Нарушения сна. Продолжение

Фатальная семейная инсомния характеризуется бессонницей, которая сопровождается подъемом артериального давления крови, тахикардией, гипергидрозом и гиперкинезами (тремор, миоклонии). Иногда присоединяются психотические нарушения. Прогноз неблагоприятный. Расстройство относится к числу наследственно обусловленных.

Синдром замедления цикла сон-бодрствование возникает, как предполагают, при сочетании замедленного засыпания и столь же медленного пробуждения. В целом норма полноценного суточного сна при этом сокращается. С течением времени нарастание дефицита сна может повлечь соответствующие последствия.

Синдром ускорения цикла сон-бодрствование характеризуют ускоренное засыпание и слишком быстрое пробуждение от сна, а также нарушение качества сна. Пациенты сообщают при этом, что они не засыпают, как обычно, а «проваливаются в сон», и не пробуждаются от сна, а «приходят в себя», просыпаются с ощущением, будто они «очнулись от беспамятства». Сновидений при этом не наблюдается. Сон, по описаниям пациентов, является «тяжелым», «одуряющим», не приводит к появлению чувства отдыха, бодрости. Разбудить пациентов бывает трудно. У детей могут возникать недержание мочи и кала. Некоторые исследователи полагают, что в подобных случаях речь идет о слишком глубоком сне — профундосомнии (Буянов, 1985). Чувство моментального засыпания и столь же стремительного пробуждения может указывать, по-видимому, на утрату чувства сна, приуроченную к первым фазам медленного сна.

Недержание сна характеризуется распадом нормальных циклов сон-бодрствование на более мелкие фрагменты продолжительностью 1–2 час и менее, а также нарушением баланса различных фаз сна. Наибольшему ущербу подвергается, видимо, БДГ-сон. Расстройство встречается у пациентов в пожилом и старческом возрасте. Клинически оно проявляется непрерывной сменой коротких периодов сна и бодрствования.

Инверсия формулы сна проявляется сном в дневное и бодрствованием в ночное время. Такие пациенты засыпают в утренние часы, а просыпаются вечером, ближе к ночи. Данное нарушение особенно часто наблюдается при шизофрении. Дневные стимулы как бы теряют для пациентов свое прежнее значение, замкнутые в себе, они руководствуются исключительно личными интересами. Другие пациенты, особенно страдающие от депрессии, сообщают, что заботы дня их не только не активируют, как это было прежде, а, напротив, подавляют, воспринимаются как непосильные. Только в выходные дни и в отпуске им делается легче.

В ночное время, по рассказам некоторых пациентов, они как бы отдыхают от гнета обязанностей, получают доступ к тому, что лично им нравится больше, они с удовольствием занимаются домашними делами, с интересом что-то читают, пишут, охотно смотрят телевизор, слушают и смотрят аудио- и видеозаписи. Возможно также, что инверсия формулы сна обусловлена не только аутизмом, депрессией, но и нарушением суточного ритма активности. Расстройство порой напоминает ритм жизни пациентов с кататонией, которые в дневное время впадают в состояние ступора, а ночью как бы растормаживаются и ведут себя более активно и адекватно. Иногда инверсия формулы возникает в активный период болезни и сохраняется потом в ремиссии, порой многие последующие годы.

Значительно чаще встречается сдвиг формулы сна, когда пациенты засыпают глубокой ночью, а просыпаются днем, до полудня или пополудни. Время наибольшей активности приходится у некоторых пациентов на поздний вечер и ночные часы. Основная причина инверсии и сдвига формулы сна состоит, видимо, в нарушении работы «биологических часов», т. е. в срыве суточного циркадианного ритма активности.

Сходное с упомянутыми нарушениями и ставшее привычным изменение формулы сна иногда бывает свойственно творческим натурам, по-видимому, «совам» по своей природе, которые предпочитают работать в ночное время, отвлекаясь тем самым от дневных сиюминутных забот. Так работали, например, Ф.М.Достоевский и О'Генри. Ф.М.Достоевский, нередко засиживаясь до самого утра, пил много холодного чаю. О'Генри также предпочитал писать по ночам. На вопрос о его творческом методе он шутливо советовал: «Он очень прост. Вечером возьмите чистую бумагу, ручку и бутылку виски. И к утру рассказ готов».

Существуют, кроме того, профессии, предполагающие высокую трудовую активность в основном в ночное время. Лица, занятые в таких профессиях, в отпусках и на пенсии могут бодрствовать преимущественно в позднее время, если они так и не смогли приспособиться к новому для них ритму жизни. Расстройство формулы сна может быть связано и с такими причинами, как пубертатный криз, менструации, наступление менопаузы, т. е. с психоэндокринными нарушениями.

Увеличение цикла сон-бодрствование связано, как предполагают, с тем, что продолжительность этого цикла по неизвестным причинам превышает 24 часа. В результате, подчиняясь его ограничению жизненными обстоятельствами, индивид не высыпается, а дефицит сна постепенно нарастает к концу недели. В выходные дни пациент должен, следовательно, отсыпаться, если он ощущает последствия лишения сна. Продолжительность цикла сон-бодрствование формируется обычно в раннем детском возрасте.

Хроническая депривация сна характеризуется ограничением времени сна в связи с особенностями образа жизни. Типичный пример нарушения представляют лица с операторными профессиями, в частности менеджеры, которые в погоне за успехом нередко бывают вынуждены спать значительно меньше того времени, чем требуется организму. Помимо явлений нарастающей астении, которые неизбежно сопутствуют такому образу жизни, у пациентов часто возникают стойкие нарушения сна, внимания, памяти и работоспособности, не проходящие после отпуска и отдыха, а иногда с большим трудом поддающиеся терапии.

Волчий сон внешне проявляется хронической абсолютной бессонницей. Описаны редкие случаи расстройства, когда пациенты не спят на протяжении нескольких лет (до 10 и более лет). По некоторым сведениям, расстройство может наступить в результате контузии головного мозга. Картина ЭЭГ, как установлено, показывает, что пациенты все же спят, но очень короткими и частыми эпизодами, которых не замечают ни сами пациенты, ни окружающие их люди, но которые вполне достаточны для того, чтобы поддерживать активность на удовлетворительном уровне в течение длительного времени.

Сомнамбулизм (снохождение, лунатизм) проявляется обычно однократными в течение ночи и непродолжительными эпизодами неполного пробуждения от сна. Это нарушение является как бы противоположностью состояниям паралича сна. Отличие состоит в том, что в состояниях паралича сна психическое Я как бы бодрствует, а соматическое Я продолжает спать. При лунатизме наблюдается обратная картина. Частота состояний паралича сна и сомнамбулизма сопоставима. Термин «сомнамбулизм» является не совсем точным, так как помимо собственно хождения во сне пациенты нередко совершают и другие, порой очень сложные автоматизированные действия. Название «лунатизм» связано с тем, что некоторые пациенты действительно ходят во сне во время полнолуния. Состояние сознания пациентов во время снохождения обычно расценивается как сумеречное помрачение, весьма близкое к тому, что наблюдается в состояниях амбулаторного автоматизма у больных с эпилепсией.

Расстройство впервые появляется в возрасте около 5–6 лет. Чаще встречается у лиц мужского пола. Приблизительно у 15% детей наблюдается в виде единичного эпизода. У части пациентов расстройство длится до подросткового возраста, затем исчезает. У ряда пациентов оно наблюдается и в зрелом возрасте, а иногда появляется впервые в этом возрасте. В пожилом и старческом возрасте бывает редко. Эпизоды снохождения возникают в 3–4-й фазе медленного сна, как правило, в первую треть ночи. Их длительность обычно не превышает 30 минут.

В типичных случаях сомнамбулы поднимаются с постели приблизительно в одно и то же время. Нередко этому предшествуют волнующие впечатления. Активность пациентов обычно сводится к ходьбе по дому, после чего они самостоятельно или с чьей-то помощью возвращаются обратно в постель и продолжают спать. Ходят они молча, бесшумно, бесцельно, с открытыми глазами, так что без особых проблем обходят препятствия на своем пути. Нередко совершаются одни и те же, стереотипные действия, однако чаще эти действия разнообразятся. Взгляд пациентов устремлен как бы в бесконечность.

На речь окружающих они не реагируют, контакта глаз не поддерживают, не узнают близких или знакомых людей. Лицо пациентов ничего не выражает, эмоциональные проявления задержаны. Наутро, просыпаясь, пациенты о хождении во сне не помнят и в большинстве своем чувствуют себя нормально. Не сообщают они и о том, что непосредственно перед снохождением или во время его они видели какой-нибудь сон. В абортивных случаях сомнамбулизма действия сводятся к тому, что пациенты садятся или вскакивают с постели, могут встать и помочиться либо оправиться.

Не столь уж редко действия пациентов во время снохождения имеют достаточно сложный характер. Так, они могут одеться, помыть лицо и руки, почистить зубы, собрать с собой в дорогу какие-то вещи, открыть дверь и выйти на улицу. Некоторые пациенты переставляют с места на место предметы мебели, прячутся за шторами или в других потаенных местах в доме, рассматривают себя в зеркале, растапливают печь, включают газовую или электрическую плиту, ставят на них чайник или кастрюлю, выглядывают из окна на улицу и некоторое время за чем-то вроде наблюдают, читают газету или книгу, пытаются что-то написать. Встречаются пациенты, которые, выходя на улицу, забираются на столбы и деревья, ходят по краю балкона, карниза, крыши, чего днем они не могли бы повторить при всем желании.

Бывают такие редкие случаи лунатизма, во время которых пациенты могут совершать половые акты и потом ничего об этом не помнить. Изредка выявляются и иные случаи. Так, один из пациентов скручивал ковер наподобие бревна и носил его на плече по квартире. Несколько раз он же прятал во сне некоторые вещи так, что днем с трудом мог их найти или извлечь. Другой пациент с ритуальными компульсиями в дневное время воспроизводил их и во время снохождения. Он многократно шмыгал носом, сжимал и разжимал кисти рук, включал и выключал свет, по несколько раз подряд подносил ко рту ложку и тут же отстранял ее и др.

Бывает, что пациенты во время снохождения совершают акты членовредительства и суицидные попытки. Один из больных, молодой человек, несколько раз ножом наносил самоповреждения в области локтевого сгиба. Другой забивал в стену гвоздь, привязывал к нему веревку, делал петлю, просовывал в нее голову и затягивал ее на шее, в это время приходил в себя. Третий пациент, вставая во сне с постели, закрывал в печи заслонку и возвращался обратно в постель. Просыпался он лежащим у открытой на улицу двери, когда жадно вдыхал свежий воздух. Еще один пациент, просыпаясь от удушья, обнаруживал, как своей рукой он сжимает собственное горло.

Некоторые пациенты демонстрируют навыки передвижения на транспорте: катаются на велосипеде, мотоцикле и даже на автомобиле. Сравнительно редко пациенты бегают во сне, иногда по какой-то одной траектории. Встречаются случаи сочетания сомнамбулизма и сноговорения. Так, пациент выходил во сне на улицу, делал большой круг и при этом громко матерился. Бывает, что пациенты отвечают на вопросы окружающих либо разговаривают как бы с воображаемым собеседником.

Помимо разных по степени сложности действий во время сна все случаи сомнамбулизма можно разделить, по-видимому, на два типа. В первом из них наблюдаются действия как бы замкнутого цикла. Пациенты в начале эпизода поднимаются с постели, что-то делают, а затем самостоятельно возвращаются обратно в постель. Во втором случае пациенты как бы забывают вернуться обратно, самостоятельно просыпаясь где-то по ходу своих автоматизированных действий. И то и другое может наблюдаться у одного и того же пациента.

Попытки окружающих разбудить сомнамбулов приводят к разным результатам. По-видимому, в большей части случаев их все же удается разбудить, и это не влечет каких-либо печальных последствий. Некоторые из таких пациентов наутро могут вспомнить кое-какие впечатления из происшедшего во время снохождения. Вероятно, это такие болезненные эпизоды, во время которых нарушение сознания было не особенно глубоким. Скорее всего, сомнамбулы этого рода являются невротиками. Обычно ходят во сне они в связи с тем, что накануне им пришлось пережить некие волнующие события.

Существует, кстати, остроумный народный тест на выявление таких пациентов. Рядом с кроватью или у порога было принято расстилать на ночь мокрую тряпку, наступив на которую босыми ногами, лунатик просыпался. В некоторых случаях попытки разбудить пациента бывают безуспешными. Возможно, это указывает на более глубокое помрачение сознания. Если пациент страдает эпилепсией, а снохождение является эквивалентом эпилептического припадка, то попытка добудиться пациента может повлечь вторичную генерализацию припадка. На возможность эпилептического сомнамбулизма могут указывать также стереотипный характер действий во время снохождения, более или менее регулярное повторение эпизодов лунатизма, ухудшение самочувствия наутро. Эпилептическая природа лунатизма подтверждается, по данным разных авторов, не чаще чем в 0,5–1% от всех случаев расстройства.

Снохождения встречаются также у больных шизофрений, депрессией, при многих других болезненных формах, указывая тем самым на факт неспецифического нарушения сна. Наконец, встречаются случаи конституционального снохождения, т. е. свойственные пациентам с психопатией и невропатией. Следует различать собственно снохождение от истерического помрачения сознания, наступающего при спонтанном или принудительном пробуждении от сна. Наиболее ярким отличительным признаком истерического сомнамбулизма является выразительность действий, экспрессии и эмоций пациентов.

Сноговорение встречается весьма часто у пациентов с различными болезненными формами и в разных возрастных группах. Разговаривают пациенты в любое время ночи, иногда по несколько раз, особенно часто они делают это при засыпании, в первую половину ночи и под утро. Эпизоды сноговорения обычно бывают кратковременными и длятся по несколько секунд, хотя в небольшой части случаев могут продолжаться значительно дольше. Нередко вместо разговора наблюдается лишь вокализация, когда пациенты стонут, вскрикивают, мычат, хохочут, что-то напевают, рыдают, кого-то окликают.

В части случаев сноговорение сводится к короткому и неразборчивому бормотанию. Некоторые пациенты говорят громко и членораздельно о чем-то личном, если присутствующим при этом лицам вообще удается что-то понять, причем в этом разговоре могут быть представлены также инвективы, команды, распоряжения, просьбы. Встречаются пациенты, которые как бы ведут с кем-то диалог, они кого-то будто спрашивают или отвечают на чьи-то вопросы. Сравнительно немногие пациенты могут реагировать на речь присутствующих людей, например более или менее осмысленно отвечают на вопросы.

Обычно о факте сноговорения пациенты ничего не помнят, хотя некоторые из них знают о нем потому, что просыпаясь, продолжают говорить. В очень редких случаях удается установить, что, во время сноговорения пациентам что-то снилось. Вот несколько сообщений самих пациентов: «Стал говорить во сне. Жена рассказывает, что я говорю при этом так громко, что она просыпается. Говорю членораздельно. Ругаюсь, матерюсь, а также размахиваю руками и двигаю ногами, как при ходьбе... Начинаю засыпать, глаза еще открыты, смотрю на жену и несу, как она рассказывает, всякую чушь. Иногда будто общаюсь с кем-то по работе.

Говорю несколько минут, потом закрываю глаза и засыпаю. Сам я наутро ничего об этом не помню... Рассказывают, что я часто стал во сне разговаривать. Сажусь в постели и молочу всякий вздор, понять невозможно. Говорю намного быстрее обычного. Иногда, если разбудят, какое-то время продолжаю говорить. Это я и сам помню, только забываю, о чем говорил». В сравнительно редких случаях сноговорение является речевым припадком эпилепсии. Иногда сноговорение сопровождают гипнические галлюцинации, нарушения самовосприятия, интенсивный страх. Больная сообщает: «Как-то раз в детстве я уснула с открытыми глазами. Я видела, как на меня валятся какие-то камни, ковер, что-то еще. Меня придавливает, и, чувствую, я умираю. В это время, как мне говорили, я кричала, чтобы мне помогли, спасли меня».

Опьянение сном (патологическое просоночное состояние, сонный бред) возникает как при спонтанном, так и принудительном пробуждении из состояния глубокого, вероятно, парадоксального сна. Описано Гудденом в 1905 г. В типичных случаях проявляется сумеречным помрачением сознания с продуктивной симптоматикой: иллюзиями, галлюцинациями, бредом, напряженными аффектами страха и злобы, нарушениями ориентировки в месте, времени, пространстве, ситуации и в собственной личности, а также неадекватным, нередко агрессивным поведением. Длится в пределах получаса, редко — дольше.

Возникает в первую половину ночи, но может быть и в утренние часы. Важно отметить, что расстройство не связано с употреблением накануне алкоголя. Если последний факт имел место, то нарушение может расцениваться как алкогольное опьянение сном. В случае если накануне имела место острая стрессовая ситуация, состояние расценивается как аффективное опьянение сном. В некоторых случаях расстройство бывает связано с ночными кошмарами, когда пациенты некоторое время после пробуждения находятся под впечатлением увиденного во сне, — это, собственно, и есть сновидное опьянение сном.

В развитии сонного бреда некоторую роль играет, по-видимому, конституциональное предрасположение. В семейном анамнезе встречаются указания на расстройства «эпилептического круга»: сомнамбулизм, обмороки, мигрень, состояния дисфории, дипсомания, другие импульсивные влечения, психопатические черты эпилептоидного типа. В целом можно сказать, что данное расстройство встречается при самых разных болезненных состояниях.

Приведем ряд наблюдений состояния опьянения сном, расположенные в порядке нарастания тяжести его симптоматики: «Проснусь и некоторое время не могу понять, где у меня ноги, где голова, в какой стороне расположены двери... Проснусь и долго не могу сообразить, утро сейчас, день или вечер. Мне кажется, что я опоздала на работу. Когда приду в себя, понимаю, что я пришла уже с работы и легла вздремнуть... Бывает, что пробуждение от сна у меня затянуто. Лежу и думаю, где я нахожусь, не переехал ли куда. Долго изучаю обстановку, вспоминаю, не натворил ли я чего. Так проходит минут 10–15.

Затем я прихожу в себя и припоминаю иногда, что перед тем мне что-то снилось... За полгода до этой болезни я видела очень плохой сон с ужасными подробностями: ножи, кровь, трупы, убивают мою бабушку, а затем распиливают ее надвое. Казалось, что все происходило как в реальности. Я соскочила с постели, кричала, плакала. Мне казалось, что я нахожусь в каком-то темном помещении, одна, меня окружают не то люди, не то какие-то привидения. Я не заметила, как ко мне в комнату вошел брат, включил свет. Видимо, он что-то говорил мне, успокаивал. Не помню, сколько прошло времени, пока я не пришла в себя. Наверное, минут 10–20, точно сказать не могу. Только потом я поняла, что мне снился кошмар, но меня еще долго трясло, как в лихорадке, прежде чем я успокоилась».

Вот случай опьянения сном у офицера, месяц назад вернувшегося из боевой командировки. До этого он не раз видел тяжелые сны со сценами боев, с ранениями и гибелью своих товарищей. Как рассказала его жена, муж проснулся среди ночи, вскочил с постели, быстро оделся, сорвал со стены охотничье ружье, искал к нему боеприпасы. При этом он громко отдавал команды прятаться в укрытие, ползком переползал от одного окна к другому, на короткое время выглядывал на улицу, целился. На обращение к себе жены не обращал внимание и как бы не замечал ее. Спустя 15–20 минут пришел в себя, успокоился не сразу. На вопрос жены, что с ним, отвечал, что ничего не случилось, все нормально. Вечером минувшего дня пациент встречался с боевыми товарищами, все они отмечали дату гибели общего знакомого, выпивали.

Встречаются случаи, когда пациенты в сонном опьянении совершают правонарушения. Все приведенные наблюдения показывают, что существуют разные градации тяжести состояния опьянения сном: от кратковременной потери ориентировки и снохождения до глубокого расстройства в виде сумеречного помрачения сознания.

Ночные ужасы проявляются спонтанно возникающими во время сна кратковременными психотическими эпизодами с галлюцинациями, бредом, спутанным сознанием, чрезвычайно интенсивным страхом, а также психомоторным возбуждением с последующей конградной амнезией. Могут возникать при шизофрении, иногда выступают проявлением скрытой или манифестной эпилепсии.

С нарушениями сна нередко бывают ассоциированы другие расстройства. Упомянем следующие:

  • бруксизм — неконтролируемое скрежетание зубами во время сна. Чаще наблюдается во второй фазе МДГ-сна, впечатлений об этом в памяти не сохраняется. Может повлечь повреждение зубов. После пробуждения некоторые пациенты ощущают боль в области челюстей;

  • эпилептические припадки так называемой ночной эпилепсии. Припадки возникают обычно в первую половину ночи. Воспоминаний о припадках не сохраняется. Встречаются пациенты, у которых длительное время припадки бывают только во сне, так что о своей болезни они знают лишь со слов окружающих;

  • миоклонии при засыпании — молниеносные вздрагивания всем телом в самом начале сна. Нередко пациенты при этом просыпаются, некоторые из них помнят о том, что с ними было. У других во время миоклонического толчка возникают сновидения, например с ощущением, будто они «летят в пропасть»;

  • ноктуральный миоклонус — тонические сокращения в некоторых группах мышц в одной ноге либо в обеих ногах во время погружения в сон. Пациенты помнят, как при засыпании «тянет ногу», одновременно с тем ощущают «ползание мурашек» в икрах ног, иногда боль. Иногда при этом возникает желание подвигать ногой. Это нарушение является частным проявлением синдрома беспокойных ног. Окончательный диагноз может быть поставлен с учетом электромиографии с берцовых и других мышц голеней. Миоклонус может быть, по-видимому, и в мышцах рук, а также в жевательной мускулатуре. Так, просыпаясь от неприятных ощущений в руках или в области челюстей, пациенты обнаруживают, например, сжатые кулаки или сжатие челюстей так, что некоторое время они не могут открыть рот;

  • качание головы вперед и назад при засыпании или во сне. Может быть раскачивание туловищем. Установлено, что расстройство возникает в 1–2-й фазе МДГ-сна, однако изредка появляется и во время быстрого сна;

  • наследственный паралич характеризуется внезапной потерей способности к произвольным движениям в начале сна или во время пробуждения. Имеется, вероятно, в виду состояние паралича сна;

  • сосудистая гемикрания проявляется приступами мигрени во время сна. Может сочетаться с такими же приступами в бодрственном состоянии;

  • нарушение глотания во сне может повлечь накопление слюны в ротовой полости, а затем аспирацию слюны в дыхательные пути, кашель, удушье, пробуждение от сна;

  • астма сна проявляется приступами бронхоспазма и удушья во время сна;

  • сердечно-сосудистые симптомы, появляющиеся во время сна, связаны с усилением расстройства сердечного ритма, недостаточности кровоснабжения миокарда, а также с изменением артериального давления. Упомянутые нарушения могут быть как следствием патологии сна, так и причиной нарушения сна, возникая при этом в разные стадии сна;

  • гастроэзофагеальный рефлюкс характеризуется появлением во сне жгучей подгрудинной боли, боли и чувства стеснения в области грудины или(и) ощущения кислого во рту. Могут возникать также кашель и умеренная дыхательная недостаточность;

  • гемолиз или пароксизмальная гемоглобинурия возникают у пациентов с хронической гемолитической анемией. Во время сна гемолиз и гемоглобинурия усиливаются. Утренняя моча при этом имеет красно-коричневый цвет;

  • при засыпании, во время сна и при пробуждении от сна часто возникают и другие нарушения: нарушения сенсорного синтеза, явления деперсонализации и психической анестезии, обманы восприятия и т. д.

Лечение нарушений сна строится в зависимости от той болезненной формы и конкретного болезненного состояния, в рамках которого они наблюдаются.

Тяжелыми последствиями чревата, в частности, искусственная депривация сна (например, пытка бессонницей). В большинстве случаев бессонницей пациенты называют недостаточность или неполноценность сна в разной их степени.

К содержанию