О роли психопатологии

Это принципиально важный момент, поскольку он касается вопроса о правомерности постановки диагноза в тех нередких случаях, когда нет или пока неизвестна соматическая основа психического расстройства. Практически ситуация здесь выглядит таким образом, что врач-психиатр часто бывает вынужден решать вопрос о наличии патологии или болезни только на основании клинико-психопатологического исследования, не располагая определёнными параклиническими данными. Иногда он оказывается в весьма сложном положении, когда решение этого вопроса определяется в основном:

  • его профессиональной компетентностью; 
  • так называемыми объективными сведениями о предполагаемом пациенте;
  • ответами последнего на вопросы врача и наблюдениями врача за его поведением.

Поскольку объективные сведения обычно бывают неполными, неточными и противоречивыми, их роль в оценке психического состояния обследуемого может оказаться ничтожной, сомнительной или даже способной ввести в заблуждение. Для врача нередко остаётся достоверным фактически один единственный источник информации — описание индивидом своих субъективных переживаний, как спонтанное, так и с помощью врача. Проблема заключается в том, насколько релевантными могут быть выводы об отклонениях от нормы или наличии болезни лишь на основании того, что и как говорит обследуемый и каким образом он ведёт себя в процессе обследования. Вопрос стоит так: следует ли доверять диагностическому суждению врача (комиссии врачей) и каким образом он может доказать свою правоту хотя бы перед судом, где на веру рассчитывать не приходится, но при этом сам врач находится в условиях катастрофического порой дефицита информации?

Определить причину психического заболевания можно, только проведя полное обследование пациента

Совершенно ясно, что психопатологические феномены являются весьма опосредованным свидетельством мозгового повреждения. Этот вывод делается единственно на основании сопоставления психических нарушений у пациентов с органической патологией, с одной стороны, и психических нарушений у эндогенных пациентов — с другой. Сходство, и немалое, несомненно, тут есть, и, кажется, это тот единственный случай в науке, когда аналогию принимают за тождество. Тем не менее не стоит забывать, что речь на самом деле идёт всего лишь о подобии, а вовсе не об идентичности. И вот почему.

Во-первых, далеко не все пациенты даже с грубоорганической патологией обнаруживают серьёзные психические и тем более психотические расстройства.

Во-вторых, у эндогенных больных нередко обнаруживаются такие психопатологические феномены, которых у органиков не бывает вовсе либо таковые встречаются намного реже и в значительно менее выраженной форме.

В то же время, в-третьих, у эндогенных пациентов наблюдается, как правило, много меньше собственно психоорганических симптомов даже на отдалённых стадиях течения болезни, если при этом нет сопутствующей органической патологии мозга.

Короче говоря, бесспорных клинических доказательств именно соматической основы эндогенных психозов не так уж много. Теории психогенеза эндогенных психозов появились в этом смысле отнюдь не на ровном месте, в научном плане они имеют достаточно прав на своё существование. Такие теории пустили глубокие корни в психологию и в массовое сознание. «Иные» — вот обозначение таких пациентов, под которым подразумевается, что в буквальном смысле они как бы и не больные, это индивиды, которые в силу психологических причин предпочитают другие способы существования, нежели так называемые здоровые индивиды. В конечном счёте подобные теории и бытовые представления основаны на недооценке диагностической роли психопатологических феноменов.

Следует подчеркнуть, что опосредованный характер психопатологических феноменов ни в коем случае не должен служить принципу релятивизма, не может обесценивать их диагностическое значение. Наличие бреда не указывает, разумеется, на локализацию мозгового поражения и абсолютно ничего не говорит о том, какое именно это поражение: механическое, инфекционное или какое-то другое. Точно так же выявленное нарушение мозга, например участок атрофии коры полушарий, ровно ничего не может сказать о том, какое психическое нарушение при этом имеется и имеется ли оно вообще. Эта проблема соотношения материального и идеального является фундаментальной, недоступной научному исследованию, спекулировать на ней бесчестно. Пока же следует признать, что достигнутый психиатрией прогресс в понимании и распознавании психозов стал возможным исключительно благодаря изучению психопатологических феноменов, то есть развитию психопатологии как прикладной дисциплины, а затем и самостоятельной общетеоретической науки.

Если коротко перечислить важнейшие итоги изучения психопатологической симптоматики, они таковы:

1. нередко, если не в большинстве случаев, именно такая симптоматика является важнейшим или основным достоверным признаком психического или поведенческого расстройства;

2. как правило, без выявления психопатологических симптомов диагноз психического расстройства не может быть установлен даже при наличии признаков значительного органического повреждения головного мозга;

3. выявление психопатологических симптомов даёт единственную возможность не только установить диагноз психического расстройства, но и сделать это на самых ранних стадиях его развития;

4. только изучение психопатологических симптомов в статике и динамике является основанием для краткосрочного и отдалённого прогнозирования развития психического расстройства и его исходов;

5. исследование именно психопатологической симптоматики и только оно позволяет успешно решать вопросы разграничения нормы и патологии, анормальности и заболевания;

6. именно изучение психопатологических симптомов определяет стратегию и тактику терапевтической интервенции;

7. о значении психопатологической симптоматики не следует говорить только в настоящем или прошлом времени, будущее время для неё будет существовать очень долго, возможно, что оно ещё не наступило;

8. степень профессионализма врача-психиатра определяется в первую очередь его компетентностью именно в плане знания психопатологической симптоматики и умения её выявлять, этому приходится учиться в основном самому, всему остальному можно научиться у других;

9. значимость психопатологической симптоматики выходит далеко за пределы сугубо утилитарной, то есть диагностической стороны дела, она вместе с тем есть один из важнейших источников знания о психической активности человека;

10. психопатологические симптомы и их динамика являются главной опорой в подборе более или менее однородных групп пациентов для объективного их исследования, однако сами по себе они не могут служить надёжной основой для нозографических разграничений.

Из сказанного вытекает, что психопатологическая симптоматика по своей диагностической, практической и прогностической ценности не только не уступает, но намного превосходит всё то, что ныне могут предложить врачу параклинические исследования, только, во избежание ошибок, их не следует противопоставлять и абсолютизировать. Мнение врача-психиатра, основанное на знании психопатологии, является не менее доказательным, чем суждение соматического врача, подкреплённое объективной информацией. Проблема состоит лишь в том, как построить систему обучения врача-психиатра, чтобы он сумел овладеть психопатологией наилучшим образом, в возможно более короткие сроки и не только в теории, но и практически.

Когда-то, напомним в заключение, А.П.Чехов имел намерение читать лекции на курсе внутренних болезней. Своему другу, профессору невропатологии Г.И.Россолимо, он говорил, что считал бы наиболее важным раскрыть студентам «субъективную патологию страдания». «Если бы я был преподавателем, — писал он, — то я старался бы возможно глубже вовлекать свою аудиторию в область субъективных ощущений пациента, и думаю, что это студентам могло бы действительно пойти на пользу». Субъективные ощущения болезни — это такая же реальность, как высокая температура, учащенное сердцебиение или гипергликемия, и эта реальность не терпит пренебрежительного и тем более высокомерного к себе отношения.

К содержанию