает и так, что на это уходят недели, месяцы и даже годы — в психиатрии нет царских дорог к истине.

Опытного врача-психиатра учить тут особенно нечему. Все нижесказанное адресовано главным образом тем, кто начинает свою практическую деятельность. Им, опираясь на авторитет всего повидавших клиницистов, было бы, кажется, уместно в качестве пожелания сказать несколько следующих вещей. Выдающийся русский математик М.В.Остроградский (1801–1861/62) говорил, что правила в математике существуют только для бездарностей. В известном смысле это справедливо и для психиатрии. В психиатрии много такого, чему невозможно научить, ее никак нельзя освоить по книжкам, лучшим наставником является полная всяких неожиданностей клиническая реальность. Если, конечно, врач обладает мужеством смотреть в эту бездну, самостоятельно мыслить и не прятаться за правила и инструкции. В психиатрии, трудно быть уверенным в чем-то, кроме одного: знаний, сколько бы их ни было, всегда катастрофически мало, и чем их больше, тем больше сомнений они способны породить. Тем, кому всегда и все понятно, отнюдь не помешает быть более осмотрительным и менее категоричным. Следует также помнить, что каждый пациент — это всегда загадка, и у каждого из них есть многое, чему можно поучиться. И, наконец, то, что касается любви к больным, о чем так пространно и столь охотно рассуждают. Любовь эта не может проявляться иначе, как в профессионализме, в старом и добром понимании этого слова. Красивым чувствам в психиатрии не место, а прекраснодушие не дает, пожалуй, ничего кроме сострадательной усталости. В конце концов, никому нельзя помочь, не умея этого делать, а ведь именно этого ждут от врача. К тому же реальная помощь — это далеко не всегда то, о чем думают пациенты и их близкие.

Несколько слов в связи со сказанным о медицинской деонтологии — учении об этических принципах и нормах поведения медицинского работника при выполнении им профессиональных обязанностей (не следует расширять это понятие, добавляя к нему практические навыки и юридическую ответственность). По определению, медицинская деонтология — это одна из форм корпоративной морали. С неменьшим основанием можно бы создавать учения об этических принципах шахтеров, надзирателей, банкиров или проституток — в деятельности каждой социальной группы проявляются свойственные ей нравственные нормы. Корпоративная мораль по сути своей порочна и имеет следствием теневой феномен коллективной безответственности — защиту «чести мундира», «круговую поруку», конформизм, поскольку всякий «выбивающийся из стада становится его врагом» (Петрарка). Медицинские работники у нас — это не каста небожителей, а одна из самых угнетенных социальных групп. Врач и персонал, психологи «кругом и всем должны», будучи сами низведенными до уровня феодального ремесленника. Отсюда вытекает их реальная, а не декларируемая нравственная ориентация. Вообще мало кто придерживается самых возвышенных моральных принципов, угрожающих личным интересам, и это не отклонение, не имморализм, а нормальное явление.

Чем хуже жизненное положение той или иной социальной группы, тем труднее удержать ее в подчинении. Без репрессивного аппарата, нравственной плетки и духовной полиции тут не обойтись. Вот это и есть истинная причина изобретения медицинской деонтологии. Толку же от самых патетических слов мало. «Это сила легко получает наименование, а не наименование силу», — заметил Макиавелли. Жрецы морализирования обычно сами защищаются от укоров своей совести либо пытаются не навлечь на себя подозрений, объективно же их деятельность имеет большей частью обратный результат — отторжение и еще большую деморализацию окружающих. Мефистофель у Гете это отлично знал, когда искушал студента-медика извращенными заповедями Гиппократа:

Смысл медицины очень прост.

Вот общая ее идея: Все в мире изучив до звезд,

Все за борт выбросьте позднее. Зачем трудить мозги напрасно?

Валяйте лучше напрямик. Кто улучит прекрасный миг, Тот и устроится прекрасно...

К.Ясперс вообще избегал упоминания о врачебной этике. Он подчеркивал значение личностных качеств врача, таких как широта интересов, умение время от времени воздерживаться от каких бы то ни было оценочных суждений, способность ровно относиться ко всем людям, абсолютное отсутствие предрассудков (свойственное тем, кто обладает сильным, зрелым характером) и, наконец, тепло и естественная доброта, исходящие из глубины души. «Хороший психиатр, — добавлял К.Ясперс, — большая редкость», и даже он является таковым «только для относительно немногих людей». «Но в силу обстоятельств психиатр обязан оказывать помощь любому человеку, который вверяет себя его заботам. Этот факт сам по себе заставляет его быть скромным».

К этому можно добавить, что врач, если ему удалось сохранить себя в качестве интеллигента, является источником знания и неоценимого жизненного опыта для своих пациентов. Особенно это касается врача-психиатра, которому в силу особенностей своей профессии приходится постоянно и глубоко заниматься психотерапией, а она — прежде всего просвещение пациентов. «Сначала просвещение, а уж затем свобода», — говорил Вольтер. Свобода от невежества и предрассудков — необходимое условие преодоления различных форм зависимости и основание разумной жизни. В действительности, увы, слишком часто наблюдается другое. Похоже, как и предчувствовал А.П.Чехов, пришло время «размножать докторов, которые эксплуатируют невежество и наживают сотни тысяч».

Главное условие нравственного развития человека — не моральные проповеди, а достойное положение в здоровом обществе, без чего немыслимы ни самоуважение, ни уважение к другим. Категорический императив И.Канта, то есть закон абсолютной нравственности, на который ссылаются деонтологи, — бессодержательное понятие, пустая абстракция, не имеющая ничего общего с жизненной практикой.

КПИ при первичном контакте начинается со знакомства с пациентом. Момент этот представляется очень важным, так как от него зависит, как будут складываться в дальнейшем отношения врача и пациента. До первой встречи весьма полезно иметь о больном предварительные сведения, обдумав которые, можно более целенаправленно спланировать работу. Врачу следует представиться первым. Необходимо справиться о том, какую форму обращения предпочитает пациент: имя и отчество или только имя, обращение  на «вы» или «ты». Следует выбрать оптимальное расстояние для беседы. Обычно рекомендуется дистанция не более 2–3 м и не ближе 50–60 см. В целях личной безопасности в некоторых случаях это расстояние может быть увеличено до необходимого.

Важно видеть в беседе всего пациента и разговаривать с ним наедине, без родственников и посторонних. Исключения из этого правила, разумеется, возможны, они даже неизбежны, если проводится комиссионное освидетельствование или когда пациент бывает агрессивным или враждебно настроенным. Необходимо поддерживать контакт глаз, не следует пренебрегать  и тактильным контактом, не будучи при этом фамильярным и не рискуя быть неправильно понятым. Иногда приходится объяснять пациенту цель встречи, убеждать его, почему она нужна. Пациент, в свою очередь, должен знать, что результат обследования и всей последующей работы во многом зависит от него самого. Любая ошибка, неточность или небрежность с его стороны могут оказать дурную услугу: сомнение врача может обернуться на пользу пациента, но это вовсе не обязательно. Врачу следует, со своей стороны, сделать все возможное, чтобы установить с пациентом отношения доброжелательного и делового сотрудничества, доверительности, а где-то и конфиденциальности.

Однако это ни в коем случае не должны быть отношения зависимости. Не следует вступать в игру, которую иногда ведут близкие пациента или он сам, когда они, к примеру, говорят, что видят во враче «бога», «спасителя», «единственную и последнюю надежду» и уж, конечно, «не забудут отблагодарить его как следует». Важно сохранять равновесие и невозмутимость в ситуациях, если, напротив, по отношению к врачу выражается недоверие («молодой еще, неопытный»), высказывается недовольство, раздражение, демонстрируются сутяжные тенденции. Не нужно эмоционально вовлекаться в игру под названием «скепсис» («да что она может, эта психиатрия», «вот на Западе лечат, а что может быть хорошего у нас») и тем более в тех случаях, где оказывается прямое и косвенное давление, предъявляются непомерные требования («полностью вылечить», «вернуть к состоянию, что было до болезни») и т. д. Во всех подобных ситуациях врачу надо дистанцироваться от всех невольных и вполне сознательных посягательств на взвешенность и непредвзятость своих суждений и оценок,  а склонных к зависимым отношениям пациентов всячески поощрять к активной роли в лечебно-диагностическом процессе и стимулировать их чувство ответственности. Можно и прямо сказать примерно следующее: «Я не Бог, но я сделаю все, что могу и что от меня зависит. Что из этого получится, увидим дальше. Я думаю, что в любом случае мне удастся Вам чем-то помочь. Но Вы должны знать, что многое будет зависеть и от Вас самих, от того, какой позиции будете держаться. И нам обоим нужно помнить о том, что есть вещи, которые нам с Вами неподвластны. А пока наберемся терпения и ни в коем случае не будем терять надежды».

Непременно нужно оговорить с пациентом и такое условие. Мнения врача и пациента по тому или иному вопросу могут не совпадать. Врач вовсе не лишает пациента права иметь о чем-либо свое собственное мнение, и он готов уважать это право и не может с ним не считаться. Но и сам врач имеет ничуть не меньшее право на собственное суждение,  и это вовсе не означает, что он не доверяет пациенту. Но он хотел бы, чтобы пациент принимал во внимание мнение врача, его оценки и ими руководствовался, даже если с ними не согласен. Если в расчеты пациента это не входит, можно не сомневаться, что хорошего контакта, взаимопонимания и сотрудничества не получится, во всяком случае, вначале. Можно ожидать, что работа с таким пациентом несколько осложнится.

Во время беседы приходится задавать достаточно много разных вопросов. Вопросы должны быть короткими, ясными, точными и недвусмысленными, рассчитанными на ответное высказывание одной какой-то мысли. Следует убедиться, верно ли пациент их понимает. Поэтому не надо его торопить, вопросы иногда приходится повторять, спрашивать, не слишком ли они для него трудны. Ответы пациента время от времени полезно переформулировать и при этом справляться, правильно ли врач его понял и можно ли этим ответом ограничиться. Особенно важно это делать там, где пациент затрудняется в подборе слов или неуверенно выражает свою мысль. Такая обратная связь совершенно необходима для достижения взаимопонимания, в чем, и это надо подчеркнуть, большинство пациентов сильно нуждается, — о многом они вообще рассказывают впервые, зная по своему печальному опыту, что немало людей даже из близкого окружения не умели их ни выслушать до конца, ни вполне понять. И когда пациент видит по вопросам врача, что тот как бы угадывает наперед его переживания, помогает их вспомнить и осознать, он может быть этим приятно удивлен. Проблемы доверия к опыту врача у пациента в данном случае, надо думать, не появится. Подобный тип беседы можно считать, наверное, наилучшим. И в плане получения информации о пациенте, и в том, что можно бы назвать психотерапией понимания, дополненной позже ответами врача на вопросы пациента.

Когда пациент открыто и непринужденно рассказывает о себе, вопросы нужны большей частью для уточнения и конкретизации его сообщений. Если же он склонен к монологу, то спустя какое-то время контроль за беседой врачу придется все же брать в свои руки и ограничить ее рамками целесообразности. У пациентов, мало либо вовсе недоступных к продуктивному контакту, беседа зачастую теряет смысл и уступает место наблюдению за их спонтанным поведением. Трудна беседа с аутичными пациентами. Последние не проявляют желаемой активности в разговоре, не испытывают интереса к встрече с врачом, остаются непроницаемыми и закрытыми, не обнаруживают желания обсудить свои проблемы, не стремятся к тому, чтобы быть понятыми. Разговор идет медленно, тяжело, получаемые сведения скудны и часто весьма неопределенны.

Врачу приходится говорить здесь едва ли не больше, чем пациенту, а этого делать обычно не следует, но иного выхода иногда просто не остается. Совсем по-другому складывается беседа с пациентами, которые отличаются установочным поведением и поддаются симулятивным побуждениям. Эти пациенты в большинстве своем ведут себя с излишней активностью. Заметно их стремление убедить врача в существовании изображаемой болезни. Нередки при этом попытки оказать эмоциональное давление, например пробудить чувства сострадания, жалости, тщеславия, корыстолюбия. И нужно отдать должное проницательности некоторых пациентов, умеющих найти уязвимые места у своего врача. Они действуют искусно, словно бы следуя совету Грасиана Валтасара: «К каждому подбирай отмычки: в этом искусство управлять людьми...

Все люди идолопоклонники: кумир одних — почести, других — корысть, а большинства — наслаждения... Надо... и двинуть в атаку ту самую страстишку — победа обеспечена». По ходу беседы таким больным полезно время от времени задавать некорректные при других обстоятельствах вопросы, содержащие подсказки впечатляющих обывателя  и сомнительных по существу ответов о будто бы имеющихся расстройствах. Демонстрировать свою позицию врачу, конечно же, не стоит, ибо она будет тотчас раскрыта, и это приведет к замене тактики симуляции. Не нужно только думать, что установочное поведение автоматически влечет вывод об отсутствии каких бы то ни было психических отклонений. Вычленить их и представить в очищенном виде иногда бывает очень непросто. Немало сложностей возникает в разговоре с пациентами, которые приняли решение скрывать свои расстройства, точнее, то, что врач, по их мнению, считает таковыми, поскольку они сами их к расстройствам не относят. Здесь важнее, пожалуй, не то, что говорит пациент,  а как он это делает.

Обмолвки, поправки, повторы, паузы, незавершенные фразы и проглатывания слов, косвенные признания, жесты смущения, бегающий взгляд, спотыкания речи, яркие вегетативные реакции, неубедительность аргументации, имеющей целью опровергнуть прежние сообщения, настойчивость в просьбах о выписке, наигранная бодрость и легковесные оценки будто бы исчезнувших расстройств, ничем не оправданная уверенность, что ничего подобного не повторится никогда, неумеренная благодарность за лечение и лесть в адрес врача — все это по меньшей мере настораживает, особенно если речь идет о недавних суицидных тенденциях либо о вспышках агрессивных намерений, связанных с бредом и другими нарушениями.

Речь самого врача, по возможности, должна соответствовать культурному статусу пациента. Уместно напомнить в связи с этим следующее высказывание английского врача: «Старый врач говорит по-латыни, новый — по-английски, а хороший врач говорит на языке пациента». Вообще же яркая, чистая и точная русская речь врачу вовсе не повредит, тем более что с образом врача-психиатра часто связывают умение говорить метко и убедительно.

Пациента следует известить, что он вправе не отвечать на вопросы, если ему трудно почему-либо это сделать сейчас. Можно не сомневаться, что несколько позже, чувствуя расположение к врачу и уяснив свои обязанности, он сам обо всем расскажет охотно и без утайки. Прокурорская или императивная тональность беседы совершенно несвойственна роли врача. Неуместна также слащавая, покровительственная или вкрадчивая манера говорить — пациент интуитивно распознает, что за этим стоит, и отреагирует должным образом. Весьма полезно по ходу беседы записывать сказанное пациентом, причем это делать по возможности дословно, особенно там, где сообщается об имеющихся психических отклонениях. Эти сообщения по большей части уникальны, их невозможно придумать и в точности воспроизвести по памяти. Правда, некоторые состояния разными пациентами описываются удивительно одинаковым образом, но общей картины это не меняет. Важно удостовериться, верно ли сделана запись.

Для этого нужно зачитать ее и попросить исправить неточность. Всякий знает, как много недоразумений может быть связано с фиксацией искаженных сообщений пациентов и к каким досадным последствиям это иногда приводит. По большому счету это важно и в том смысле, чтобы не давать никаких оснований для изрядно надоевших обвинений профанов в том, что в психиатрии все условно, а врачи-психиатры очень субъективны и могут писать что угодно. Бывает, увы, и так, но уважающий себя врач такого позволить себе никогда не сможет. Некоторые пациенты относятся настороженно к тому, что врач тщательно протоколирует беседу, отождествляя ее на этом основании с чем-то вроде допроса. В таких случаях необходимо пояснить, что делается это исключительно для того, чтобы избежать возможных ошибок, цена которых слишком велика: диагноз в психиатрии порой опаснее самой болезни.

Пожалуй, стоит напомнить здесь высказывание министра полиции у Наполеона после того, как последний казнил ни в чем не повинного герцога Энгиенского: «Это было нечто большее, чем преступление. Это была ошибка». Можно оговорить условие, что некоторые вещи, если того пациент не желает, в протокол вноситься не будут до тех пор, пока он не даст на это свое согласие. Нет ничего страшного и в том, чтобы предоставить пациенту возможность ознакомиться с текстом беседы с ним. И если этот текст является аутентичным воспроизведением его сообщений, он воспримет это нормально. К тому же он получит пример правдивого и ответственного поведения врача и, кто знает, может ему последовать.

В итоге всех разговоров врачу становится известно очень многое о самом пациенте, его близких, окружении, поведении его коллег. Разумеется, на самом деле все может обстоять и не совсем так, как это преподносится врачу, но делать нечего — правда всегда очень пристрастна. Поэтому врачу следует избегать каких-либо устных оценок того, что он узнал. Ничто не может помешать ему выражать удивление, заинтересованность, сомнение или непонимание, тем более что это поощряет пациента к большей открытости и непосредственности, но быть арбитром или судьей он не только не обязан, но и не должен к этому стремиться. «Оценка не превращает ложь в истину и истину в неистину, — говорил Моцзы. — Оценка — это выбор между полезным и вредным». Целью исследования является истина, а не решение проблемы добра и зла; нравственные проповеди тут неуместны. Особенно если это касается поведения других врачей, с которыми пациент общался ранее   и о которых он рассказывает иногда невероятные вещи. Здесь, кажется, самое время подумать о том, каким же сам врач видится больному, отражаясь в его сознании, как в кривом зеркале. Критика действий других врачей обычно является тем бумерангом, который возвращается к врачу, и ничего, кроме вреда, сообществу врачей не несет. Совсем другое дело, когда речь заходит о целителях, успевших наследить раньше, чем пациент оказался  у врача. Тут могут потребоваться и убедительные аргументы, и хлесткие выражения в адрес того, что они делают, ни за что при этом не отвечая.

По ходу беседы и параллельно ей врач изучает и невербальное поведение пациента. Как тот вошел в кабинет, как решает где сесть и как сидит, в какой позе, каковы его жестикуляция, невольные действия, голос — все это нужно успеть заметить и найти выражения, чтобы описать. Объектом пристального внимания врача может быть и лицо собеседника:

«оно, — по словам А.Шопенгауэра, — говорит... больше и более интересные вещи, чем его уста, ... будучи монограммою всех мыслей и стремлений этого человека». Выражения лица, глаз, мимические реакции при обсуждении разных тем, игра вазомоторов, слезы, движения бровей, глазных яблок, крыльев носа, губ, нижней челюсти, появление желваков, расположение морщин способны многое сказать проницательному наблюдателю. Как, впрочем, и особенности речи пациента: фразеология, лексикон, мелодика, скорость, ритмика, логические ударения, употребление инвективной лексики, профессионального, уголовного или какого-то другого жаргона, использование медицинских терминов и т. д. Опытный врач может иногда по первым фразам пациента определить, с кем имеет дело. Невербальным текстом, порой многозначительным, являются и отпечатки жизни на кожных покровах тела пациента: их цвет, наличие порезов, рубцов, следов от ожогов, инъекций и внутривенных вливаний, расчесы, состояние ногтей, странгуляционные борозды, укусы, татуировки, синяки.

Все это требует изучения. Не стоит, к примеру, пренебрегать анализом татуировок. Некоторые из них непосредственно связаны с болезненными отклонениями. Так, изображение краба часто указывает на зависимость от наркотиков; если краб нарисован ползущим вверх, то это свидетельствует будто бы о желании освободиться от зависимости, а если вниз — то такое желание как бы исключается. Татуировки в виде точек на лице или обнаженных женщин на теле могут быть признаком пассивного гомосексуализма у мужчин. Множество татуировок говорит об истерическом стремлении подчеркнуть свою мужественность. У женщин чаще бывают татуировки в виде аббревиатур каких-то фраз, обычно любовного содержания. Например, наколка «шампанское» расшифровывается так: «шутишь, а мне понятна адская насмешка, скажи, как одолеть ее». Наколка «пиво» означает «прости и вернись обратно», «вино» — «вернись и навсегда останься», «гуси» — «где увижу, сразу изнасилую» и т. п. Татуировки часто наносятся в местах лишения свободы, в обществе с криминальной психологией они становятся предметом моды. Вообще нужно сказать, что в работе с больными заранее никогда нельзя наверное определить, что именно окажется решающим при постановке диагноза, поэтому оставлять без внимания ничего нельзя.

Внешний вид и поведение самого врача, естественно, многое говорят и о нем самом. Если он вполне свободен от эгоцентризма, то отлично понимает, что является не только исследователем, но и объектом исследования со стороны пациента и его близких, а также коллег и медицинского персонала. Мало-помалу вокруг врача складываются определенное общественное мнение и довольно устойчивая репутация, которую легко можно изменить только в одну — в худшую — сторону. Сосредоточенность на себе, боязливая замкнутость на узком круге понятий своей специальности, податливость в принципиальных вещах, неспособность дистанцироваться от мотивов личного интереса, стремление видеть пациента в зависимом положении, инфантильная уверенность в своей непогрешимости, академическая оторванность от жизни, ориентация на внешнюю атрибутику успеха и многое другое отнюдь не свидетельствуют в пользу профессионального отношения к делу. Простота, открытость, пытливость, ясность ума и точность суждений, твердость и последовательность  в главном, скромность, исполненная достоинства, терпимость, умеренность и спокойная сдержанность — вот что нужно врачу. И ответом на вызовы сегодняшнего дня является весьма поучительный и трагичный пример Захарьина, непревзойденного диагноста, пример, который учит, что нельзя служить двум господам в одно и то же время.

К содержанию