Нарушения операции конкретизации

Проявляются неспособностью использовать имеющиеся знания для решения конкретных задач. В клинической практике различается два вида расстройства мышления, связанных с проблемами конкретизации: формализм мышления и резонёрство.

При нарушениях мышления Вы можете записаться на консультацию в нашей клинике онлайн или позвонить нам

Формализм мышления характеризуется преобладанием словесно-логических аспектов мышления над содержательными (Аккерман, 1936; Сумбаев, 1948). Проявляется в форме буквальных ответов на вопросы и просьбы, своеобразием в понимании значения повседневных ситуаций, а также неспособностью воспринимать переносный смысл идиоматических оборотов речи. Одна из особенностей формального мышления состоит в том, что пациенты способны понимать значение представленного как в образной форме, так и в отвлечённом виде, но соединить оба значения они оказываются не состоянии. Иными словами, процессы образного мышления и процессы отвлечённого мышления протекают у пациентов как бы независимо друг от друга. Это видно из того, что пациенты, с одной стороны, не понимают смысла метафор, а с другой стороны, не могут значение понятий представить в виде адекватных образов. Вот типичные ответы на вопросы со стороны пациентов с формализмом мышления.

«Где вы живёте?» — «Жила». — «Почему жила?» — «Потому что сейчас я нахожусь в больнице». На просьбу не спешить с ответами больная говорит: «Я не спешу, я сижу». На вопрос, как относится к ней муж, она отвечает так: «Не знаю». — «Что вы хотите этим сказать?» — «Не знаю, он сюда не приходил». Пациента спрашивают, как он переносит спиртное. Он отвечает следующим образом: «Как обычно, рюмкой». На вопрос, помногу ли он выпивает, он отвечает так: «По 130 г, пропорционально весу». Вот типичные ответы пациентов на вопрос о том, как они спят: «С закрытыми глазами… на правом боку… поверх одеяла… с распущенными ногами… на раскладушке… головой к окну… вот так, лодочкой (пациент показывает, как именно, закинув руки за голову)».

На вопрос, как он попал в больницу, пациент отвечает: «Через дверь». На вопрос, чем он занимается в настоящее время, пациент отвечает: «Мёрзну». «Как долго вы живёте с женой?» — «20 лет. Фактически 10 лет, жена через сутки дежурила». «Как вы питаетесь?» — «Как обычно. Сначала жую, потом проглатываю». «Как вы думаете, что вынесете из беседы с нами?» — «Ничего. Сигареты и спички мои». Пациент согласен с диагнозом «на 40%». — «Почему именно на 40%?» — «В начале лечения давали по пять лекарств в день, это 100%. Потом отменили два лекарства, осталось 60%. Теперь мне дают только два лекарства, вот и получается 40%». «Чем вы занимаетесь в настоящее время?» — «Сижу на стуле и отвечаю на ваши вопросы». «Вы курите?» — «Да. Закон такой есть, что мне можно курить, мне исполнилось 18 лет». Другой пациент требует, чтобы с завтрашнего дня домой его отпускали одного, без родителей. «Почему именно с завтрашнего дня?» — «Потому что завтра у меня день рождения, мне исполняется 18 лет».

Соседи пациента, по его словам, выразили недовольство тем, что он ходит по подъезду и это будто бы их раздражает. Когда он спросил их, как же ему ходить, те якобы ответили: «Да хоть через окно». С этого времени, действительно, он стал влезать в свою квартиру и покидать её только через кухонное окно. Врачи рекомендовали пациенту с остеомиелитом костей голени «ходить теперь только с костылями». Пациент приобрёл костыли и теперь постоянно носит с собой, держит их под мышками. Больная считает, что выработала стаж для пенсии и отныне может пойти на заслуженный отдых: «Я 15 лет работала на две ставки». На вопрос, считает ли он себя больным, пациент отвечает: «Да, считаю». — «Почему же вы так считаете?» — «Потому что я нахожусь в больнице». — «А если бы вы находились в таком же состоянии дома, что тогда?» — «Тогда я был бы здоров». «Раз меня лечат, — поясняет другой пациент, — значит, я болен. А два дня я уже здоров, мне перестали давать лекарства». «А вы не спрашивали врача, в чём дело?» — «Нет, зачем спрашивать, если я здоров». Свою готовность работать больная оценивает «на 60%». — «Почему только на 60%?» — «40% — это практический опыт, а у меня его нет».

Беседу с врачом пациенты рассматривают по-разному неадекватно, но в одном одинаково, то есть сугубо формально. Это «обмен информацией», «диалог двух людей», «дискуссия», «дружеский разговор», «приятное времяпрепровождение» и т. п. Некоторые пациенты с формализмом пытаются подвести ту или иную ситуацию под какую-нибудь правовую либо нравственную категорию, чтобы определиться со своим отношением к этой ситуации. Так, больная находится в разводе с мужем, но из-за отсутствия жилья продолжает проживать с ним в одной квартире. Её особенно занимает вопрос о своём юридическом статусе. «Кто я теперь? Сожительница, любовница или я состою в гражданском браке?» — спрашивает она. Пациент категорически отказывается идти из кабинета диспансера в приёмный покой больницы, заявляя: «Я — лейтенант запаса, штатские приказывать мне не могут». Когда врач сказал, что чином выше, так как он капитан запаса, пациент тотчас успокоился, послушно взял направление и немедленно направился в приёмное отделение.

Другой пациент, ранее перенесший скоротечный галлюцинаторный эпизод («шаман сказал мне, что я общался с духами предков»), устраивался на работу в органы внутренних дел, но от стационарного обследования категорически отказался. Когда ему сказали, что своим отказом лишает себя всех шансов получить работу, он огорчённо заметил: «Романтику в наше время не стоит, видимо, и жить». Формализм мышления проявляется также буквальным пониманием значения иносказательных оборотов речь.

Так, пословица «С лица воду не пить» понимается так: «Лицо… вода… Да, да, пот… ага, понимаю, это пот не пить свой». Пословица «Лес рубят — щепки летят» толкуется буквально. «Как это рубить без щепок, такое невозможно». — «Подумайте, ведь это пословица, она имеет переносный смысл, в ней речь идёт о человеке», — приходит на помощь врач, однако помощи пациент не принимает и остаётся при своём мнении: «Другого варианта нет, я понимаю так, как уже сказал». Пословицу «Не всё то золото, что блестит» больная понимает следующим образом: «Золото… золото… подумать надо… всё время какие-то проблемы… А, вот оно что: что блестит — не всегда золото». Пословицу «За одного битого двух небитых дают» пациент объясняет так: «Эти два небитых значат не больше, чем один битый». Выражение «Не было бы счастья, да несчастье помогло» больная понимает так: «Сначала было плохо, несчастье, а потом стало хорошо, всё наладилось». Ставрогин в романе Ф.М.Достоевского «Бесы» однажды «странным образом» пошутил с губернатором, тот на балу бахвалился тем, что провести его за нос не сумеет никто во всём свете. Ставрогин возразил на это так: он защемил нос губернатора пальцами и провёл его таким образом по залу на глазах у изумлённых присутствующих. В конце романа, как известно, Ставрогин впадает в психоз и совершает суицид, такой финал его кажется вполне закономерным.

Формализм мышления особенно нагляден, если он наблюдается у пациентов с основательным образованием, богатым жизненным опытом и немалым умом, об этом можно судить хотя бы по данным анамнеза. В то же время неспособность понимать смысл пословиц обнаруживают и многие здоровые взрослые люди, причём нередко с дипломами об окончании средней и даже высшей школы. При обследовании таких людей обычно выясняется, что им свойственны невысокая успеваемость в учебе, пробелы элементарного знания, узкий кругозор, отсутствие интеллектуальных интересов и самостоятельности в суждениях, скромные возможности обобщать и абстрагировать. Те глубокие мысли, что заключены в пословицах, таким лицам по большей части безразличны и скорее всего малопонятны. При столь ограниченных умственных ресурсах было бы странным другое, а именно если бы они понимали смысл пословиц, исключая, может быть, самые расхожие. Иными словами, это непонимание, по всей вероятности, связано с неразвитостью ума, в особенности отвлечённого мышления. Много таких людей и среди пациентов. В подобных случаях не следует, полагаем, говорить о формализме мышления.

Некоторые авторы предпочитают термин «конкретное мышление» и с этим можно, пожалуй, согласиться, но со следующими оговорками. Во-первых, собственно конкретное мышление — это нормальный вариант детского мышления, но вовсе не патология или задержка умственного созревания. Кстати, дети и в большинстве своём подростки не понимают пословиц, и этом нет никакого нарушения. Во-вторых, детям, в отличие от обладателей конкретного мышления, присущи любознательность, живое воображение, способность легко создавать новые когнитивные структуры. В-третьих, конкретное мышление детей является базой для дальнейшего развития мышления, в нём заложен потенциал умственного роста. В то же время индивиды с конкретным и тем более с формальным мышлением исчерпали потенциал роста либо его навсегда утратили.

Пациенты с формализмом мышления испытывают серьёзные трудности и в понимании значения поговорок — выражений речи с условным смыслом. Поговорки также трактуются буквально. Например, выражение «Намыливать шею» понимается так: «Зачем шею, намыливают верёвку». Выражение «Дать по шапке» — примерно так же: «Это как? Наградить, что ли, или по голове ударить?» Поговорка «Вылететь в трубу» понимается как «Это баба Яга вылетает, а как ещё?», выражение «Отделать под орех» — как «Это мебель обивают под вид орехового дерева» и т. п. Поговорки отличаются от пословиц тем, что в них отсутствует конкретный образ какой-то идеи, они суть конвенциональное образование, так что их понимание не находится в прямой связи с какой-либо операцией мышления, это понимание, следовательно, целиком заимствуется индивидом из его культурной среды.

Индивиду, незнакомому с чуждой культурой речи, невозможно самому понять смысла бытующих в ней поговорок. Это может указывать на то, что буквальное толкование поговорок связано скорее с аутизацией индивида, нежели с формализмом его мышления. Формализм мышления проявляется ещё и в том, что пациенты не воспринимают поэзию, сплошь сотканную из метафор, не понимают также ни юмора, ни иронии.
В отличие от пациентов с формализмом мышления индивиды с конкретным мышлением с заданиями на поговорки справляются несравненно лучше, нежели с заданиями на пословицы. Резонёрство (от фр. raisonner — рассуждать) — неспособность следовать в рассуждениях определённой цели, а также использовать в них конкретные факты и делать конкретные выводы.

Напоминающий резонёрство способ рассуждать нередко встречается у здоровых индивидов. Их мышление в целом не нарушено, они способны рассуждать вполне конкретно, продуктивно, что обычно и делают. Склонность же к общим рассуждениям они обнаруживают в темах, для понимания которых им не хватает ни знания, ни жизненного опыта, но которые им, обычно идеалистам и романтикам, кажутся очень важными. Приведём пример. Студентка, 20 лет, откликнулась на журнальную статью, где говорилось о необходимости проводить в жизнь продуманную культурную политику с тем, чтобы поощрять проявление лучших человеческих качеств, а не идти на поводу скучающих обывателей. Вот что она написала автору (текст приводится с небольшими купюрами): «…мне захотелось высказаться, и я рискнула. Как жаль, что люди уходят из жизни, люди, которые нужны обществу, и это неизбежно… Почему жизнь проделывает с нами такие штуки? Почему жизнь каждого человека не может быть яркой и красивой? И кто виноват во всех бедах?.. И мне… горько и обидно за то, что… остаются совершенно бесполезные люди, которым нет дела до того, что происходит в мире… Я могу ошибиться, но, по-моему, это слова К.Чапека: «Лучше быть несчастным, только не ничтожным». А ведь он прав… Давайте вместе постараемся избежать этого всего, … поверьте мне, что легче покидать этот мир с уверенностью в благополучном завтрашнем дне». Основные признаки резонёрства здесь будто бы налицо: нет ясной цели рассуждения, не приводится никаких фактов, не делается никаких конкретных выводов. К тому же заметна склонность к патетике, к витийству и, возможно, к самолюбованию. И всё же это ещё не резонёрство как клинический феномен.

Следующая клиническая иллюстрация показывает, в чём состоит различие. Молодая женщина устраивается на работу в органы милиции. На вопрос о том, почему она это делает, она отвечает так: «Я всегда хотела быть юристом. Это пример сильных и мужественных людей. Это необыкновенные люди, которые могут и должны служить государству, служить обществу и людям. Через руки этих людей проходят разные люди, несчастные, исковерканные, они должны их исправлять, защищать». На другой вопрос, отчего же она, педагог с высшим образованием, не желает больше преподавать в школе, следует такой ответ: «Да, дети самые чистые, невинные, искренние создания, они не лгут. Я любила всех детей. Дети есть дети, не любить их невозможно, от них исходит положительная энергия, и от этого чувствуешь себя прекрасно. Но всё это не моё. Я давно стала вынашивать мысль о работе в органах, с того времени, как с некоторыми детьми начали работать инспекторы по делам несовершеннолетних». На просьбу описать свой характер она ответила так: «Я по жизни оптимист. Просыпаюсь, смотрю, как восходит солнце, оно такое тёплое, ласковое, и я поднимаю себе настроение. Значит, на меня будут смотреть, всё у меня получится. Или птичка пролетит, и я радуюсь жизни, я должна радоваться жизни. Надо прожить так, чтобы не было стыдно. Я от всего стараюсь брать положительную энергию. Человек, который работает, счастлив. В материальном плане, в общении, в повышении своего уровня. Работа заставляет жить дальше, заставляет искать выход».

В том, что это настоящее резонёрство, убеждает следующее:

  1. ответы с характером рассуждательства даются на вполне конкретные вопросы;
  2. это ответы не на один какой-то вопрос, а систематические ответы общего характера на любой вопрос;
  3. фактически эти ответы являются мимо-ответами, в значительной степени, а иногда и полностью игнорирующими существо дела;
  4. такие ответы очень часто имеют форму монолога, несмотря на то, что пациент общается не с воображаемым человеком, а является участником живого диалога;
  5. неадекватность своих ответов индивид не осознаёт, и он ничего не делает, чтобы их как-то корригировать.

Нетрудно представить, как индивид с таким мышлением выполняет вполне конкретные обязанности педагога или как он будет работать, например, дознавателем либо следователем. Резонёрство такого рода есть в сущности склонность к многословным и патетическим мимо-ответам в сочетании с нецеленаправленным или аморфным мышлением. Возможно, что данный вариант расстройства следует обозначить особо, например выражением монолог резонёрства.

Болезненное резонёрство может проявляться несколько иначе, а именно: в виде отдельных вкраплений банального рассуждательства в относительно последовательные и конкретные построения мысли. Например, в виде комментариев следующего характера: «Ну, такое бывает у всех… Я думаю, что это нормальное явление, тут нет ничего страшного… Я стараюсь об этом не думать, надо настраивать себя на лучшее… Это у меня от самовнушения, это пройдёт, не обращайте внимания… У каждого человека есть шестое чувство… С плохим настроением надо бороться, не поддаваться ему… Настроение может портиться у каждого, такова жизнь… Сны снятся всем, но я не придаю им значения».

Каждое такое вкрапление как бы пресекает мысль, которую ещё только предстоит развить. Нередко резонёрство обнаруживается короткими и столь же безличными ответами на вопросы. Например: «Скучаете ли вы по детям?» — «Каждая мать скучает по своим детям». — «Чем болели вы ранее?» — «Все чем-то болеют, идеально здоровых людей не бывает». «Скажите, какие проблемы на сегодня вас волнуют более всего». — «Проблемы есть у всех. В жизни без проблем не бывает. Проблемы надо решать вовремя, не надо их накапливать или ждать, что их будет решать кто-то другой». По аналогии с симптомом коротких ответов данный вариант расстройства можно бы условно обозначить выражением короткое резонёрство.

Существует и такой вариант расстройства, который вполне заслуживает названия мнимоучёное резонёрство. Оно проявляется оценочными и весьма неконкретными суждениями с неуместным использованием научной терминологии. Например:

«У мужа Эдипов комплекс, у брата комплекс Наполеона, а у брата мужа мародёрские замашки… У меня повышен уровень тревоги… По характеру я меланхолик, по Гиппократу (или сангвиник, экстраверт и т. п.)… Мой муж алкоголик, жертва научно-технического прогресса, у него гипертрофия интеллекта и атрофия чувств… У отца астенический синдром, а меня беспокоит отсутствие глотательного рефлекса… У меня проблемы с бессознательным… Моё сознание не контролирует бессознательное… У меня ощущение человека, которому отключили сверхсознание… У меня нарушен баланс между положительными и отрицательными эмоциями… Моя мать клептоманка, а у отца дипсомания… Я не люблю свою мать, она нимфоманка… Я чувствую интеллектуальное перенапряжение… Мой отец был садистом, а мать страдала комплексом Золушки… У меня синдром опаздывающего поезда. — ? — Я вечно тороплюсь и всюду опаздываю… У моих родителей синдром опустевшего гнезда… Голова у меня болит от гидрофефалии… У меня что-то не то с абстрактным мышлением… Это у меня наследственное, генотип такой… У меня не в порядке либидо… Я думаю, что это у меня климакс (с ударением на «а»)… Я изъяла у дочери бутылку со спиртсодержащей жидкостью… У меня хроническая неврастения, а у жены инволюционный параноид… У меня статус безработной… У меня нарушено качество сна… После обеда у меня нарушается кислотно-щелочное равновесие в желудке».

На вопрос, не мучают ли его мысли о болезни, пациент отвечает: «Мы, философы, и можем подискутировать на эту тему. Говорят, что ничего не боятся только дураки. Да и что толку бояться? Надо предостерегаться, профилактировать. Бдительность, осмотрительность должны быть, а это диета, режим, адаптация, нормальный цикл сон-бодрствование, высокое качество жизни». Пословицу «Лес рубят — щепки летят» он объясняет в свойственной ему манере выражаться: «Здесь причинно-следственная связь. Рубят — это причина, а щепки — это следствие». Пословица «Лес по дереву не плачет» толкуется так: «Для любого множества устранение одного элемента не имеет существенного значения».

Наконец, резонёрство может проявляться склонностью к софизмам, как бы упражнениями в построении логических парадоксов. Мы назвали бы это явление схоластическим резонёрством. Например: «Я не существую, но как Ничто я буду существовать вечно… Я не могу говорить ни «да», ни «нет». «Да» и «нет» постоянно меняются местами. Если я скажу «да», то на самом деле это может быть «нет» и наоборот… Как больной я чувствую себя хорошо… Я хорошо себя чувствую, потому что я чувствую себя плохо… Для здорового человека я чувствую себя плохо, а для пациента — просто отлично… Память у меня превосходная, потому что я ничего не забываю, но вместе с тем она и очень плохая, так как я ничего не могу запомнить… Нет, сильно я не устаю, так как у меня вообще нет никаких сил». Склонность к пустой риторике проявляется и при толковании иносказаний, а также при изучении операций мышления. Так, выражение «заглядывать в рюмку» объясняется так: «Рюмки, знаете, бывают разные, смотря в какую заглядывать. У медиков, например, своя рюмка, у пьющих — своя. Всё зависит от того, кто и в каком смысле говорит, врач ли, рабочий, бармен, алкоголик или ещё кто. И потом, приложиться к рюмке или заглянуть в рюмку — это две большие разницы. Посмотреть и заглянуть — не одно и то же».

На просьбу назвать основные признаки реки следует ответ: «Реки бывают разные, большие и маленькие. И текут они одни с севера, другие — с юга. Есть чистые реки, как Ангара, а есть и мутные, грязные. Большинство рек загажено, отравлено нечистотами и промышленными стоками. Человечеству пора об этом задуматься, назревает водный кризис, да и наш организм на 80% состоит из воды». Отличие озера от пруда пациент находит «очень условным. Тут больше сходства, чем отличий, и отличия очень относительны. Есть большие озёра и маленькие, также и пруды. Состав воды тоже бывает разным. В горных озёрах, где редко появляются люди, вода, конечно, чище. Но опять же в них не водится рыбы, нет другой живности. А пруд — это живой природный организм».

Общее в группе «глаз, ухо, нос» усматривается в том, что это «органы, расположенные на голове. Но главное не это, важнее другое — все они взаимодействуют друг с другом. Слепые, говорят, видят кожей, а глухие слышат глазами. А потом слышать и слушать, смотреть и видеть — это разные вещи». Лишнего в группе «кошка, собака, рысь, корова» нет, по мнению пациента, ничего: «Кошки да и собаки тоже бывают дикими, а рысь можно приручить, как и корову, только это никому не приходит в голову. Всё условно и относительно, нет ничего абсолютного. Есть только слова, вот они-то и отличаются друг от друга. А за словами нет ничего определённого, один туман. Люди играют словами, как дети играют в кубики. Есть, как говорит Шопенгауэр, только воля и представление, мир бесплотных сущностей, но и они химеры, порождение человеческой фантазии». Иными словами, подлинное резонёрство сочетается обычно с расстройством операциональной стороны мышления, неясностью понятий и нарушениями логики. Указанные варианты резонёрства обычно встречаются у пациентов с шизофренией, и, как полагают, оно обусловлено особенностями личностно-мотивационной сферы пациентов. Некоторые исследователи описывают резонёрство у пациентов с эпилепсией, олигофренией, органическими повреждениями головного мозга (Блейхер, 1995), указывая, что в таких случаях оно носит компенсаторный характер.

К содержанию