Некоторые задания для клинико-экспериментального исследования

Внимание. Устойчивость внимания может быть изучена такими приемами. Следует попросить пациента перечислить месяцы года в прямом и обратном порядках, не делая при этом остановок и не отвлекаясь на посторонние вещи. Пациенту нужно перед тем сказать, что это обычная процедура, что результат не имеет большого значения, это не какой-нибудь экзамен, что врачу хочется увидеть сам факт работы; каждый работает по-своему,   и именно это обстоятельство, а не возможные ошибки, которые случаются у любого, врача в первую очередь интересует. Другой прием состоит в просьбе выполнить последовательное сложение, например к пяти прибавлять по семь до тех пор, пока врач не попросит остановиться. Третий способ проверки устойчивости внимания заключается в просьбе выполнить последовательное вычитание, например от ста пятидесяти отнимать по семь до тех пор, пока ничего не останется.

При выборе задания необходимо учитывать образовательный уровень пациента: слишком простые задания могут его задеть и заставить считать, что его принимают за умственно отсталого, а чересчур сложные — подавить, вызвать замешательство или протест. Распределяемость внимания может быть исследована заданиями, в работе над которыми приходится одновременно выполнять два и более разных видов деятельности. Так, это может быть последовательное вычитание от двухсот пятидесяти по семнадцать с называнием вслух каждого четного либо нечетного результата. Можно усложнить задание: четный результат дополнять поднятием правой руки, а нечетный — левой, называя вслух какой-то один из них. Не менее трудным будет задание с последовательным вычитанием, при котором вслух называется вначале первый результат, затем второй, потом третий и так далее. При хорошей способности к устойчивому вниманию и его распределяемости указанные задания выполняются достаточно быстро и без ошибок.

Пробами на концентрацию внимания могут быть такие. Например, операции с дробями (разумеется, если пациент не забыл, как они выполняются): 1/2 + 1/3; 3/2 — 2/3; 3/4 + 4/3; 1,75 + 1/3. Если дроби забыты, можно предложить такие задания: 1 рубль 25 копеек +   5 рублей 12 копеек; 2 рубля 52 копейки — 1 рубль 25 копеек. Может быть проведено исследование наблюдательности. С этой целью пациенту предлагают ряд из четырех слов, которые расположены в определенном порядке, и сопровождают это просьбой дописать или назвать вслух пятое слово, такое, чтобы порядок слов не нарушался. Вот возможные к использованию ряды слов:

  • Рак, Обед, Овца, Огород;
  • Ум, Вес, Пост, Труба;
  • Смех, Успех, Восторг, Трость;
  • Ад, Сад, Фрак, Оплата.

Необходимо убедиться, что испытуемый верно понял инструкцию к заданию, иногда можно попросить повторить ее текст.

Вы можете пройти полное клинико-психопатологическое исследование в нашей клинике

Память. Кратковременную память на слова проверяют таким образом. Испытуемому предлагают внимательно выслушать, запомнить и повторить в любом порядке спустя  2–3 секунды набор из 10 коротких слов; слова эти не связаны между собой и ассоциировать их без специальных навыков трудно. Затем зачитывают (можно предъявить 10–12 секунд их запись) эти слова и просят их повторить. Правильное воспроизведение 5–9 слов считают признаком нормального состояния кратковременной памяти на слуховые или зрительные образы слов. Через 50–60 минут можно повторить просьбу вспомнить слова, которые ранее были предъявлены; количество верных ответов в норме сокращается на 1–3. Таким образом будет установлено состояние долговременной памяти на механический набор слов. Существует много разных используемых для проверки памяти наборов слов, в том числе следующие:

  • Лес, Пол, Кот, Мел, Сок, Лом, Пот, Вес, Бок, Мох;
  • Пар, Сук, Нос, Рак, Сад, Пик, Мол, Ток, Дом, Век.

Может возникнуть потребность в изучении состояния памяти на имена. Методика при этом остается прежней. Набор возможных имен, самых ходовых, может быть таким:

Елена, Олег, Виктор, Татьяна, Галина, Федор, Василий, Наталья, Борис, Людмила. Иногда возникает необходимость в проверке способности запоминать последовательность событий, чередующихся безо всякой связи между собой. В эксперименте такие события можно заменить серией цифр, для запоминания которых трудно найти какой-то алгоритм. Инструкция предусматривает воспроизведение ряда из 10 слов в той же последовательности, в какой они были предъявлены. Приведем два таких ряда цифр:

 2, 4, 3, 0, 8, 9, 6, 1, 5, 7 и 6, 1, 3, 0, 5, 7, 2, 4, 8, 9.

При нормальной памяти на последовательность событий обычно бывает достаточно не более 2–3 повторений ряда цифр для безошибочного его воспроизведения; после каждого повторения испытуемый повторяет то, что сумел запомнить, результаты воспроизведения фиксируются с целью изучения динамики запоминания.

При воспоминании слов, имен, цифр могут встречаться повторения уже сказанного (наклонность к персеверациям); новые, отсутствующие в стимульном материале слова, имена и цифры (склонность к фантазированию, конфабуляциям, подменам), колебания  в успешности воспроизведения (неустойчивость внимания), ухудшение результатов воспроизведения по мере продолжения эксперимента (истощаемость внимания); низкие результаты иногда связаны с отсутствием мотивации на успех либо со стремлением к демонстрации своей несостоятельности, с повышенной отвлекаемостью внимания, неспособностью мобилизовать себя на выполнение задания и другими причинами, поэтому не всегда они характеризуют состояние собственно памяти.

Бывает, что нужно проверить состояние пространственной памяти. Испытуемому предлагается закрыть глаза и мысленно перемещаться по лабиринту: «Представьте, что Вы идете прямо, теперь поворачиваете налево, затем направо, опять направо, налево и т. д.» — всего 10 поворотов. Врач рисует для себя график воображаемого пути испытуемого, а после «путешествия» просит пациента изобразить этот путь таким, каким он его запомнил. При хорошей пространственной памяти безошибочно запоминаются все 10 поворотов.

Не лишена смысла проверка ассоциативной памяти. Инструкция звучит так: «Вам предлагается выслушать и по возможности запомнить 20 пар слов. После этого я (врач) буду называть только одно слово из пары, а Вам (испытуемому) нужно попытаться вспомнить, какое было второе слово. Понятно ли Вам задание? Если Вы готовы, приступим». Набор пар слов может быть таким:

1. Берег — Пена

2. Весна — Трава

3. Шум — Улица

4. Звуки — Рояль

5. Болезнь — Слабость

6. Магазин — Сдача

7. Туман — Утро

8. Обед — Запах

9. Телефон — Новость

10. Машина — Масло

11. Учеба — Память

12. Камни — Серьги

13. Бритва — Усы

14. Краска — Пол

15. Скворец — Дерево

16. Лес — Прохлада

17. Ветер — Облака

18. Камыш — Озеро

19. Ягода — Варенье

20. Поле — Трактор

При нормальной ассоциативной памяти правильно воспроизводится 18 и более парных слов.

Умственная деятельность. Изучаются способность выполнять основные умственные операции (сравнение, обобщение и т. д.), составлять суждения и производить умозаключения. Помимо того оценивается умение интерпретировать пословицы и поговорки, хотя в большей степени это характеризует, пожалуй, интеллект, нежели формальные аспекты мышления (см. главу «Мышление. Нарушения мышления»).

Интерпретация пословиц. В самом общем виде неверное толкование пословиц может указывать на диссоциацию образного и отвлеченного видов мышления, когда образ, заключенный в пословице, не может быть переведен в соответствующую ей общую мысли или идею. Непонимание значения пословиц указывает, вероятно, также на те трудности, которые испытуемый встречает в оценке жизненных ситуаций, по отношению к которым пословица предписывает тот или иной способ действия. В этом смысле толкование пословиц уместно рассматривать как показатель интеллектуальных возможностей пациента, способность ориентироваться в событиях жизни и учиться действовать в них тем или иным способом. Таким образом, внешняя простота задания является обманчивой: неспособность справляться с ним свидетельствует о серьезных проблемах умственной и интеллектуальной деятельности. Инструкция звучит следующим образом: «Я назову Вам сейчас несколько пословиц. Их каждый человек понимает по-своему, так что неправильных ответов здесь не бывает. Вам нужно только сказать, как Вы сами их понимаете. Не смущайтесь, если встретитесь с незнакомыми пословицами. Устроит Ваш ответ в любой форме, лишь бы Ваша мысль была понятной. Можно приводить ответы и в виде других пословиц с одинаковым, как Вы считаете, значением для Вас». Если испытуемый уяснил, что от него требуется, и не возражает работать, можно приступить к делу. Далее приводится перечень ряда распространенных и сравнительно редких, забытых славянских пословиц, в основном заимствованных у В.И.Даля, А.С.Пушкина и М.И.Михельсона:

1. Не в свои сани не садись.

2. Не плюй в колодец — пригодиться самому (самой) воды напиться.

3. Шило в мешке не утаишь.

4. Не все то золото, что блестит.

5. Не плюй другому в кашу.

6. Дурная голова не седеет и не лысеет.

7. Одно нынче лучше двух завтра.

8. В молодости и черт недурен собою.

9. Не было бы счастья, да несчастье помогло.

10. И черная корова дает белое молоко.

11. С лица воду не пить.

12. Любишь хозяина, люби и его собаку.

13. Гроза бьет по высокому дереву.

14. На грех мастера нет.

Данный перечень может быть легко увеличен, причем за счет пословиц, имеющих глубокий жизненный смысл, что позволяет с испытуемым обсудить и экзистенциальную проблематику, прояснить его позицию по ряду вопросов, узнать о важных событиях его биографии.

В отличие от толкования пословиц задание на интерпретацию поговорок направлено не столько на изучение умственных и интеллектуальных способностей, сколько, как уже упоминалось, на выявление склонности к аутизму. Поговорки — это выражения с условным значением, и оно постигается в ходе непосредственного общения с окружающими, усвоения того культурального контекста, в котором происходит формирование личности. Оторванность, изоляция от этого контекста проявляются, в частности, непониманием поговорок. Вот фрагмент из жалобы автора докторской диссертации о «раковой конституции». Он слышал, как руководитель одну ассистентку «вызывал на ковер», а другую «прижал к стенке». Руководитель обвиняется в том, что с первой женщиной «он имел coitus в спортивной комнате», а вторую «ухватил за вульву у стены», стало быть, «он эксгибиционист». В связи с этим данное задание не следует давать иностранцам, им оно    в большинстве случаев будет почти или вовсе недоступно. Инструкция формулируется так же, как к заданию на толкование пословиц. Перечень возможных поговорок может выглядеть так:

1. Класть зубы на полку.

2. Сесть в лужу.

3. Дать по шапке.

4. Вылететь в трубу.

5. Намыливать шею.

6. Пустить по ветру.

7. Держать нос по ветру.

8. Остаться на бобах.

9. Закручивать гайки.

10. Подлить масла в огонь.

11. Лезть в бутылку.

12. Ломиться в открытую дверь.

13. Отделать под орех.

14. Умывать руки.

15. Развесить уши.

Обычно достаточно спросить значение 5–7 поговорок, чтобы стало ясно, как в целом испытуемый с ними справляется. Это задание, как и другие, желательно варьировать и по возможности не повторяться, особенно если испытуемый находится на стационарном обследовании и имеет возможность общаться с другими пациентами. Среди последних иногда проводятся настоящие дискуссии по поводу правильных и неправильных ответов на экспериментальные задания, так что не всегда бывает потом легко решить, чьи ответы пациент приводит врачу.

Исследование способности к суждению может проводиться в форме обсуждения с пациентом каких-либо заметных текущих событий. Бывает достаточно спросить, что думает он по тому или иному поводу. Как оценивает, например, он экономическую ситуацию  в стране, в чем видит причины растущей безработицы, как относится к ставшим ему известными научным открытиям и т. п. При этом важно обращать внимание на степень аргументированности и самостоятельности суждений, учет фактических оснований. Если то или иное суждение обосновывается чьим-то мнением, то почти всегда можно с уверенностью говорить о повышенной внушаемости, зависимости и готовности к влиянию извне. Не будет лишним спросить о том, что заставило пациента думать именно так, а не иначе, каким образом он пришел к высказанному им мнению. Очень часто при этом выясняется, что его мнения и оценки индуцированы передачами СМИ, суждениями авторитетов и т. п. Другой способ проверки способности к суждению может, по-видимому, состоять в выявлении умения определять понятия, то есть конституировать их по неким признакам. Проблема сводится, в сущности, к тому, чтобы выделить главные из них, те, которые можно представить в виде одного, двух или более суждений. Чтобы убедиться в способности испытуемого к верным и точным суждениям, можно попытаться попросить его определить несколько понятий из тех, которыми пользуются в обиходе постоянно. Например, такие понятия, как окно, лес, дружба, любовь, зависть, ревность, характер, бизнес, закон и т. п. Такого рода попытки врача нередко заканчиваются ничем; вероятно, данное задание не относится к числу самых доступных, однако оно отчетливо иллюстрирует пропасть, разделяющую легкость в употреблении слов и способность к полновесным суждениям. Наконец, еще одно задание на способность к суждению заключается в просьбе на идентификацию логического отношения. Задание выглядит следующим образом. На отдельном листе бумаги испытуемому предлагается текст логического уравнения, любого из трех нижеприведенных:

1. Вращение Земли

1. Несчастье

2. Притяжение

3. Туча

4. Деньги

время суток

слезы

течение рек

дождь

богатство

2. Смелость

1. Красное

2. Аппетит

3. Страдание

4. Книги

характер

цвет

голод

боль

полка

3. Стол

1. Сосна

2. Волк

3. Олень

4. Рыба

мебель

береза

животное

лес

уха

Просьба состоит в том, чтобы в группе правой части уравнений выбрать такую пару понятий, логическое отношение между которыми одинаково с таковым в левой части того же уравнения. Пожалуй, из всех видов отношений между понятиями и явлениями выбор каузальных связей представляется едва ли не самым рискованным и часто безнадежным занятием. Между тем именно в отношении этих связей люди ведут себя более чем самонадеянно, принимая за причинно-следственные отношения все что угодно, но что таковым  в действительности не является. Ошибки в отборе каузальных связей составляют одну из наиболее характерных особенностей паралогического мышления, нередко такие ошибки проступают также в резонерстве.

Способность к умозаключениям может быть исследована следующим образом. Испытуемому предлагают серию ложных силлогизмов с просьбой прокомментировать их и найти ошибку умозаключения. Вот несколько таких ложных силлогизмов:

1. Все сыры желтого цвета. Луна — желтого цвета. Следовательно, Луна состоит из сыра.

2. Иван любит есть бананы. Иван человек. Следовательно, все люди любят есть бананы.

3. Иван — умный человек. Иван богат. Следовательно, все умные люди богаты.

4. Все металлы электропроводны. Материал X электропроводен. Следовательно, материал X является металлом.

Способность увидеть и исправить ошибку умозаключения может свидетельствовать  о достаточно высоких умственных возможностях. Следует отметить, что задания на изучение способностей к суждению и умозаключению, учитывая их сложность и непривычность, можно рекомендовать разве что в порядке исключения тем испытуемым, которые до того успешно справились с предыдущими упражнениями на сравнение, обобщение  и другие умственные операции и которые на момент исследования не обнаруживают заметных признаков утомления.

Интеллект. Если согласиться с тем, что определяющим свойством интеллекта является способность видеть проблемы и находить нестандартные пути их решения, то исследование интеллекта может быть ограничено одной лишь беседой, из которой выясняется, какие именно проблемы испытуемый видит перед собой в настоящее время и какими способами он предполагает их преодолеть. Беседа часто показывает, что пациенты остаются  в рамках привычного восприятия действительности, из имеющихся у себя проблем указывают на насущные нужды, а в качестве выхода из положения демонстрируют надежду на помощь со стороны или свое отчаяние. При этом они не являются слабоумными в традиционном клиническом смысле, показывая тем самым, что истоки их проблем берут начало в преморбидных или возникших в результате заболевания особенностях личности. Изучение умственной деятельности нередко не выявляет у таких пациентов признаков значительного снижения.

Тем не менее исследование некоторых сторон интеллекта и в первую очередь креативных возможностей в некоторых случаях представляется обоснованным, например у лиц, профессионально принадлежащих к творческой элите, или у пациентов с наклонностью  к патологическому творчеству, у изначально одаренных испытуемых. Возможно, исследование облегчит врачу задачу оценки того ущерба, которому подвергся интеллект пациента в ходе болезни.

Приведем несколько вариантов заданий, ориентированных на изучение воображения испытуемого.

Первое из них заключается в том, чтобы попросить пациента найти положительные, выгодные стороны в таких печальных ситуациях, как:

1. Вы попали в автоаварию, получили сотрясение мозга и переломы ног.

2. На работе случилось сокращение, и Вы остались безработным.

3. После пожара Вы остались без средств к существованию.

4. Вы одолжили деньги, идут проценты, а вернуть долг Вы не в состоянии. Предлагается одна-две ситуации, но при условии, что нужно «выжать» из каждой максимум пользы. При достаточно живом воображении пациент может обнаружить два, три и более варианта использования трудного положения в своих интересах.

Второе задание состоит в просьбе составить как можно больше законченных в смысловом отношении предложений за единицу времени (три минуты), которые непременно включали бы одну из следующих групп слов:

1. Закат, колесо, огурец. 2. Туча, крест, лапа. 3. Свеча, чернила, озноб. 4. Гриб, стакан, ремень.

При хорошем воображении испытуемому удается составить три и более разных предложения с указанными словами.

Третье задание заключается в том, что испытуемому за две минуты нужно назвать как можно больше имен существительных (названий предметов и явлений), в словах которых третьей является буква «с». При нескованной способности к воображению таких слов называют около 30 и более. Задание можно варьировать, меняя или переставляя указанную букву, но делать это так, чтобы заранее был готов эталон нормы, полученный при исследовании творческой личности.

Наконец, может быть предложено и такое задание: связать пары предлагаемых слов  в осмысленную структуру по мере того, как они предлагаются хотя бы в таком порядке:

1. След — ухо. 2. Лекция — пиво. 3. Яйцо — лысина. 4. Зуб — оса. 5. Сало — роза. 6. Мотив — сера. 7. Чайник — стихи. 8. Лес — сыр. 9. Лоб — окурок. 10. Газета — выстрел.

В норме на данное задание уходит не более трех минут, ассоциации отличаются неожиданностью, остроумием.

Самооценка. Изучение самооценки как важного элемента самоосознавания не может остаться без внимания врача. Существует много способов экспериментального изучения самооценки. В одной группе способов изучение самооценки строится без учета тех качеств личности, на которых самооценка может быть основана. В другой группе методов самооценка изучается с учетом этих качеств, но без достаточной степени системности, в форме, не предусматривающей суммарного количественного показателя, и без того, что можно назвать структурированием самооценки. Приводимый ниже метод изучения самооценки является весьма простым, не отнимает много времени и в какой-то степени свободен от указанных недостатков.

Испытуемому предлагают попробовать определить, в какой мере каждое из следующих девяти качеств личности влияет на его отношение к себе:

1 2 3 4 5

1. Физические данные

2. Внешняя привлекательность

3. Состояние здоровья

4. Умственное развитие

5. Душевные качества

6. Активность

7. Отношения с окружающими

8. Способности

9. Стремления, цели.

Цифры справа (1–5) — это номера ответов, под которыми испытуемый должен отметить свой в виде пометки (галочка, кружок или крестик). Номера означают:

1. Меня это очень угнетает.

2. Меня это угнетает.

3. Меня это особенно не волнует.

4. Меня это радует.

5. Меня это очень радует.

Каждому номеру ответа соответствует балл, в котором выражается количественная оценка ответа: 1=–2, 2=–1, 3=0, 4=+1, 5=+2. После ответов испытуемого подсчитывается арифметическая сумма баллов, указывающая на характер самооценки:

6 — 0 + 6 — сбалансированная самооценка,

12 — 0 + 12 — умеренное снижение или завышение самооценки,

18 — 0 + 18 — значительное снижение или завышение самооценки.

Из перечня качеств личности видно, что первые три характеризуют физические свойства испытуемого, вторая и третья тройки — соответственно психические и личностные качества. Сравнение количественных показателей каждой из них показывает, за счет чего формируется актуальная самооценка. Последующий расспрос дает возможность установить, когда произошло изменение самооценки и с чем конкретно оно может быть связано. В ходе дальнейшей беседы может быть проведена психологическая коррекция нарушенной самооценки.

Методов, которые позволяли бы с достаточной точностью определить связанные с заболеванием или другими причинами происшедшие изменения характера пациента, а также дать им количественную оценку, по-видимому, не существует. Расспрос пациента и его близких может выявить такие изменения, но нередко это не идет дальше общего впечатления. Изучить изменения характера можно попытаться с помощью приводимой в приложении личностной методики. Для этого следует соответствующим образом переформулировать инструкцию. При этом может быть обследован не только сам испытуемый,   но также кто-то из его близких, хорошо знавший его до болезни и наблюдавший за ним до самого последнего времени. Что касается наступивших расстройств личности в части ее стремлений, желаний, потребностей, целей и ценностей, системы отношений к разным сторонам жизни и мира, то ничего, кроме расспроса, предложить тут, кажется, пока нельзя.

4. Объективные сведения о пациенте. Данные, полученные от пациента, дополняются в клинической психиатрии сведениями о нем и его расстройстве из других источников: расспроса близких людей, характеристик с мест учебы и работы, изучения письменной продукции пациента (заявления, жалобы, рисунки, стихи, статьи, книги и т. п.), записей в журналах наблюдения в отделении, в предыдущих историях болезни и амбулаторных картах, рассказов других пациентов отделения. Особое место занимает расспрос родственников пациента — так называемый объективный анамнез. Он собирается методично по всем пунктам субъективного анамнеза (проявления болезни, наследственное отягощение и т. д.) с целью уточнения, дополнения и коррекции добытых от самого пациента сведений. Необходимо подчеркнуть, что беспристрастным, достоверным и полным такой анамнез все же не является по целому ряду причин, о которых отчасти говорилось ранее. Пожалуй, не является исключением тот факт, что близкие сообщают  о пациенте столь разноречивые данные, что порой это может поставить врача в тупик. Выход здесь только один: расспрос близких пациента должен быть нацелен единственно на выявление фактических сведений, отметая всякого рода субъективные оценки. Знакомство с кровными родственниками пациента необходимо не только ради получения клинической информации о нем. Всякому практикующему врачу достаточно хорошо известно о том, что некоторые из родственников обнаруживают выраженные в разной степени отклонения в психической деятельности, личности и поведении. По этой причине во время расспроса близких пациента приходится уделять немало внимания    и изучению их самих. Разумеется, во избежание возможных коллизий делать это нужно  с достаточной осторожностью, не выходя за рамки правового поля. Известно также о том, что почти всегда существует необходимость коррекции представлений, оценок, ожиданий и поведения близких пациента, проведения с ними разъяснительной и психотерапевтической работы. Встречаются и такие случаи, когда близкие отнимают у врача гораздо больше времени и сил, чем сам пациент, втягивают его в конфликты и необоснованные разбирательства, к чему всегда следует быть готовым и что по возможности надо бы профилактировать.

К числу объективных относятся также материалы о соматическом и неврологическом состоянии пациента, многочисленные анализы и данные параклинических методов исследования. К ним относятся и данные обследования у клинического психолога. Цели такого обследования формулирует лечащий врач, иначе оно обещает быть малополезным  и безадресным, и сам врач дает окончательную оценку его результатам, поскольку юридическую ответственность за ведение пациента несет он. Подчеркнем еще раз, что даже наличие заключения клинического психолога не освобождает врача от необходимости самостоятельного проведения клинико-психологического эксперимента хотя бы в абортивном варианте.

Итак, в результате проведенной исследовательской работы, очень большой и трудоемкой, врач получает весьма значительный объем разнообразной информации о пациенте. Следующий этап клинико-психопатологического исследования — это интерпретация полученной информации, или собственно диагностика. В известной мере условно можно разграничить четыре уровня диагностики.

1. Диагностика симптомов. При наличии достаточного клинического опыта многие симптомы и отклонения идентифицируются непосредственно в ходе исследования. Однако это возможно не всегда или удается не сразу — трудностей с атомарной диагностикой порой бывает более чем достаточно. Особенно если симптомы выражены нечетко или индивидуализированы в такой степени, что значительно отличаются от хрестоматийных. Едва ли не у каждого пациента встречаются, кроме того, отклонения, описания которых в доступной литературе можно и не встретить. Игнорировать их тем не менее не стоит; мало-помалу их диагностическое значение проясняется в контексте целостной клинико-диагностической структуры и подчас бывает весьма немаловажным. В конечном счете все решает детальное и скрупулезное изучение расстройств, последующая аналитическая работа, а также помощь более сведущих коллег. Ошибки на данном этапе, естественно, автоматически влекут таковые и на последующих стадиях диагностического процесса. Так, констатация симптомов вроде ментизма, обрыва и закупорки мысли там, где на самом деле их не существует, чревата серьезным синдромальным диагнозом. Но, пожалуй, еще чаще упускаются из виду имеющиеся симптомы, если пациент, к примеру, забыл, не смог толком рассказать о них или по каким-то причинам решил оставить без внимания. Тут всегда таится элемент неожиданности, поэтому с окончательным подведением итогов лучше не торопиться и себя на это не настраивать во избежание последующей тенденциозности. Данный этап диагностики как бы завершается после того, как установлен перечень всех признаков заболевания или расстройства на момент исследования.

2. Синдромальная диагностика. Ее сложности связаны с несовершенством многих аспектов синдромологии, в частности с отсутствием четкой номенклатуры психопатологических синдромов, обоснованной и общепринятой их систематики и иерархии, с неясностью относительно динамики и этапов их вызревания. Однако, если исходить из того, что на сегодня представляется более или менее твердо установленным, синдромальная диагностика в главном может быть сведена к следующему. В психическом статусе на момент исследования пациента доминирует лишь один психопатологический синдром, остальные являются субдоминантными. Синдромальный диагноз не может выглядеть как перечисление ряда психопатологических синдромов, его образует лишь один какой-то синдром. Им является внутренне связанная совокупность авангардных симптомов, характеризующая фронт наибольшего повреждения и определяющая содержание сознания пациента, а также его поведение. Более ранние психопатологические синдромы, если они не утратили актуальности и не трансформировались в более поздние и тяжелые, при этом как бы подразумеваются и имеют подчиненное значение. Они являются свидетельством прошлого в истории повреждения, показывая тот путь, которым оно совершалось. Если же и они выносятся в диагноз, то определяются как  фон для доминирующего синдрома. Зачатки будущих и более тяжелых психопатологических синдромов, зародышевые их формы являются как бы вестниками предстоящего, возможного пути, каким пойдет дальнейшее развитие поражения. Они также могут не отражаться в синдромальном диагнозе. Если же это делается, то они фигурируют в качестве так называемых включений. Синдромальный диагноз, таким образом, — это сложный комплекс нарушений, свойственных данному этапу развития заболевания или динамики болезненного состояния, тот форпост болезни, на который и будут ориентированы лечебные мероприятия. В том случае, если последние не дают желаемого эффекта, можно ожидать смены одного доминирующего синдрома другим, более тяжелым и обычно представленным в клинико-психопатологической структуре. Если же лечебные мероприятия эффективны или сдвиг в сторону ремиссии наметился сам собой, ведущий психопатологический синдром сменяется более ранним. При этом объективная положительная динамика  состояния  субъективно  может  расцениваться  пациентом и как ухудшение самочувствия.

Многие психопатологические синдромы представлены сочетанием продуктивных симптомов (симптомов раздражения или возбуждения церебральных структур) и негативных или дефицитарных симптомов (симптомов выпадения деятельности соответствующих центров мозга). Каждый из упомянутых радикалов психопатологического синдрома связан не только с активностью основного патологического процесса, но также с влиянием дополнительных этиопатогенетических факторов, в избытке встречающихся едва ли не у каждого пациента. В связи с этим обстоятельством один и тот же психопатологический синдром может существовать во множестве изомерных его клинических вариантов. Поэтому сама по себе диагностика астенического, депрессивного или какого-то иного психопатологического синдрома зачастую является малоинформативной, если она не подчеркивает специфику расстройства, его нозологии и индивидуальности.

3. Нозологический диагноз. Если исходить из предположения о том, что у пациента в данный момент имеется лишь одно заболевание, то формальная процедура нозологического диагноза сводится к сличению стандартного симптомокомплекса болезни с тем, какой выявлен у исследуемого. Это так называемая диагностика по статусу, как, например,  в МКБ-10. Считается, что в большинстве случаев она является самодостаточной. Возможно, так оно и есть, но это до тех пор, пока не стоит вопрос о прогнозе заболевания. Вряд ли по статусу пациента можно с большей или меньшей уверенностью заключить о том, как будет протекать болезнь в будущем. Более надежный прогноз без знания всей истории болезни, прошлого пациента едва ли возможен. История, как кто-то заметил, — это пророчество, обращенное вспять. Поэтому в нозологическом диагнозе указание на тип течения болезни следует считать обязательным. Во всяком случае, это касается заболеваний, динамический аспект которых достаточно хорошо изучен.

Иногда приходится сталкиваться с ситуациями, когда у пациента одновременно наблюдается два заболевания и даже более. Например, это может быть сочетание шизофрении, травматической болезни и психогенного расстройства. Каким будет основной нозологический диагноз в данном случае? Сочетание разных этиопатогенетических факторов проявляется сложным взаимодействием между ними. Это может быть провоцирующее влияние одного фактора на другой, когда воздействие первого является толчком, необходимым для запуска второго. Это также преципитирующее влияние, когда один фактор усиливает, ускоряет действие другого. Очень часто наблюдается патопластическое влияние в виде видоизменения симптоматики и течения одной болезни под воздействием другой. Бывает и так, что симптомы одной болезни на время как бы перекрывают проявления другой. В некоторых случаях речь может идти вообще о смене ведущего диагноза на какой-то другой. Сочетанные формы патологии во второй половине жизни встречаются столь часто, что это является скорее правилом, нежели исключением. Нозологическая диагностика в подобных случаях часто бывает неоднозначной. Мысль М.Я.Мудрова о том, что нет болезней, а есть больные, имеет очень серьезные основания.

4. Индивидуальный диагноз. Это то, что называют иногда диагнозом не болезни, а больного. Такой диагноз предусматривает выявление всех особенностей в проявлениях и течении заболевания, которые присущи данному пациенту и никому другому. Индивидуальные различия обычно столь велики, что, несмотря на сравнительное однообразие формальных диагнозов, пациенты очень непохожи один на другого. Кроме того, индивидуальный диагноз касается не только расстройств, он учитывает и сохранные стороны личности, ее своеобразие, неповторимое бытие в условиях болезни. Только знание  больного позволяет врачу находить наиболее оптимальные решения в плане лечения, прогноза, социального устройства пациента.

Несколько замечаний по ведению истории болезни. Правила ведения психиатрической истории болезни общеизвестны и в повторении не нуждаются. Однако некоторые моменты заслуживают того, чтобы их подчеркнуть еще раз. Следует помнить, что история болезни является не только медицинским, но также юридическим документом, поэтому в ней должны быть четко отражены все правовые аспекты ведения больного. Важно, чтобы история болезни была структурирована по рубрикам на каждую отдельную тему. Она не должна содержать каких-либо оценок, рассуждений, деклараций  и удовлетворять в этом смысле правилу Конфуция: фиксировать, а не сочинять. Опытные врачи пишут ее предельно простым языком, не используя терминов или слов неопределенного содержания. Для большей объективности важно цитировать высказывания самих пациентов, в особенности там, где они описывают свои болезненные переживания. При изложении психического статуса нужно иметь в виду, что он необходим для констатации всех тех нарушений, которые наблюдаются на момент исследования   и на основе которых может быть установлен синдромальный диагноз. Отсюда и метод написания психического статуса: в первую очередь излагаются нарушения, образующие ведущий психопатологический синдром. Все прочие расстройства выписываются во вторую очередь по мере того, какое место в иерархии нарушений они занимают. Иногда психический статус описывают по неврологической модели, т. е. по функциональным системам. Частота написания этапных эпикризов определяется динамикой состояния или сменой синдромального диагноза. Обоснование диагноза включает перечень основных расстройств, особенностей патокинеза и динамики, присущих данному заболеванию.