Неврозы

К невротическим относят непсихотические, обратимые и возникающие в ситуации невротического конфликта расстройства, по отношению к которым пациенты сохраняют критическое отношение и желание от них освободиться. Приведем критерии диагностики неврозов, которые сформулировал А.М.Вейн в 1982 г.: 1) наличие психотравмирующей ситуации, являющейся индивидуально значимой и тесно связанной с дебютом и течением болезни; 2) наличие невротических особенностей личности и недостаточности психологической защиты; 3) выявление характерного типа невротического конфликта и 4) выявление невротических симптомов, характеризующихся большой динамичностью и взаимосвязанных с уровнем напряжения психологического конфликта.

Общепризнанно, что развитию неврозов способствуют различные факторы, но в первую очередь это конституциональная предрасположенность или «невротическая личность», т. е. аномалии личности, не достигающие степени психопатии. Согласно терминологии К.Леонгарда, будущие или потенциальные невротики отличаются выраженной акцентуацией личности, указывая тем самым на число возможных форм невроза.

Понятие о невротическом конфликте ввел В.Н.Мясищев (1960). Истерический конфликт, по В.Н.Мясищеву, характеризуется завышенным уровнем притязаний при недооценке реальных условий и несоразмерности желаний этим условиям. Иначе говоря, истерик хочет больше того, что он может и что позволяют достичь реальные обстоятельства. Ненормально, например, чтобы тебя все любили. Так не бывает, нужно быть аутичным, чтобы игнорировать таким образом действительность. Кроме того, любовь, уважение окружающих нужно заслужить трудом, делами, самоограничениями, чего истерик обычно не делает, даже если умом своим понимает это. Обсессивно-психастенический конфликт отличается противоречием, существующим между желаниями индивида и чувством долга.

Другими словами, это конфликт между бессознательным (желание, эмоции) и сознательным, если считать морально-этический императив производным сознательной активности. Наконец, неврастенический конфликт представлен противоречием между реальными возможностями индивида и теми требованиями, которые он к себе предъявляет. Другими словами, неврастеник требует от себя больше того, что он может, как бы не понимая, на что способен и что ему действительно по плечу. Аутизм неврастеника проявляется, таким образом, в сфере самовосприятия. Теория невротического конфликта В.Н.Мясищева исходит из постулата о существовании трех форм невроза: истерического, психастенического и неврастенического. Многие авторы выделяют и другие неврозы: депрессивный, ипохондрический и т. п. (Вайтбрехт, 1952; Ковалев, 1976 и др.). Это может означать, что существуют и другие типы невротических конфликтов, например депрессивный, тревожный и т. д. Итогом невротического конфликта является эмоциональное напряжение, отражающее противоречие между важнейшими установками личности, а затем и появление соответствующих нарушений (эмоциональных, вегетативных и т. п.).

Лечением невроза должен заниматься врач-психиатр

В МКБ-10 рубрика «Неврозы» отсутствует. Вместо неврозов описываются соматоформные и диссоциативные расстройства, лишь частично покрывающие проявления истерического невроза. Вероятно, для психопатологии такой подход является вполне уместным, но для представления нозологических форм он, безусловно, неприемлем. Отказ от неврозов ничем не мотивирован. Таким образом можно отказываться от чего угодно, а потом вновь к этому возвращаться, двигаясь по замкнутому кругу. Позиция А.Б.Смулевича по отношению к неврозам, выраженная в «Руководстве по психиатрии» (1999), не отражает позиции отечественной психиатрии и является двойственной: автор сохраняет неврастению, но истерический и психастенический неврозы подменяет описанием конверсивных, тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств.

В.В.Ковалев (1967) наряду с неврозами выделяет также невротические реакции и невротическое развитие. Невротические реакции проявляются симптомами соответствующего невроза и длятся в пределах одного месяца, если невротический конфликт оказался исчерпанным или утратил актуальность. Развитию невроза часто предшествуют невротические реакции, которые могут при определенных обстоятельствах повторяться несколько раз. Собственно невроз продолжается годами, если психотравмирующие обстоятельства поддерживают напряжение невротического конфликта и пациент не получает адекватной помощи.

Спустя пять лет на первый план в клинической картине начинают выступать характерологические изменения, достигающие иногда степени расстройства личности. Невротическое развитие, таким образом, является одним из путей формирования нажитой психопатии. Согласно Н.Д.Лакосиной (1967), невротическое развитие проходит в несколько этапов. На первом, независимо от вида невроза, преобладают депрессивная и астенодепрессивная симптоматика. На втором этапе выявляются выраженные характерологические сдвиги, преобладают истерические черты или признаки возбудимости. В последующем возникают ипохондрические проявления, дисфории или астенизация личности со склонностью к развитию навязчивостей. Тема неврозов, полагаем, далеко не завершена, чтобы ее отрицать или принимать в настоящем виде. Коротко опишем разные виды неврозов (Блейхер, Крук, 1995).

Невроз анагапический (греч. an — отрицание, аgаре — вечеря любви во имя Бога, т. е. совместная трапеза близких по духу людей). Описан Levi-Bianchini в 1953 г. у одиноких, покинутых людей, которые в детско-подростковом и юношеском возрасте не смогли в силу каких-то причин преодолеть свойственные указанным возрастным периодам психологические проблемы (формирование привязанности, дружеских чувств, достижение статуса идентичности). Проявляется устойчивой тенденцией к самоизоляции и страданием от одиночества. Наблюдаются другие различные невротические проявления, характерологические изменения могут приобретать антисоциальную направленность.

Невроз астенический или неврастения, болезнь Бирда (1869), американская болезнь, болезнь менеджеров и др. Возникает в трудных для индивида и/или долго длящихся ситуациях, когда для их преодоления он вынужден действовать, превозмогая себя, загоняя тем самым себя в болезнь. Является, вероятно, нарушением, сходным с синдромом выгорания или родственным ему. Проявляется симптомами раздражительной слабости (повышенная возбудимость, впечатлительность сочетаются с истощаемостью, быстрым наступлением усталости). Типичны также эмоциональная неустойчивость, резкие колебания активности, нарушения сна. Часто бывает подавленное настроение, в тяжелых случаях становятся выраженными симптомы адинамии.

Неврозы военного времени или травматические неврозы (Оппенгейм, 1889). Впервые описаны у пострадавших в железнодорожных авариях. Интерес к ним особенно усилился с началом Первой мировой войны. Было установлено, что после острого начала расстройства (протекавшего по типу психического шока) в дальнейшем, спустя около недели, возникает депрессивно-ипохондрическое состояние, в котором одновременно представлены также выраженные истерические симптомы (психогенный мутизм, функциональные параличи и расстройства чувствительности).

В последующем, через несколько недель, на первый план выходят бессознательные рентные установки, отчего пациентов часто обвиняют в «бессовестной» симуляции. В типичных случаях на этом этапе течения болезни наблюдается «травматическое» поведение, мотивированное интересами вторичной выгоды. В некоторых случаях, правда, преобладала органическая симптоматика и даже возникали эпилептические припадки, в других — появлялись параноидные картины или манифестировал шизофренический процесс (Бунеев, 1935).

Речь при травматическом неврозе, говоря современным языком, идет о сменившем реактивный психоз синдроме ПТСР, который, в свою очередь, дает начало патологическому развитию личности по истерическому типу. Между тем патологическое развитие личности в связи с ПТСР в стандартных, принятых, в частности, в МКБ-10 описаниях не упоминается, что, надо признать, является серьезным упущением, причем едва ли не всеобщим, если таковым считать отрицание роли фактора личности в развитии и формировании симптоматики в психогенных и иных заболеваниях. В МКБ-10 с ПТСР связывается по правилу смежности состояние, возникающее в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию, — расстройство адаптации. Совсем не обязательно, чтобы нарушению адаптации предшествовала острая реакция на стресс, а также ПТСР. Симптомы расстройства адаптации (депрессия, тревога, неуверенность в себе, некоторое снижение продуктивности в ежедневных делах, у подростков — расстройства поведения, у детей — симптомы регрессии) обычно длятся в пределах полугода.

Депрессивный невроз. Рассматривался совсем недавно как самостоятельная болезненная форма и в таком качестве был включен в МКБ-9. Важную роль в развитии депрессивного невроза, как считается, играет длительная психотравмирующая обстановка, выявляющая основной внутренний конфликт пациентов — низкую самооценку, с одной стороны, и высокую, избыточную и непосильную ответственность — с другой. Парадоксальным является такой факт: чем активнее и больше пациенты что-то делают по своей инициативе, тем хуже они к себе относятся; чтобы меньше обвинять себя, они должны делать что-нибудь еще лучше или больше обычного. Это происходит, вероятно, из-за того, что рано или поздно у какой-то части пациентов формируется или даже начинает доминировать депрессивная установка личности («аттитюд», т. е. «пригодность», — имеется в виду пригодность какого-то термина для объяснения поведения человека, — по А.Реберу, 2001).

В современной трактовке установка включает четыре компонента: 1) познавательный, проявляющийся мнением о чем-то или убеждением в чем-либо, чего индивид сознательно, как он думает, придерживается; 2) эмоциональный, т. е. готовность реагировать заранее определенным образом, преимущественно позитивными или негативными эмоциями; 3) оценочный, т. е. готовность оценивать нечто в положительном или отрицательном смысле и 4) конативный или поведенческий, т. е. готовность вести себя тем или иным образом в зависимости от интерпретаций, эмоций и оценки. Если объектом, по отношению к которому преобладает депрессивная установка, является сам пациент, его собственное Я, то результатом могут быть депрессивные мысли, подавленное настроение, сниженная самооценка и действия во вред самому себе, включая суицидные мысли и попытки. Ряд авторов описывает депрессивный невроз как психогенно обусловленное снижение настроения в сочетании с астеническими и иными симптомами (Storing, 1938; Weitbrecht, 1952; Muller-Hegemann, 1967 и др.). В части случаев заболевание оказывается, как выясняется позднее, стертой или атипичной эндогенной депрессией. Дифференциальную диагностику облегчает реакция пациентов с депрессивным неврозом на психотропные препараты: такие пациенты нечувствительны к действию антидепрессантов и лучше откликаются на назначение транквилизаторов (Свядощ, 1982).

Детские неврозы. Наблюдаются в детском возрасте, чаще до 9–10 лет. Отличаются незавершенностью, рудиментарностью симптоматики, а главное — преобладанием моносимптомных неврозов, таких как невротическое заикание, тики, расстройства сна, аппетита, невротические энурез или энкопрез, патологические привычные действия (сосание пальца, кусание ногтей, онанизм, вырывание волос, яктация) — В.В.Ковалев, 1979.

Двигательный невроз или кинетический невроз, мотилитетневроз. Проявляется главным образом двигательными нарушениями, такими как заикание, функциональные судороги, тремор, обратимые функциональные параличи, писчий спазм.

Невроз желания и опасения (Леонгард, 1963). Попытка систематизировать неврозы в зависимости от того, какой смысл они имеют для пациента. При неврозах желания заболевание является желательным для больных: это главным образом истерический невроз. При неврозах опасения заболевание возникает в связи с какими-то опасениями; это, к примеру, невроз навязчивых состояний, логоневроз.

Невроз информационный (Хананашвили, 1974). Невротическое состояние, основными условиями развития которого являются: 1) необходимость обработки или усвоения чрезмерного для индивида объема информации, 2) постоянный дефицит отводимого на работу с информацией времени; чрезмерный уровень мотивации, т. е. переоценка индивидом значимости информации. Автор не указывает на сколько-нибудь специфические клинические проявления данного варианта невроза; как минимум, они сходны, вероятно, с симптоматикой неврастении. Учитывая то важное обстоятельство, что получаемая индивидом информация может быть еще и усвоена, персонализирована, симптоматика заболевания, предположительно, должна быть связана и с содержательными аспектами информации. Лишь в последние десятилетия об этом стали говорить, в основном спорить, потому что появились данные о связи получаемой индивидом информации с расстройствами поведения, в частности с агрессией.

Невроз ипохондрический. Характеризуется тревожными опасениями по поводу состояния своего здоровья, степень которых явно не совпадает с реальными для этого основаниями, чаще всего возникает у тревожных и астеничных индивидов, склонных преувеличивать серьезность каких-либо личных проблем. Пациенты жалуются на разнообразные неприятные ощущения, которые ранее не замечали, на расстройства сна, подавленное и тревожное настроение. Они обеспокоены мыслями о возможности серьезного заболевания и думают то об одной, то о другой болезни, если что-то слышали или знают на этот счет. Чаще, разумеется, всплывают мысли о болезни сердца, опухоли или сумасшествии, так как в общественном мнении именно эти расстройства являются самыми частыми и опасными. Пациенты ориентируются, скорее всего, не на общественное мнение, которое может оказывать на них какое-то давление, а на личный опыт переживаний, если кто-то из родственников и других близких людей страдает, а тем более стал инвалидом или умер от одной из таких болезней.

В литературе не встречается указаний на то, какой внутренний психологический конфликт мог бы повлечь при определенных внешних условиях развитие ипохондрического невроза. Принимая во внимание, что такие пациенты, с одной стороны, боятся какой-то болезни, а с другой — зачем-то ищут ее у себя, можно предположить, что конфликт этот заключается в двойственном отношении к болезни: она пугает пациента, но в то же время чем-то привлекает. В какой-то степени данное предположение подтверждается наблюдениями, в которых ипохондрические опасения невротиков позднее дифференцируются в истерические нарушения либо в расстройства, связанные с тревогой (Свядощ, 1982).

Невроз испуга. Связан с получением информации об угрозе или с соответствующей интерпретацией в общем-то безобидной информации, так что в итоге возникают и поддерживаются опасения индивида относительно собственного благополучия в особенно чувствительной для него сфере жизнедеятельности. Здесь уместно, пожалуй, напомнить о невротической антитезе — понятии, введенном А.Адлером в 1917 г. А.Адлер заметил, что невротики склонны оценивать предметы, события и явления через их противоположности. При этом у невротиков актуализируются не только контрастные представления в общепринятом их понимании (например, при восприятии сигнала «верх» в сознании всплывает альтернативное «низ», если «женщина» — то, соответственно, «мужчина» и т. п.).

У невротика актуализируются и индивидуальные альтернативы: «низший» — «женский», «сильный» — «мужской» и др. Невротик может бояться того, чего нормальный человек не воспринимает как некую угрозу. Полагают, что невроз испуга чаще возникает у лиц с астенической нервно-психической конституцией, а также у индивидов с ригидностью психических процессов. Подчеркивается, что психогения, вызывающая невроз, является для пациента внезапной, неожиданной и потому сверхсильной, так что к ее восприятию он оказывается совершенно неготовым, даже если к чему-то подобному он загодя готовился.

Истерический невроз. Сегодня трудно сказать, кому принадлежит честь первого описания истерического невроза, но можно со всей определенностью утверждать, что этому расстройству всегда уделялось значительно больше внимания, нежели какому-то другому в данной главе. Е.Блейлер пишет, например, что «истерический симптомокомплекс является наиболее важной из всех психогенных форм реакций». Вероятно, это связано с исследовательской установкой психиатров и не имеет никакого отношения к личностным качествам последних. Причины и проявления истерического невроза описываются до удивления однообразно, что контрастирует с таким богатством симптомов расстройства, за что истерия давно снискала себе лавры «великой симулянтки». Диагноз истерического невроза в силу нагруженности термина эмоциональными коннотациями нуждается в твердых доказательствах, может быть, даже в большей степени, чем какой-нибудь другой диагноз.

Невроз навязчивых состояний. Проявляется разнообразными навязчивостями. Навязчивости являются психологически понятными, созвучными личностным качествам пациентов, с одной стороны, и содержанию психотравмирующей ситуации — с другой. Невротический конфликт, гипотетически, представлен противоречием между стремлением к точности, объективности, совершенству и желанием обойтись в важных делах «малой кровью», не слишком напрягаясь; это конфликт, обратный тому, что приводит к неврастении. В известной степени клинические проявления невроза навязчивых состояний противоположны тем, что свойственны неврастении. Если неврастеник прилагает все силы для преодоления внешних препятствий, то невротик с навязчивостями растрачивает свою психическую энергию на борьбу с самим собой. Конституциональной основой развития невроза навязчивых состояний является психастенический склад личности. Психотравмирующая ситуация, в которой более вероятно развитие невроза навязчивых состояний, провоцирует стремление что-то сделать наилучшим образом, но в то же время действует на пациентов парализующим образом, так как «выкладываться» им нет никакого смысла. Именно поэтому психастеник мучается сомнениями в каких-то пустяках, но когда ему что-то очень нужно, бывает очень стеничным, настойчивым и даже авторитарным.

Невроз ожидания (Крепелин). Заболевание, которое Э.Крепелин относит к понопатии — расстройству, возникающему в связи с трудом, деятельностью, характеризуется чувством тревожного ожидания неудачи осуществления какой-либо привычной функции (речь, письмо, ходьба, глотание и др.). Ожидание неудачи возникает обычно после того, как пациенты испытают однажды какую-нибудь неприятность (затруднение при уринации, выговаривании трудного слова и т. д.). Дальнейшее нарастание боязни неудачи все сильнее расстраивает ту или иную функцию, а это, в свою очередь, еще более увеличивает расстройство. Формы последнего разнообразны: запинки речи и заикание, «заикающаяся походка», «заикающееся письмо», «заикающаяся уринация», тревожное ожидание бессонницы, потери памяти во время публичного выступления, половая слабость, непереносимости какой-нибудь пищи и мн. др.

Развивается у лиц, которым свойственны тревожная мнительность, эмоциональная лабильность, боязливость. Невротический конфликт выглядит, похоже, как противоречие между низкой самооценкой и чрезмерной чувствительностью к неудачам. Заболевание рассматривалось и как вариант невроза навязчивых состояний, как синдром тревожного ожидания в клинике различных форм пограничной патологии, особенно неврастении и психастении (Свядощ, 1971; Ушаков, 1978). Иногда выявляется наклонность болезни к периодичности течения. Подчеркивается ее моносимптомность.

К понопатии не следует относить комплекс нарушений, возникающих при потере работы (депрессия, тревога, снижение самооценки, обида и раздражительность, агрессивность, появление суицидных тенденций, склонность к злоупотреблению алкоголем), а также расстройство, известное как пенсионный невроз. Дело в том, что потеря работы, а часто — и уход на пенсию является очень серьезным стрессором, подрывающим чувство безопасности, уверенности в будущем и ощущение личной свободы. Отлучение от труда проблема не экономическая, а экзистенциальная, фундаментальная проблема бытия человека, имеющая даже религиозное измерение. Улоф Пальме, автор шведской модели социализма, пишет об этом так: «Свобода предполагает чувство уверенности. Страх перед будущим, перед насущными экономическими проблемами, перед болезнями и безработицей превращает свободу в бессмысленную абстракцию... Наиболее важным фактором уверенности является работа. Полная занятость означает колоссальный шаг вперед в предоставлении свободы людям. Потому что помимо войны и стихийных бедствий не существует ничего такого, чего люди боялись бы больше, чем безработицы».

Системные неврозы (Мясищев, 1959). Связаны, как полагают, с неравномерной нагрузкой на физиологические системы организма. Нарушения возникают в системах, подвергающихся систематическим перегрузкам. В развитии расстройства играют роль и психогенные, а также условно-рефлекторные факторы. Ранее для обозначения болезни использовался термин «неврозы органов».

Социальные неврозы (Weizsecker, 1929). Автор описывает три вида «социальных неврозов»:

а) неврозы взлета, наблюдающиеся у людей, которые стремительно вознеслись по лестнице социальной иерархии и не смогли адаптироваться к своему новому общественному статусу;
б) неврозы падения, возникающие при снижении социального положения пациента;
в) неврозы правоты, когда пациент добивается торжества справедливости.

Школьный невроз. Встречается в основном у учащихся младших классов и связывается с такими причинами, как страх разлуки с матерью, боязнь трудностей обучения, насмешек сверстников, а также недовольства строгих учителей. Проявляется стойким страхом посещать школу в сопровождении реакций пассивного протеста и истерических реакций (рвоты, кашля и т. д.).

Ятрогенный невроз. Проявляется страхами и тревожными опасениями за свое здоровье. Возникает у лиц с тревожно-боязливым характером, для которых врач является непререкаемой фигурой. В таких случаях бывает достаточно одного неосторожного высказывания врача, чтобы появились указанные нарушения.

Существуют различные подходы к систематике неврозов, отчасти уже упомянутые. Приведем также систематику Шульца (1919), поскольку она не утратила значения и поныне.

Автор различает:

1) ядерные неврозы, при которых затронуты наиболее глубокие слои личности и лечение которых представляется делом трудным и малоперспективным;
2) краевые неврозы, при которых отсутствует повреждение ядра личности; соответствуют конверсионным неврозам;
3) неврозы отчуждения, когда человек, например ребенок, оказывается в патологической в психическом плане среде, в частности в семье приемных родителей;
4) слоевые неврозы, возникающие вследствие непреодолимых внутренних конфликтов. Собственно неврозами являются слоевые и отчасти краевые, их разделили по принципу двойной бухгалтерии. Ядерные неврозы, как замечает К.Ясперс, лучше определять термином «невротическая личность». Неврозы отчуждения, вероятно, существуют, автор же поднимает здесь еще одну очень важную проблему влияния на психическое здоровье воспитания детей психиатрическими пациентами.

В классической теории психоанализа неврозы представлены иным образом, сильно отличающимся от клинико-реалистического подхода, но, тем не менее, оказавшим на него благотворное влияние. Выделяются разные виды неврозов (Райкрофт).

Психоневроз. Вызван причинами прошлого. Может быть объясним только с позиций личности и истории жизни пациента. Имеется три типа психоневроза: конверсионная истерия, истерия тревоги (фобия) и невроз навязчивых состояний. Навязчивые мысли отличаются от нормальных тем, что ощущаются самим больным как неспонтанные, отвлекающие, повторяющиеся, а кроме того, однообразные и идущие откуда-то извне. Их содержание, как правило, абсурдно, чрезвычайно странно, неуместно, непристойно. Компульсивное поведение — повторяющееся, стереотипизированное, ритуальное и суеверное.

Актуальный невроз. Обусловлен причинами, имеющими место в настоящее время.

Травматический невроз. Вызывается шоком, т. е. реакцией на совершенно неожиданное переживание, к которому пациент не был подготовлен тревогой или бдительностью. Его проявления содержат стереотипные действия или «приступы» частичного повторения травматического события и стереотипные сновидения, в которых повторяются переживания. Травматический невроз лишен бессознательного смысла. Его назначение состоит в том, что дает пациенту возможность ретроспективно справиться с неожиданным переживанием, вновь вызывая его и перерабатывая, т. е. привыкая к новому положению дел.

Нарциссический невроз. Это невроз пациента, не способного к формированию трансфера, т. е. переоценивающего Эго.

Невроз характера. Симптомами данного невроза являются не индивидуальные черты характера, а определяющие принадлежность характера к тому или иному типу (оральному, фаллическому, генитальному или истерическому, фобическому, шизоидному, обсессивному).

Органный невроз. Редко употребляемый термин для обозначения психосоматических расстройств.

Инфантильный невроз. Невроз детского возраста. Классическая теория предполагает, что всем неврозам взрослой жизни предшествовал какой-либо невроз в детстве.

Невроз переноса. Это невроз, при котором пациент способен к образованию трансфера, либо невроз с всепоглощающим интересом пациента к аналитику, развивающийся в ходе лечения психоанализом.

Невроз тревоги. Это любой невроз, в котором главный симптом — тревога (т. е. иррациональный страх чего-либо, фобия), или один из актуальных неврозов (т. е. неврастении и невроза страха; причиной первого является сексуальная избыточность, второго — сексуальное возбуждение, не получившее разрядки).

Учение о неврозах, хотя оно переживает не лучшие времена, составители МКБ-10 похоронить явно поспешили. Отказ от неврозов большое число проблем оставляет без какого-либо объяснения. Наивно считать неврозы надуманной проблемой, и совсем уж непростительным является утверждение, что труд множества исследователей, включая выдающиеся фигуры, не стоит современного просвещенного внимания. По нашему мнению, негативное отношение к проблемам неврозов стало следствием непомерного и ничем не обоснованного влияния американского бихевиоризма, для которого не существует ни сознания, ни личности, а различие между крысой и человеком является исчезающе малым. Остается выразить уверенность в том, что рост интереса к человеческой личности неизбежно приведет и к росту интереса к самой непонятной, но и самой человеческой болезни — неврозу.

К содержанию