Общие вопросы

Симптом — объективный или субъективный признак соматической либо психической дисфункции, а также нарушения поведения индивида. Не каждый признак расстройства является его симптомом. Например, глубокие вздохи, свойственные депрессивным пациентам, — это еще не симптом депрессии. Симптомом является только такой признак, который определенно указывает на факт расстройства.

Чтобы тот или иной признак мог играть роль симптома, он должен удовлетворять следующим критериям.

1. Симптом — это феномен, который при каждом его повторении распознается как идентичный (К.Ясперс). Так, симптом «уже пережитое» всякий раз проявляется как чувство повторения происходящего в данный момент, а также ощущение того, что индивид с таким явлением уже сталкивался когда-то в прошлом.

2. Симптом это определенная конфигурация двух и более признаков. Вот, к примеру, симптом граммофонной пластинки Майер-Гросса (1931). Его образуют: (1) стереотипное и (2) безостановочное (3) повторение с (4) неизменными интонациями через (5) определенные интервалы времени (6) одного и того же сообщения. 

3. Симптом  суть клинической информации о причине или механизме развития существующего расстройства. Галлюцинация, например, свидетельствует о тех нарушениях, посредством которых появляется ложный образ представления, превращающийся затем в феномен, идентичный для пациента наглядному образу чего-то имеющегося в действительности.

Указанные критерии отнюдь не абсолютны. Так, тезис об идентичности повторяющегося патологического феномена обычно не подтверждается, если сравнивать одинаковый симптом у разных пациентов или у одного и того же пациента в разных болезненных его состояниях. При этом выясняется, например, что симптом «уже пережитое» может быть представлен во множестве чем-то отличающихся друг от друга вариантов. От одного пациента к другому меняется и конфигурация симптома, даже такого простого, как галлюцинаторный оклик. Пациент может слышать оклики наяву, при засыпании, во сне, бывают оклики одним и тем же или разными голосами, знакомыми и незнакомыми, однократные или многократные, громкие или едва слышные, звучащие или беззвучные и др.

Ориентируясь на симптомы заболевания, мы выбираем методы диагностики, подходящие в данном случае

Стоит обратить внимание и на то, что симптом — это не только форма какого-то переживания, то есть навязчивость, бред или что-то другое. Само содержание переживания может быть признаком расстройства. Если, например, индивид считает, что агрессивность следует описывать в категориях гедонизма, это не просто его личная точка зрения, тут речь идет о болезненном содержании вполне нормального, может быть, переживания. Впрочем, эта сторона вопроса является слишком неясной, чтобы на ней здесь останавливаться подробно. Аксиологические аспекты психопатологии вообще не разработаны, они даже не декларированы, и это вызывает справедливое, полагаем, недоумение. Наконец, информативность симптомов также не является одинаковой. Некоторые из них, считающиеся наиболее функциональными, обозначаются, например, как «симптомы первого ранга», другим симптомам в таком признании отказывают, их роль, полагают, достаточно скромна.

Следует заметить также, что кросс-культуральные исследования выявляют значительные различия в том, как некоторые симптомы представляют одно и то же расстройство. Депрессия у австралийских аборигенов не сопровождается, например, такими психологическими нарушениями, как чувство вины, идеи самообвинения и суицидные тенденции. Основными симптомами такой депрессии являются нарушения сна, потеря аппетита, вегетативная дисфункция, снижение веса и угасание сексуальной потребности, а агрессивные проявления большей частью бывают направлены на окружающих, а не на самого себя. В подобных культурах отсутствует даже само понятие депрессии. То же следует сказать и в отношении целого ряда других нарушений, весьма неодинаково проявляющихся у представителей разных культур.

В целом значение симптомов понимают по-разному. Во многих современных изданиях по психиатрии и анормальной психологии о симптомах лишь упоминается, а то и вовсе ничего не говорится. К.Ясперс предпочитает симптому достаточно неопределенный термин — «феномен». «Феномен», если этот термин рассматривать в медицинском контексте, есть, в сущности, любое проявление жизнедеятельности, безотносительно к тому, болезненное оно или нет. К.Ясперс в тексте о болезненных феноменах ничего не сообщает и о каких-либо конкретных симптомах. В самом, пожалуй, полном справочном издании В.М.Блейхера и И.В.Крук (1995) в отдельной статье о симптомах их насчитывается всего 57, правда, это не все, на других страницах книги указано еще 2–3 десятка симптомов с эпонимическими названиями. Едва ли вообще существует издание, в котором были бы описаны все известные на сегодня симптомы. Обычно преобладает тенденция приводить короткие и далеко не всегда репрезентативные глоссарии.

Например, в очень впечатляющей «Клинической психиатрии» Г.И.Каплана и Б.Дж.Сэдока (1984) можно, тем не менее, прочесть, что галлюцинации указывают на наличие психотических расстройств только в том случае, если они связаны с нарушением оценки реальной действительности. Другими словами, если пациент верно воспринимает реальность и тем самым показывает, что он ясно понимает и факт болезненности обманов восприятия, то из этого следует заключить, что психотических расстройств у него нет. Скорее всего, это не совсем так. У такого пациента, действительно, нет психотического состояния, но совершенно ясно, что есть некоторые психотические симптомы. Эйдетические образы, утверждают далее авторы, по своей отчетливости «почти приравниваются к галлюцинациям». Но и эта констатация в лучшем случае сомнительна, поскольку сенсорная характеристика галлюцинаций бывает разной. В рубрику «Нарушения общения» авторы помещают описание ригидности, восковой гибкости, катаплексии, автоматизмов, тиков и даже снохождения и т. п.

В отечественной литературе утвердился взгляд, согласно которому симптом, взятый сам по себе, не обладает нозологической специфичностью и в этом смысле не имеет диагностической ценности. Иначе говоря, если симптом не позволяет диагностировать конкретное заболевание, то он не заслуживает серьезного внимания до тех пор, пока не окажется в структуре какого-нибудь психопатологического синдрома. Да, действительно, целое всегда придает своей части новое значение, которым сама она не обладает. Но так ли на самом деле верно то, что симптом не имеет собственного значения? Хотя бы вот в такой, к примеру, ситуации. Обследуемый рассказывает, что время от времени у него появляется «шквал» мыслей, которые бегут очень быстро, не запоминаются, об их содержании он ничего конкретно сказать не может. Кроме того, в такие минуты он теряет способность формулировать какие-то суждения. Ничего определенного в отношении других возможных нарушений он в данный момент сказать не может.

Так вот, обладают ли такие эпизоды ментизма диагностической ценностью, и если да, то какой именно? Несомненно обладают.

  • Во-первых, они свидетельствуют о возможности существования других проявлений психического автоматизма и указывают направление дальнейшего исследования.
  • Во-вторых, они существенно сужают сферу диагностических альтернатив, ограничивая ее наиболее вероятными заболеваниями, такими как шизофрения и эпилепсия.
  • В-третьих, и это самое главное, раннее проявление болезни является тем более ценным, чем менее выражены другие ее симптомы.

Со временем, когда явления ментизма займут подобающее им место в структуре какого-нибудь синдрома, их оценка может существенно измениться. Можно, разумеется, подождать несколько лет с тем, чтобы симптомокомплекс расстройства развился до критериев какой-нибудь классификационной рубрики, и тогда без большого риска ошибиться выставить соответствующий диагноз, но так ли нужна эта сверхосторожность, и каждый ли врач согласится с таким подходом?

Рассмотрим такую, увы, не совсем гипотетическую ситуацию. Больная, чтобы «не стоять в унизительных очередях» вместе с другими пациентами в поликлинике, принимает решение «провериться» в диагностическом центре, а затем лечиться самостоятельно. Она проходит, насколько это было возможно в центре, полное обследование. Получает на руки множество анализов с объективной информацией о состоянии своего организма. Врач центра беседовал с ней, рекомендовал пойти на прием к терапевту или неврологу. Скорее всего, не доверяя ни ему, ни другим специалистам, она начинает лечиться самостоятельно, видимо, считая себя достаточно к этому подготовленной. Спустя два года она оказывается, наконец, на приеме у психотерапевта с разнообразными жалобами на расстройства сна, настроения, нарушения самовосприятия. Это та самая ситуация, которая ясно показывает роль клинической симптоматики, а также то скромное значение, какое нередко имеет объективная информация.

Существует немалое число пациентов, о которых практически ничего определенного нельзя сказать на основании параклинической информации. Только симптомы психического расстройства, пусть немногочисленные, часто кажущиеся смазанными, рыхлыми, всякий раз по-разному представляемые пациентами, позволяют все таки заподозрить, «почувствовать» и даже определенно решить, что с психикой индивида происходит нечто болезненное. Тем не менее роль симптомов, в особенности психологических, не следует и преувеличивать.

Симптом всегда суть косвенное, опосредованное проявление расстройства. Если выявленное отклонение прямо указывает на природу расстройства, это уже не симптом, а что-то другое. Так, повышение уровня содержания фенилаланина в крови при фенилкетонурии — это уже не симптом, а нечто иное, большее. Подобных точных свидетельств болезненности состояния, к сожалению, сравнительно немного. Когда-нибудь, вероятно, диагностика будет основываться именно на таких отклонениях. Но даже и тогда клинический симптом не потеряет своего значения. Ведь если болезнь не проявляется симптомами, то ее как бы и не существует, не проводить же принудительно всем людям подряд тотальный скрининг; мало того, что это бессмысленно, это просто разорительно. Симптом указывает не на какое-то определенное расстройство, а часто на разные по сути расстройства. В этом случае особое значение приобретают сочетания симптомов, а также особенности структуры самого симптома. Нужно, по-видимому, принять, что едва ли вообще когда-нибудь станет возможной более или менее точная идентификация расстройства только по его клиническим проявлениям.

Что касается психиатрии, то ситуация осложняется и тем, что перспектива объективной диагностики расстройств является, по-видимому, весьма отдаленной. Можно не сомневаться поэтому в том, что психологические симптомы при всей неопределенности их описания пациентами, а также субъективности их восприятия исследователями еще долго будут иметь важное значение в диагностике. Конечно, при условии, что столь высокомерное отношение к ним, которое возобладало теперь, изменится на более внимательное.

Отметим еще одно существенное, на наш взгляд, обстоятельство. Симптомы суть не только некие явления скрытых болезненных процессов. Симптомы существуют и в представлениях врача, в этом своем качестве они в то же время суть элементарные единицы знания о проявлениях болезни, они являются как бы атомами клинического сознания. Известно, что формирование такого сознания требует значительных и долгих усилий, причем не только со стороны самого клинициста. Итогом такой работы, пусть и скромным, является четкость восприятия психических отклонений, ясность суждений, конкретность описаний, уверенность в выводах и, что также существенно, осознание того, что остается все еще не совсем понятным. Можно бесконечно долго вести отвлеченные и многозначительные дискуссии о психике, норме и патологии, но если нет конкретного знания, его заменить невозможно никакими, даже самыми безупречными философскими построениями. Знание симптоматики — это основа бесценного клинического опыта, без него трудно рассчитывать на успех в практическом деле, не говоря уже об исследовательской работе.

Симптомы психического расстройства чрезвычайно разнообразны как по своим проявлениям, так и по клиническому значению. В связи с этим неоднократно предпринимались попытки их как-то систематизировать. Основные подходы в силу особого к ним интереса мы здесь представим.

1. Систематика симптомов, представляющая ряд психосоматических соотношений. В настоящее время концепция психофизического параллелизма почти полностью преодолена, так что указанные соотношения рассматриваются в основном в контексте теории интеракциониза (взаимодействия). Согласно последней, психическое и соматическое суть разные субстанции, однако влияющие друг на друга. Укажем здесь на следующие симптомы:

- соматические симптомы — нарушения телесных функций, неизбежно возникающие при психическом заболевании. Это обусловлено тем, что все известные ныне психические заболевания (аффективные психозы, шизофрения и т. д.) характеризуются выраженными в той или иной степени нарушениями обмена веществ, в частности нейромедиаторов, эндокринными сдвигами, иммунобиологическими расстройствами, неврологическими нарушениями, расстройствами вегетативной регуляции. Можно утверждать, что не бывает психических заболеваний, которые были бы представлены сугубо психологическими нарушениями.

Перечень соматических симптомов включает множество нарушений, таких как нарушения терморегуляции, контроля артериального давления, частоты сердечных сокращений, работы желудочно-кишечного тракта, воспалительной реакции, иммунных процессов, резистентности к инфекции, переносимости алкоголя и мн. др. Известные соматические заболевания в силу указанных нарушений иногда протекают у психиатрических пациентов столь атипично, что их распознавание и лечение может превратиться в самостоятельную и серьезную проблему. Соматические симптомы крайне редко бывают типичными для той или иной психической болезни или болезненного состояния. Можно указать в числе немногих таких проявлений депрессивную триаду Протопопова (1920), включающую мидриаз, учащение пульса и склонность к запорам;

- соматогенные или соматопсихические симптомы — психические нарушения, возникающие вследствие соматической патологии. Типичным их представителем могут служить психоэндокринные симптомы: нарушения влечений, эмоций и активности. Описаны также такие болезненные проявления, когда соматическое заболевание бывает представлено преимущественно психическим расстройством. Так, старческий делирий иногда возникает при пневмонии, которая клинически явным образом некоторое время себя не обнаруживает. В свое время H.Baruk (1948) предложил теорию психосоматического балансирования, в которой были отражены реципрокные отношения, существующие между соматическими и психологическими проявлениями заболевания. Выдвигались и такие гипотезы, как несовместимость шизофрении и рака, гипертонической болезни. Предполагалось также, что появление психических нарушений является благоприятным прогностическим признаком течения соматической болезни;

- соматоформные симптомы — сборная и в известной степени условная группа симптомов, общим признаком которых является отождествление их пациентами с проявлениями соматического заболевания. Например, такими симптомами являются сенестопатические ощущения, мысли о наличии мнимой болезни. В МКБ-10 главным признаком соматоформных расстройств «является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Если физические расстройства и присутствуют, то они не объясняют природу и выраженность симптоматики или дисстресса и озабоченности больного». Соматоформное расстройство, в свою очередь, подразделяется на соматизированное расстройство, ипохондрическое расстройство, соматоформную вегетативную дисфункцию и хроническое соматоформное болевое расстройство.

Термином соматизированное расстройство рекомендуется обозначать симптомы, которые как бы имитируют соматическую патологию, но возникают вследствие неких психологических проблем, часто в связи с депрессией и тревогой. Это такие симптомы, как боль, отрыжка, тошнота, рвота, регургитация, неприятные кожные ощущения, некоторые сексуальные и менструальные жалобы пациентов. При этом соматические симптомы преобладают над психологическими. Например, соматизированная депрессия представлена, в основном, соматическими нарушениями. Психологические симптомы этой депрессии, такие как безрадостность, тоскливое настроение, идеи самоумаления, суицидные тенденции и т.п. не выражены, они как бы отсутствуют;

- психосоматические симптомы — симптомы, возникающие путем переключения эмоционального напряжения на соматическую сферу и превращения его в признаки соматической дисфункции. Ранее такие симптомы рассматривались как конверсионные. Предполагалось, что психологический конфликт, вытесняясь, обнаруживает себя в психологически понятных, как бы символических соматических расстройствах, таких как выпадение чувствительности, функциональный парез или паралич, истерическая амблиопия, истерический припадок и др. Высказывалась гипотеза и о том, что более глубокая степень вытеснения травматичного переживания может проявляться неспецифическими нарушениями вегетативной регуляции. При наличии определенной предрасположенности, некоего locus minoris resistentiae с течением времени возникают так называемые психосоматические заболевания: язвенная болезнь, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и др. Были опубликованы данные о том, что «свободно плавающая агрессия» также способствует развитию психосоматической патологии. Исследования, проводимые с целью изучить процессы формирования соматической патологии в связи с эмоциональным дисстрессом, не дали однозначных результатов.

2. Разграничение симптомов по степени их близости к церебральному повреждению. Традиционно принято различать первичные и вторичные симптомы.

Первичными считаются психологически невыводимые симптомы, непосредственно связанные с церебральной патологией. Так, Е.Блейлер (1920) к числу первичных симптомов шизофрении относит признаки психического расщепления, «разрыхление ассоциаций».

Все прочие симптомы болезни, такие как бред, галлюцинации, он рассматривает как вторичные, то есть производные, возникающие путем психологической переработки основного нарушения. По К.Ясперсу (1997), вторичные симптомы возникают путем переработки «все еще здоровой душой» некоего первичного нарушения. Так, первичный бред, обрастая со временем разными толкованиями, превращается в итоге в стройную бредовую систему суждений. Это также «вторичная символизация», когда, к примеру, любовь к детям подменяется любовью к животным, а нормальное действие — его символическим суррогатом, как это бывает при фетишизме.

3. Разграничение симптомов по их клиническому значению. В данном случае симптомы могут разделиться на три группы.

Первую группу образуют симптомы, указывающие на факт психического расстройства. В свою очередь эти симптомы распадаются на продуктивные и дефицитарные.

  • продуктивные симптомы связаны, как предполагается, с неконтролируемым возбуждением психофизиологических структур, освободившихся от интегрирующего влияния более высоких инстанций личности. Это, к примеру, галлюцинации, бред, симптомы кататонического возбуждения, раздражительность, мания;
  • дефицитарные симптомы обусловлены, предположительно, торможением или прекращением активности соответствующих психофизиологических структур. Симптомами этого ряда являются утомляемость, адинамия, агнозия, депрессия, симптомы кататонического ступора и др.

Согласно органодинамической концепции Эя, существует связь между характером психических нарушений и актуальным уровнем сознания. Преобладание продуктивных симптомов свидетельствует о сравнительно высокой резистентности организма к вызывающей расстройство вредности. Доминирование негативных симптомов, напротив, указывает на снижение этой резистентности. Имеются некоторые сведения о том, что продуктивные и дефицитарные симптомы контролируются разными генами.

Вторую группу образуют симптомы, выражающие приспособительный или защитный характер реакции организма. Таковыми некоторые исследователи считают повышенную сонливость, снижение активности, явления деперсонализации, симптомы, связанные с механизмами психологической защиты, боль, фантазирование и др.

Отдельные авторы не рекомендуют устранять такие симптомы лечением, указывая, что точно так же не следует искусственно снижать умеренную температуру тела при инфекционной болезни. Относительность таких форм защиты, если это защита вообще, очевидна, так как в любой момент она может переступить адаптивные рамки.

Наконец, третью группу составляют симптомы, которые являются нормой в одном возрасте и отклонением — в другом. Так, эхолалия в раннем детском возрасте представляет совершенно нормальное явление. У взрослых индивидов она чаще всего становится симптомом расстройства.

4. Симптомы могут быть разграничены также в зависимости от характера повреждения, лежащего в их основе. В достаточной мере условно принято различать такие симптомы:

- симптомы органического поражения — болезненные явления, обусловленные локальной неврологической патологией. При всей относительности деления расстройств на органические и функциональные все же можно назвать несколько симптомов, почти всегда точно указывающих на органическое нарушение. Таковыми являются, например, элементарные галлюцинации, синдром Аргайля-Робертсона, являющийся патогномоничным для сифилиса головного мозга и прогрессивного паралича. Известно, кроме того, что психические пароксизмы эпилепсии обычно свидетельствуют об органической патологии височных отделов мозга. Явления афазии, агнозии, апраксии также являются достоверным признаком очаговой патологии. Некоторые амнестические синдромы определенно указывают на органический, причем нередко прогрессирующий мозговой процесс;

- симптомы интоксикационного поражения — болезненные явления, обусловленные острыми или хроническими интоксикациями. Например, неадекватная смешливость и булимия во время гашишного опьянения, ощущение присутствия волоса во рту при отравлении тетраэтилсвинцом, появление ксантопсии при некоторых отравлениях (пикриновой кислотой и др.), нарушения сенсорного синтеза при употреблении холинолитиков;

- симптомы эндогенного заболевания — признаки, с известной долей вероятности указывающие на эндогенное расстройство. Например, чрезвычайно странные соматические ощущения, аутохтонно возникающие изменения настроения, парадоксальные навязчивые представления, симптом дрейфа, раздвоенность личности;

- клинико-нозологические симптомы — признаки, патогномоничные определенной форме заболевания. Например, разорванность мышления, обрыв мысли, шперрунг, символическое мышление, амбивалентность, паратимия более типичны для шизофрении, прогрессирующая амнезия — старческой деменции, нигилистические ипохондрические идеи — инволюционной депрессии, симптом потери количественного контроля — алкогольной зависимости.

5. К.Клейст предлагает систематику симптомов, которая основана на степени близости проявлений последних нормальным психическим актам. Он различает гомономные, гетеромные и интермедиарные симптомы. Гомономные симптомы отличаются от проявлений нормальной психической жизни лишь степенью выраженности. Например, тоска депрессивного пациента, являющаяся как бы усилением чувства горя здорового человека. Гетерономные симптомы не имеют аналогов в нормальной душевной жизни. Это, например, разорванность мышления больных шизофренией. Интермедиарные симптомы представлены клиническими феноменами, где грань между нормой и патологией провести невозможно. Это такие симптомы, как навязчивости, конфабуляции.

6. А.В.Снежневский разграничивает симптомы согласно схеме рефлекторной дуги. Тем самым он выделяет три группы симптомов:

  • рецепторные; 
  • интрапсихические; 
  • эффекторные.

Рецепторные симптомы представлены нарушениями рецепции и перцепции, то есть расстройствами ощущения и восприятия.

Интрапсихические симптомы возникают в связи с нарушениями центральной части рефлекторной дуги. Эти симптомы представлены расстройствами памяти, мышления, аффектов, сознания.

Эффекторные симптомы обусловлены поражением исходящей части рефлекторной дуги, они представлены симптомами патологии волевой активности.

7. Можно, пожалуй, отметить тот факт, что некоторые симптомы как бы тяготеют друг к другу и вместе встречаются несколько чаще, чем если бы они сочетались случайным образом. Таковы монокаузальные симптомы, имеющие общую причину развития. Такие симптомы обычно объединяются в четко очерченные психопатологические синдромы. Некоторое сходство с ними обнаруживают коморбидные симптомы. Например, сенестопатии чаще бывают при депрессии, чем при маниакальных состояниях. Очевидно, что эта частота обусловлена существованием третьего, неизвестного фактора, который в равной степени влияет на развитие как депрессии, так и сенестопатии. Такие симптомы образуют группы или кластеры симптомов.

Кроме того, существуют диссоциативные симптомы, их развитие связывают с процессами дезинтеграции психической деятельности. Например, появление диссоциативной амнезии объясняют временной или стойкой утратой сознательного контроля мнестической функции. Такими симптомами считаются также диссоциативная фуга, диссоциативный ступор, трансы, явления деперсонализации и дереализации, а также некоторые другие симптомы.

8. Наконец, симптомы психического расстройства могут быть представлены в состоянии бодрствования, но они нередко фигурируют также в аномальных сновидениях. Некоторые исследователи подчеркивают диагностическую значимость аномальных сновидений, чем пренебрегать, по-видимому, не следует.

В симптоматологии существуют и нерешенные проблемы. Одной из них, в частности, является вопрос о том, каким должен быть объем нарушения, чтобы его считать собственно симптомом. В литературе можно встретить разные оценки одного и того же нарушения. Так, например, эхомнезия по одним данным является симптомом расстройства памяти. Но она же описана и как синдром повторяемости восприятий и сенестопатий (Боголепов, Аристов, 1968). Абулия часто расценивается как симптом обеднения воли, но ее рассматривают и как абулический синдром. Симптом враждебности к семье (Желиховский, 1935) включает не только враждебность пациента к близким людям, он характеризуется также безразличием к другим людям, а нередко и необычайно сильной привязанностью к вещам или животным. Это феноменологически сложное нарушение, для симптома, скорее всего, чрезмерно сложное. Не очень ясно, является ли аутизм симптомом или это психопатологический синдром. Он описывается и как отдельная болезненная форма — имеется в виду детский аутизм и т. д. Драматизировать подобные противоречия, конечно, не следует, но нельзя не отметить все же, что неясность в основных понятиях является не самым большим достоинством дисциплины, если она претендует называться наукой.

Другой проблемой является отсутствие клинико-патогенетической систематики симптомов. Это означает, что существующие классификации симптомов в значительной степени лишены эвристической ценности, многие из них часто не фигурируют в психопатологических синдромах и не упоминаются при описании болезненных форм. Можно привести и ряд других примеров того, что в описаниях симптомов все еще нет достаточной определенности.

В заключение укажем, что симптоматология не является каким-то предварительным или приблизительным знанием, лишенным твердого значения. Она и есть то реальное и позитивное знание, на основе которого строят здания гипотез и теорий. К тому же в клинической практике порой весьма многое зависит от каких-то малозаметных на первый взгляд оттенков симптоматики. Сущности редко являются очевидным образом, и то, что лежит на поверхности, большей частью оказывается обманчивым.

Бывает, говорил Ф.М.Достоевский, что человека можно узнать по совершенной мелочи, которую он долго и искусно прячет. Так что и ценность симптома вполне может быть тем большей, чем реже он встречается. Выдающиеся клиницисты часто создают из незначительных, казалось бы, деталей замечательные образцы диагностики. Как говорил еще Микеланджело, шедевр вовсе не мелочь, хотя он и состоит из мелочей. Стоит, пожалуй, заметить и то, что едва ли кто-то из смертных обладает верховным разумом и вправе окончательно решать, что является важным, а что нет — увы, quod licet Jovi, non licet bovi. То, что кажется сегодня ненужным, вполне может понадобиться завтра. Забыть труд многих поколений психиатров легко, воссоздать его затем будет труднее. Нет смысла что-то забывать, чтобы заново потом открывать забытое.

К содержанию