Нарушения психологического развития

Так в МКБ-10 обозначены «специфические расстройства развития» (Каплан, Сэдок, 1994). Опишем здесь нарушения, не упомянутые ранее.

Нарушения развития навыков счета. В связи с данным расстройством могут страдать и другие способности: усвоение математических терминов, операции или концепций, преобразование письменных задач в математические символы, перечисление объектов  в одну и другую стороны, распознавание математических символов, объединение предметов в группы, патология внимания, направленного на математические объекты (неспособность правильно переписать цифры, запомнить их, оперировать ими в уме, слежение за знаками действий, которые следует выполнить), счет прямой и обратный, заучивание таблиц арифметических действий, соблюдение последовательности математических операций. Встречаются избирательные нарушения, касающиеся, например, сложения, а не вычитания, деления или умножения и т. п., что, правда, наблюдалось нами у учащихся вспомогательной школы. Критерии расстройства:

  • выполнение арифметических действий ниже ожидаемого, если иметь в виду уровень интеллекта;
  • нарушения счета значительно препятствуют успеваемости или успешности в повседневной жизни;
  • нарушение не связано с патологией перцепции или неврологическим расстройством.

Этиология и эпидемиология нарушения неизвестны. Предполагают, что оно вызывается многими факторами.

Нередко нарушения развития навыков счета свойственны детям при заболевании СДВГ

Клинические проявления состоят в значительном нарушении счета и упомянутых способностей, с ним связанных. Обычно расстройство явно обнаруживает себя в первые четыре года обучения в школе, иногда позже на 1–2 года. С этим может быть связано существенное снижение успеваемости, что, в свою очередь, влечет снижение самооценки, появление неуверенности в себе, депрессию, фрустрацию или даже отказ посещать  школу.

В плане диагностики важно исключить олигофрению, синдром дефицита внимания, нарушения поведения с реакциями протеста, отказа, косвенной агрессией. Лекарственного лечения данной патологии не существует. Адекватными являются индивидуальные варианты корригирующего обучения.

При любой задержке развития ребенка рекомендуем обратиться к психиатру

Нарушение развития экспрессивного письма. Характеризуется значительным снижением способностей к правописанию слов и письменному выражению мыслей. Критерии:

  • способность к письму значительно ниже ожидаемой, если принять во внимание отсутствие умственной отсталости;
  • нарушение существенным образом снижает успеваемость в школе, а также повседневную деятельность, связанную с письмом (составление текстов);
  • нарушение не обусловлено перцептивным дефектом или неврологическим расстройством.

Известно, что пациенты чаще происходят из семей, у членов которых отмечается это расстройство. Предполагается, что возможной причиной последнего является дисфункция корковых структур, обеспечивающих экспрессивный и рецептивный виды речи, а также чтение. Существует гипотеза, согласно которой расстройство связано с кратковременными отключениями внимания и чрезмерной отвлекаемостью.

В младших классах расстройство обнаруживается ошибками в правописании слов и выражении своих мыслей в доступных возрасту грамматических формах. Предложения детей как в устной, так и письменной форме содержат слишком много грамматических ошибок, а также плохо организованы по смыслу. Ошибки, как правило, делаются и в коротких предложениях. Дети не могут, например, несмотря на постоянные напоминания, писать первое слово предложения с заглавной буквы и заканчивать предложение точкой. В классах постарше письменные и устные предложения остаются подозрительно короткими, примитивными вопреки ожиданиям.

Выбор слов ошибочный и неадекватный, абзацы дезорганизованы и непоследовательны. По мере того как идет расширение лексикона и требуется усвоение все более абстрактных слов, детям становится писать все труднее, нарастает число ошибок. Осознавая это, дети могут отказываться от письменных заданий, посещений школы, теряют мотивацию к учебе, отчего снижается успеваемость и по другим дисциплинам. Возникают уходы из школы, прогулы, а также другие отклонения в поведении. Страдает самооценка, падает настроение, растет неуверенность в себе, возникает чувство изоляции, отчуждения и отчаяния.

Взрослые, если в свое время не получили адекватной помощи, продолжают страдать от этого расстройства. Они не способны к социальной адаптации во многих сферах деятельности, где требуется письменная экспрессия, им недоступны многие профессии. Они так же, как и дети, страдают от чувства некомпетентности, неполноценности, изоляции и отчуждения. Некоторые из них отказываются что-либо писать, например письма, поздравительные открытки. Они тяжело переживают и из-за отсутствия перспективы сделать карьеру, обеспечить достойную жизнь, понимают, что их положение может помешать семейному счастью. Типичными сопутствующими расстройствами являются нарушения чтения (и культурная отсталость), нарушение рецептивного и экспрессивного языка, арифметических способностей и расстройства поведения со склонностью к насилию.

В тяжелых случаях расстройство становится очевидным в 7–8 лет, в относительно более мягких — в 10–11 лет. Большинство пациентов с легким и умеренным нарушением, если вовремя получили эффективную помощь, в целом справляются с учебой в школе.

В плане диагноза расстройства необходимо исключить умственную отсталость, первазивное расстройство, очаговую неврологическую патологию, нарушения слуха и зрения, расстройство чтения, а также расстройство развития экспрессивного и рецептивного языка (точнее, речи).

Лекарственной терапии не существует, необходимо индивидуальное корригирующее обучение.

Нарушение развития способности к чтению. Характеризуется неспособностью распознавать слова и составленные из них тексты. Расстройство не связано с умственной отсталостью, дефектами зрения и слуха, неврологической патологией, интеллектуальной депривацией. Критический период освоения чтения длится от 5–6 до 16–20 лет, до и после которого научиться читать трудно, а порой и невозможно. Нарушение способности к чтению весьма осложняет обучение в школе и делает практически недоступным более высокое образование.

Известно, что в США данное расстройство встречается у 2–8% школьников, причем  в 2–4 раза чаще у мальчиков. У взрослых мужчин и женщин различия в частоте этого нарушения нет.

Этиология расстройства неизвестна. Установлено, что оно чаще наблюдается у лиц, имеющих неврологическую и психиатрическую патологию.

Алексия или дислексия явным образом обнаруживается в возрасте семи лет или немного позже, в период научения чтению. У детей, отправляемых в школу, это происходит раньше. Становится заметно, что при устном чтении дети делает разные ошибки: пропуски, добавления, искажения слов; не замечают отличий заглавных и маленьких печатных букв, особенно тех, которые разнятся только по длине и пространственной ориентации. Скорость чтения замедлена, часто при плохом понимании прочитанного. Дети могут копировать тексты, но и в этом случае делают ошибки в правописании. Сопутствующие нарушения часто проявляются нарушением распознавания звуков и последовательности слов. Дети могут начинать читать слово или предложение с середины или с конца, менять местами буквы, путают левую половину с правой, им трудно следить за последовательностью слов. Снижение фонематической памяти сказывается в плохом воспроизведении имен и звуков. Осознавая свою несостоятельность, дети пытаются избегать чтения и письма. Их тревога возрастает при необходимости пользоваться не печатными текстами, а сделанными от руки.

Дефицит в распознавании экспрессивного языка и речи обычно сопутствует нарушению развития способности к чтению и порой достигает степени, что выставляется дополнительный диагноз — нарушение развития экспрессивного и рецептивного языка. Нарушение развития экспрессивного письма также часто сочетается с нарушением способности к чтению. Иногда возникают расхождения между показателями в вербальном и невербальном интеллектуальных тестах.

Дети, не получившие достаточной помощи, испытывают чувство стыда и унижения по поводу своего недостатка, а также фрустрацию. Эти чувства со временем усиливаются. Более старшие дети делаются злобными и депрессивными, причем их агрессия может быть направлена против окружающих.

Даже без коррекции многие дети могут в незначительной степени освоить чтение в первые школьные годы. К концу первого класса некоторые научаются читать несколько слов. Если корригирующего лечения не будет до 3-го класса, нарушения чтения остаются на прежнем уровне. Корригирующее обучение следует начинать как можно раньше. В тяжелых случаях его необходимо продолжать в средних и старших классах. Нарушению способности к чтению могут способствовать дефицит внимания, гиперактивность, нарушения поведения, депрессия, а также неправильное обучение этому навыку. Существуют разные системы корригирующего обучения, но успех достигается, только если оно является индивидуализированным.

Нарушение развития артикуляции. Проявляется неправильным произношением звуков речи. Критерии:

  • значительно хуже ожидаемого нарушение способности выговаривать фонемы. У трехлетнего ребенка, например, это неспособность произносить звуки «п», «б»  и «т», у шестилетнего — «р», «ш», «ч», «ф»;
  • не связано с умственной отсталостью, первазивным расстройством, дизартрией, тугоухостью, неврологическими нарушениями, расстройством механизма устной речи;
  • значительно затрудняет общение, деятельность, успех которой существенным образом зависит от речи, снижает самооценку и репутацию в глазах окружающих.

Тяжесть нарушения варьирует от легкой, когда речь пациента может быть полностью понятной; умеренной, когда речь пациента понимают частично, до тяжелой, когда речь пациента становится совершенно непонятной. Отсюда множество других названий расстройства: младенческая речь, лепетание, дислалия, инфантильная артикуляция, задержанная речь, инфантильная персеверация, шепелявость и др.

Частота расстройства у детей младше 8 лет составляет 10%. У детей старше 8 лет — 5%.

У мальчиков встречается в 2–3 раза, нежели у девочек.

Существуют разные гипотезы происхождения расстройства: незрелость нервных механизмов артикуляции, неправильная речь дома, конституция, участие генетических факторов. Моторная дискоординация, слабая латерализация, право- и леворукость значения не имеют. Тяжелое расстройство распознается в возрасте около трех лет, в менее тяжелых оно может остаться незамеченным до шести лет. В самых легких случаях нарушается произнесение лишь одной фонемы.

Обычно нарушается произнесение согласных фонем, причем в первую очередь тех, которые являются наиболее поздними в последовательности осваиваемых звуков. Фонемы могут искажаться, пропускаться, заменяться другими, изредка к фонемам что-то добавляется, обычно некоторые гласные. Считается, что пропуски фонем — самое тяжелое, замены — следующее по тяжести, искажение — наименее тяжелое расстройство. Искажения могут быть последними оставшимися признаками расстройства, когда предыдущие уже исчезли. Самыми частыми видами искажения являются произнесение свистящих и шепелявых, шипящих звуков. Фонемы в одних ситуациях могут произноситься верно, в других — нет.

Нарушения артикуляции особенно часты в конце слов, в длинных синтаксических комплексах и во время быстрой речи; усиливаются они и при шуме разговора окружающих. Нормальные дети обычно сами исправляют ошибки своего произношения, пациенты — нет. По мере улучшения произношения фонем новые слова могут произноситься правильно, а выученные прежде артикулируются с теми же ошибками. К 3-му классу дети иногда сами преодолевают дефекты произношения; позже без коррекционной помощи это невозможно.

Детям со значительным и тяжелым нарушением помощь нужно оказать как можно раньше. У пациентов бывают и другие нарушения: функциональный энурез, недоразвитие экспрессивного языка, недоразвитие рецептивного языка, расстройства чтения и координации. Кроме того, встречаются гиперреактивность с расстройством внимания, реакции тревоги   в связи с разлукой, избегающее поведение, депрессия, нарушения адаптации примерно у трети детей. Пациенты с тяжелыми нарушениями артикуляции составляют группу риска  в отношении психических заболеваний. Речевая терапия показана, когда речь пациента непонятна, ребенку больше восьми лет, возникают проблемы общения, адаптации и самосознания и когда ошибки включают пропуски и замены фонем, а не  искажения.

Нарушения развития экспрессивного языка. Проявляется нарушением способности пользоваться активной речью, в связи с чем пациенты предпочитают невербальную коммуникацию (жесты и др.). Критерии:

  • не связано с умственной отсталостью, первазивным расстройством, дефектом слуха, афазией, дизартрией;
  • развивается хуже ожидаемого, если иметь в виду отсутствие олигофрении;
  • препятствует успехам в учебе, общении, повседневной жизни, формированию позитивного образа Я.

Расстройство следует подозревать, если в возрасте около 18 месяцев, когда в норме речь быстро развивается, ребенок перестает спонтанно произносить или даже повторять отдельные слова и звуки. Исчезают из лексикона даже такие слова, как «мама» и «папа», и ребенок прибегает к жестам, чтобы что-то выразить. Видно, однако, что он хочет общаться, поддерживает визуальный контакт, хорошо относится к матери, с интересом играет. Ребенок в 18 мес. понимает только простые команды и просьбы или указывает на привычные ему предметы, когда их называют. Когда же он начинает говорить, дефицит языка становится более очевидным. Артикуляция при этом незрелая, встречаются многочисленные, хотя и непостоянные ошибки произношения, особенно ряда согласных фонем. К четырем годам большинство пациентов может говорить короткими фразами, но они забывают старые слова по мере научения новым. Их активная речь развивается гораздо медленнее, чем в норме, они затрудняются в использовании грамматических структур, отставая от нормальных детей и в этом. Расстройству часто сопутствуют функциональный энурез и нарушение развития координации.

Могут быть различные осложнения: низкая самооценка, фрустрация, депрессия, задержка чтения, снижение успеваемости в школе. Встречаются, кроме того, гиперактивность, выраженная отвлекаемость внимания, аутичное поведение, сосание пальца, колебания настроения, склонность попадать в опасные ситуации, непослушание, нарушения поведения. Нередко выявляется резидуальная неврологическая симптоматика. У половины пациентов с легким расстройством наступает спонтанное выздоровление. У остальных в будущем могут сохраняться признаки легкого или умеренного нарушения.

В плане диагноза важно исключить вышеуказанные в критериях расстройства. Следует учесть, что внутренняя речь у пациентов в известной степени сохранена, а также то, что они адекватно пользуются игрушками и предметами домашнего обихода. Как правило, дети нормально понимают язык окружающих. В отличие от аутичных больных они стремятся к общению, используя и невербальные возможности. От пациентов с афазией они отличаются тем, что у первых до травмы или иного очагового поражения развитие экспрессивного языка не отклонялось от нормы. Дети с элективным мутизмом поначалу также говорили нормально, пока их речь не ограничилась общением с каким-то одним членом семьи. Селективный мутизм чаще встречается у девочек, а пациенты почти всегда застенчивы  и замкнуты вне семьи.

Терапия в основном заключается в поведенчески подкрепляющих упражнениях и практическом овладении фонемами, словарным запасом и построением предложений.

Нарушение развития рецептивного языка. Проявляется снижением способности понимать речь других людей. Критерии:

  • существенно ниже ожидаемой, если отсутствует олигофрения;
  • значительно снижает успеваемость, адаптацию, способность к общению;
  • не связано с тугоухостью, аутизмом, очаговой неврологической патологией.

Встречается у 3–10% детей школьного возраста, в 2–3 раза чаще у мальчиков, чем    у девочек.

Этиология неизвестна. Установлено, что большинство пациентов лучше реагирует на звуки окружающей среды, нежели на звуки речи.

Расстройство обнаруживается обычно в возрасте около четырех лет, а тяжелое —    к двум годам. Легкие формы могут не проявляться до семи лет. Даже при значительном снижении рецептивной речи понимание невербальных посланий не нарушено. В большинстве случаев нарушено не только понимание речи, но и активная речь. У многих пациентов нарушено восприятие акустической модальности, и они не могут интерпретировать зрительные символы, например, содержание картины.

Отмечается дефицит интеграции как слуховых, так и оптических стимулов. В последнем случае пациент на отличает, например, игрушечный грузовик от игрушечной легковой машины. В 18 мес. пациент не понимает простых просьб и команд и не показывает на знакомый предмет, когда его называют. Он как бы нем, но нормально реагирует на неречевые стимулы. Если ребенок начинает говорить поздно, то делает много ошибок в произношении. Активная речь развивается у пациентов медленнее, чем у здоровых детей.

У пациентов возникают проблемы с воспроизведением акустических и оптических впечатлений, а также с распознаванием и репродуцированием символов в нужной последовательности. Большинство пациентов ошибается в распознавании правильных тонов, обнаруживает повышение порога слуховой активации, неспособно локализовать источники звуков. У их родственников чаще бывают припадки и нарушения чтения, чем в населении в целом. Расстройству сопутствуют нарушения развития артикуляции, плохая успеваемость, реже — энурез, расстройство развития координации, другие социальные и поведенческие проблемы.

Прогноз хороший в легких случаях расстройства. В тяжелых случаях и с нарушениями в перцептивной сфере в сфере сенсорной интеграции с упомянутыми нарушениями репродукции прогноз осторожный.

Показана терапия речи и языка, форма проведения лечения все еще является предметом дискуссий. Часто требуется психотерапия, как и другим пациентам с нарушениями поведения, настроения, сниженной самооценкой. Всегда важно научить родителей найти адекватную форму взаимоотношений с пациентами.

Нарушения развития координации. Проявляются выраженными нарушениями двигательной координации, которые нельзя объяснить умственной отсталостью, каким-либо физическим заболеванием. Критерии:

  • успешность действий пациента в повседневной жизни значительно ниже ожидаемой, если нет нарушения интеллекта;
  • нарушение значительно влияет на успехи в обучении и на повседневную жизнь, когда требуется развитая моторика. Пациентам с раннего детства не даются ползание, сидение, ходьба, бег, они неловки, часто не могут удерживать в руках предметы, спорт им недоступен, их отличает очень плохой почерк, неспособность к тонким корковым моторным актам, недоступна графика и многое другое, что так необходимо в жизни;
  • отсутствие физического заболевания, такого как гемиплегия, детский паралич, мышечная дистрофия, повреждение мозжечка и др.

Есть данные о том, что у детей в возрасте от 5 до 11 лет расстройство встречается у 6%.

Чаще поражаются мальчики.

Существует две гипотезы происхождения расстройства: задержка развития нервных структур, обеспечивающих овладение перцептивно-моторными навыками; пре- и перинатальная патология в виде микроинсультов, возникающих по разным причинам (токсикоз во время беременности матери, гипоксия, плохое питание, травмы головы и др.).

Проявления расстройства отчасти указаны в его критериях. Можно добавить, что у более старших детей несостоятельность проявляется в настольных и подвижных играх, им не дается складывание головоломок или объектов из кубиков. У части пациентов бывают нарушения речи. Дети угнетены сознанием болезни, обнаруживают низкую самооценку, бывают депрессивны, тревожны и неуверенны в себе, их часто пугает будущее, в котором они не видят себе места.

Заболевание малоизучено. Данные о течении и прогнозе отсутствуют. Полагают, что дети с высоким интеллектом сумеют компенсировать расстройство. В тяжелых случаях дети обречены на плохую успеваемость по ряду дисциплин, отлучение от физкультуры и спорта, отсутствие друзей и многие другие неудачи. Расстройству нередко сопутствуют расстройство развития артикуляции, рецептивные и экспрессивные расстройства речи, нарушения письма и др.

Лечение предполагает включение перцептивных моторных видов обучения, использование модифицированных методов физического воспитания. Сопутствующие нарушения настроения и поведения являются показанием для психологической коррекции и  психотерапии.

Расстройства развития, нигде более не определяемые. Это расстройства языка, речи, успеваемости и моторных навыков, которые не отвечают критериям специфического расстройства развития. Примерами являются афазия с эпилептическими припадками — болезнь Ландау-Клеффнера и специфические нарушения способности к правописанию.

Нарушение спеллингования. Проявляется неспособностью детей произносить слова по буквам, а также правильно их писать. Расстройство не связано с олигофренией, ему не предшествует расстройство навыков чтения, нет также перцептивных расстройств, нарушений неврологических функций. Трудности спеллингования не должны быть связаны  и с грубо неадекватным поведением. Расстройство изучено недостаточно.

К содержанию