Мория. Депрессия

Мория. Незначительный подъем настроения сочетается с расторможенностью низших влечений, беспечностью, дурашливым («мория» — «глупость») поведением с неуместными, нелепыми шутками и выходками, стремлением «похохмить», устроить переполох, панику среди присутствующих. Ускорения течения ассоциаций и оживления деятельности не наблюдается. Возможно появление легкой оглушенности сознания. Мория встречается при опухолях лобно-базальной локализации (синдром Фостер-Кеннеди), черепно-мозговых травмах, интоксикациях. К синдромам аффективной патологии мория относится условно.

Депрессивный синдром. Включает следующую триаду признаков: аутохтонное или возникающее по другим причинам снижение настроения — гипотимия, заторможенность мыслительной деятельности — брадифрения, ослабление побуждений к деятельности и общее снижение активности — гипобулия. Наблюдаются также ипохондрические явления, симптомы психической анестезии, деперсонализации и дереализации, разнообразные  вегетативные и нейроэндокринные расстройства, нарушения сна и других витальных функций.

Не знаете, как справиться с депрессией? Позвоните нам. Мы поможем!

Гипотимия характеризуется большой структурной сложностью, выражающейся в одновременном сосуществовании различных нарушений: меланхолической подавленности настроения, тревоги и страхов, дисфорических, апатических, адинамических, депрессивно-параноидных, ипохондрических, истерических явлений, суицидальной настроенности, психической анестезии, и помимо витальных, аффективных и невротических расстройств также психотическими явлениями. Мы умышленно выходим за узкие рамки психологической трактовки гипотимии с целью подчеркнуть сложность данного клинического феномена, сочетания его с коморбидными или ассоциированными расстройствами.

Меланхолическая подавленность настроения в относительно неглубоких состояниях депрессии — это депримированность, удрученность, опечаленность. Глубокая подавленность характеризуется преобладанием тоскливого аффекта. Субъективно это не тоска,  а состояние траура, чувство, «будто безвозвратно потеряно самое главное». Депрессивным пациентам вообще трудно описывать свои переживания, не только из-за свойственной им скованности мышления, но также потому, что очень сложно словами передать настроение, особенно если оно не связано с какими-нибудь определенными причинами.

При циркулярной депрессии тоска с самого начала приобретает витальный оттенок: исчезает чувство бодрости, доминируют слабость, немощность, нарушаются сон, аппетит, половые функции, появляются тягостные ощущения тяжести, боли, давления, сжимания, локализованные чаще всего в области сердца (в чувашском языке понятие «тоска» передается, например, выражением «сердце болит»).

Физические ощущения могут быть в других частях тела. Любопытно, что там же пациенты локализуют и тоску. Так, некоторые больные указывают, что тоска ощущается в бедре или в боку. Характерны безотчетное чувство вины, угрызения совести, обнажение и ревизия всей прошлой жизни с фиксацией внимания на ее ошибках и проступках, тяжесть которых преувеличивается, — моральные страдания или душевная боль (психалгия). Мучительность последней превосходит все, что способен вынести человек, и не идет ни в какое сравнение с тяжестью большинства физических страданий.

Легкой депрессии свойственен депрессивный реализм — тенденция составлять объективные, а не в пользу своего Я суждения, атрибуции и прогнозы. Резко понижена самооценка, гнетет чувство потери перспективы, будущего, ощущение «тупика жизни», обреченности, безысходности. Пациенты требовательны к себе без меры. Так, школьник говорит о «периоде зубрежки», когда он заставлял себя до утра заучивать материал «от корки до корки», не прощая мелких неточностей и отклонений от правила следовать образцам совершенства в учебе и поведении. Это, однако, не спасало его от ощущения того, что он «гадкий утенок».

У пожилых больных возникает чувство усталости от жизни, пресыщенности, отвращения к ней, желание смерти. Меланхолической подавленности обычно сопутствует идеаторное торможение (аспонтанность, замедление течения мыслей, представлений, нарушения репродуктивной памяти, снижение яркости впечатлений и непрочная фиксация их  в памяти, рассеянность, ослабление планирования последовательности действий). Психомоторное торможение может достигать степени двигательного оцепенения. На этом фоне порой возникают взрывы отчаяния с двигательным возбуждением и суицидальными попытками — меланхолический раптус. Пациенты мечутся, стонут, разрывают одежду, царапают, кусают себя, катаются по полу, пытаясь унять нестерпимую душевную боль.

В структуре гипотимии постоянно встречаются разнообразные страхи и тревоги. В легких случаях это психологически понятные, хотя и преувеличенные опасения, связанные с реальными событиями — семейными и служебными проблемами, болезнями близких  и т. д. Повышенная боязливость, неуверенность, мнительность, нерешительность, навязчивые сомнения, опасения и страхи составляют то, что обозначают как психастенические явления в депрессии (Каннабих, 1914). Нередко появляются беспредметное беспокойство, внутреннее волнение, безотчетное предощущение беды, ужасного финала, напряженность, акатизия (двигательное беспокойство, непоседливость). Тревога может возникать острыми приступами, во время которых пациенты «не находят места», испытывают необъяснимую потребность бежать, кричать, подвергают себя самоистязаниям — тревожное возбуждение, сопровождаемое вербигерацией, страхом сойти с ума, растерянностью. Типичны страхи наступающего дня — он представляется пугающим, тяжелым, предвещающим одни только неприятности и мучения. «Не хочется просыпаться, так бы и спал еще, во сне забываешь обо всех ужасах жизни».

Дисфорические явления — в подавленном настроении отчетливо представлены мрачность, угрюмость, недовольство, ворчливость, брюзжание, вспышки гнева. Недоброжелательность к окружающим сочетается, как правило, с недовольством собой, самоосуждением, иронией, саркастическим отношением к себе, аутоагрессией — временами «кажется, убил бы себя», острой ненавистью по отношению к себе. «Мерзавец, подлец, негодяй» — далеко не самые сильные выражения таких пациентов о себе. Не потому ли Б.Паскаль с таким моральным мазохизмом писал: «Истинная и единственная добродетель состоит в том, чтобы ненавидеть себя... Мы должны любить только Бога и ненавидеть только себя».

Апатические явления — жалобы на равнодушие, ослабление интересов, утрату желаний, безучастность, субъективно переживаемое как болезненное состояние: «Все стало безразлично, ни к чему душа не лежит... Все отдал бы, чтобы чего-нибудь захотеть... Ни на что глядеть неохота, лег бы да лежал, отвернувшись к стене...» Подчеркнем, что, в отличие от апатии в рамках дефектных состояний, депрессивная апатия осознается пациентами как ненормальное и очень тягостное явление.

Адинамические явления — жалобы на ослабление либо потерю побуждений к деятельности, осознаваемую как факт болезни: «Все делаю с трудом, через силу... Знаю, что надо делать, а заставить себя не могу... Делаю по обязанности — не по желанию, как раньше... Раньше все получалось само собой, а теперь пустяка сделать не могу, каждый раз приходится насиловать себя... Постоянно тяну резину, откладываю дела на потом, начинаю шевелиться в самый последний момент, когда оттягивать уже некуда... Ленивый стал, ругаю себя, скоро мухи начнут в рот класть яйца...»

Депрессивно-параноидные явления — больные полагают, что окружающие обвиняют, осуждают их, враждебно к ним настроены. Наблюдаются бредовые идеи отношения, преследования; при этом больные не чувствуют себя безвинно преследуемыми, считая, что вполне это заслужили. «Вина» состоит в мнимых погрешностях или сильном преувеличении случавшихся ранее недостойных поступков (Peters, 1970). Название «депрессивно-параноидные явления» неудачно; в отечественной психиатрии этот термин может быть истолкован как указание на депрессию, сочетающуюся с психическими автоматизмами.

Разочарование — чувство потери основных жизненных ценностей, реализация которых субъективно переживается как чувство смысла жизни — экзистенциальный компонент депрессии. Ценности — это всегда нечто объективное, имеющее смысл, значение для человека, общества, культуры, как нечто вынесенное вовне. Дверь к счастью, писал Кьеркегор, открывается наружу. Обесценивание, весьма типичное явление при депрессии, выражается изменением отношений ценности с окружающим миром. Возможно, что это связано с эгоцентрической ориентацией личности и типичным при этом поиском причин происходящего вне себя. Все вокруг кажется суетным, ничтожным, бессмысленным, пустым или наводящим скуку, воспринимается под знаком неизбежной гибели, смерти.

У других пациентов обесценивание относится к себе. Собственное существование, дела, заботы, достижения и планы воспринимаются как лишенные всякого смысла. Личная жизнь расценивается как «игра», которой можно позабавиться, увлечься, на время забыться, однако  в ней нет ничего достойного, чем следует дорожить, нет ничего прочного, незыблемого, заслуживающего сколько-нибудь серьезного отношения. Жизнь кажется карточным домиком, готовым в любой момент рассыпаться, тонким слоем цветного лака, под которым ничего больше нет, чем-то слишком хрупким, воздушным и зыбким, чтобы в ней можно было обрести опору, ощущение твердой почвы. Теряется ощущение новизны происходящего.

Все в теперешней жизни кажется слишком будничным, унылым, однообразным, дни тянутся медленной вереницей, они как две капли воды похожи один на другой и ничем не примечательные, не оставляют впоследствии никаких воспоминаний. Данное переживание иногда отображается в сновидениях депрессивных пациентов. Так, один из них видит два повторяющихся сна: первый — он продолжает ходить в школу в 10 класс уже третий раз и во сне недоумевает, зачем, ведь у него уже есть диплом; другой — третий и четвертый раз служит в армии, не понимая, опять же во сне, почему происходит одно и то же. Как говорил Соломон в Экклезиасте, видимо, знавший, что это такое, не понаслышке, «что было, то и будет, что творилось, то и творится, и нет ничего нового под Луной».

В качестве примера из художественной литературы сошлемся на следующий монолог Гамлета: «Мне так не по себе, что этот цветник мироздания, земля, кажется мне бесплодною скалою, а этот необъятный шатер воздуха с неприступно вознесшейся твердью, этот, видите ли, царственный свод, выложенный золотою искрою, на мой взгляд, — просто-напросто скопленье вредных и вонючих паров. Какое чудо природы человек! Как благороден разумом!  С какими безграничными способностями! Как точен и поразителен по складу и движеньям! В поступках как близок к ангелу! В воззреньях как близок к Богу! Краса вселенной! Венец всего живущего! А что мне эта квинтэссенция праха?...»

Стремясь избавиться от гнетущего чувства смыслоутраты и пытаясь ни о чем не думать, депрессивные пациенты бывают склонны к острым ощущениям, рискованным предприятиям, порой подвергают себя смертельной опасности, совершенно не испытывая при этом страха. Скорее напротив, они чувствуют определенное облегчение, на время захваченные потоком жизни. Встречаются также злоупотребление алкоголем, наркотиками, склонность к азартным играм, бретерству, уход в работу, секс, другие формы аддикции (отклоняющегося поведения в виде ухода от жизни путем изменения своего психического состояния).

Переживание смыслоутраты не всегда бывает столь полным. Процесс разрушения представлений о ценностях затрагивает, видимо, в первую очередь духовные инстанции личности, и именно с этим связана «мировая скорбь» депрессивных пациентов, как у Гамлета. В меньшей степени это касается социальных ценностей. Многие больные, в частности, сохраняют интерес к работе, нередко погружаясь в нее с головой, а иногда превращаясь в трудоголиков (работоголиков), так как на работе, в занятиях и общении пациенты на время как бы забываются.

Чаще сохраняются или даже выходят на первый план личные ценности, например обеспокоенность состоянием здоровья, пострадавшей внешностью, изменением половых функций, поколебленным имущественным положением, творческими неудачами. Ценностная переориентация приводит к тому, что депрессивные пациенты становятся одновременно ипохондриками, обнаруживают явления дисморфофобии, сосредоточенность на сексуальных проблемах либо опасениях материального свойства. Переживание личного несчастья, вытесняя из сознания заботу о других, толкает многих депрессивных больных к самоубийству. Если что-то удерживает их от такого шага, то это по большей части  нежелание причинить несчастье близким, то есть сохранение социально ориентированных  ценностей.

Истерические явления — характерно желание произвести впечатление своими страданиями и вызвать тем самым сочувствие окружающих. Явно преувеличивается скорбь — «нечеловеческие страдания, невыносимые муки...». Больше говорится не о несчастье близких, а о своих особо утонченных переживаниях. Внешние проявления депрессии чересчур демонстративны — рыдания, судороги, нанесение легких телесных повреждений и т. п. Сцены отчаяния явно рассчитаны на публику. Высказываются, кроме того, не столько чувство вины, а скорее обида на невнимание окружающих, предъявляются постоянные жалобы на неудачи, плохое здоровье, тяжелую жизнь, сетования на одиночество, заброшенность, беспомощность, отмечается повышенная слезливость (Колесина, 1981). Открыто  и театрально выражаются суицидальные намерения, совершаются демонстративные попытки самоубийства, которые с углублением депрессии могут завершиться трагически.

Ипохондрические явления — опасения, страхи, сверхценные и бредовые идеи, связанные с состоянием здоровья. Могут быть явления гипералгезии, парестезии, разнообразные сенестопатии, другие нарушения общей чувствительности, страх сна — «боюсь уснуть и не проснуться».

Психическая анестезия характеризуется широким кругом расстройств — от переживания эмоциональной ущербности впечатлений (восприятий) и утраты чувств до явлений телесной анестезии (Shafer, 1880). Психическая анестезия известна под рядом других названий: чувство неполноты восприятия, неистинность чувств, гипестезия, болезненная психическая анестезия, отчуждение витальных чувств, гипопатия (Janet, 1903; Schilder, 1914; Гаркави, 1945; Тимофеев, 1946; Снежневский, 1970; Меграбян, 1972). Явления психической анестезии в депрессии могут касаться различных видов ощущений — зрительных, слуховых, тактильных, проприоцептивных, висцеральных.

Снижение остроты зрительных ощущений проявляется в том, что интенсивность освещения окружающего кажется значительно меньшей, чем это свойственно нормальному восприятию. Яркое освещение воспринимается тусклым, матовым, вечерним, цвета кажутся угасшими, блеклыми, пастельными, оттенки цвета различаются с трудом, контуры предметов видятся неясными, размытыми, лишенными четких очертаний, иногда слегка колеблющимися, неопределенными. Все вокруг воспринимается «как в тумане, через вуаль, пелену, дымку, завесу», как если бы глаза были «задернуты пленкой, зашторены».

Ощущение притупления слуховых восприятий проявляется в том, что звуки кажутся ослабленными, приглушенными, неотчетливыми, плохо модулированными — «уши как заложены, будто вата в них». Гипестезия кожного чувства выражается жалобами на снижение ясности ощущений осязания, боли, холода, тепла: «Щипаю себя, колю и плохо это чувствую, как будто это не я... Трогаю предметы и не понимаю, холодные они, горячие, твердые или мягкие... Щека как замороженная, ничего не ощущает... Кожа над коленными чашечками будто одеревенела... Руки ниже локтя как онемели, ничего не чувствуют...»

Ослабление яркости обонятельных и вкусовых ощущений часто наблюдается одновременно. Пища кажется безвкусной, пресной, однообразной, не возбуждает аппетита: «Будто траву жуешь или резину; если не посмотреть, не разберешь, что во рту...» Плохо ощущаются запахи, как приятные, так и неприятные, их оттенки не различаются.

Встречаются жалобы на снижение остроты или утрату кинестетических ощущений: «Ноги как ватные, плохо чувствую их... Руки онемели, как будто отлежал их...» Иногда больные с беспокойством отмечают потерю ощущения движений своего тела: «Движения легкие, незаметные, будто суставы смазаны... Все делаю с какой-то необычной легкостью...» Нарушается восприятие положения частей тела: «Закрою глаза и теряю представление, как лежат руки, согнуты или вытянуты ноги, сжимаю кулак или нет... Не чувствую, в какую сторону повернула голову, лежу я или сижу...» Теряется ощущение веса предметов. Больные могут обратить внимание на чувство утраты или ослабления ощущений, исходящих изнутри: «Пусто в груди, животе, будто я полый... Внутри все замерло, затихло, точно там ничего нет...»

Нередко в сообщениях больных фиксируется выпадение целого ряда ощущений одновременно. Это воспринимается как утрата чувства тела или отдельных его частей — телесная анестезия: «Не чувствую затылок, его будто нет... Рук будто бы нет совсем, я их совершенно не ощущаю... Кажется, нет кожи на шее... Тело чувствую до пояса, а ниже вроде ничего нет... Проснулся и не чувствую ног, начал искать их... Тело как исчезло, остались одни глаза... Осталось только сознание, а тела будто нет, я совсем его не чувствую... Кажется, по улице идет одна моя голова... Чувствую себя человеком, которому отрубили голову, а его тело бежит...»

Угнетение витальных чувств, или синдром отчуждения витальных чувств Гаркави, затрагивает ощущения боли, голода, жажды, насыщения, удовольствия при приеме пищи, полового удовлетворения, чувство телесного комфорта, «мышечной радости» при физической работе, отдыха и бодрости после сна. Депрессивные пациенты не чувствуют боли, жажды, голода, недомогания при соматическом заболевании, температуры и т. д. Характерна потеря чувства приятного — ангедония. Что бы ни делал пациент, это не доставляет ему непосредственного удовольствия, не приносит удовлетворения, не делает его радостным или веселым. Иногда теряется потребность во сне, приятное ощущение дремоты, предшествующее погружению в сон. Пациенты описывают это так: «Проваливаюсь в сон, не замечаю, как засыпаю, засыпаю как-то внезапно, в одно мгновение». Встречается утрата чувства сна — проснувшись, больные не могут определить, спали они или нет. Чаще они думают, что не спали вообще, хотя, по наблюдениям со стороны, спали достаточно глубоко, а порою беспробудно.

Болезненная психическая анестезия или болезненное бесчувствие — переживание неполноты эмоционального реагирования, оскудения родственных чувств, недостаточности сопереживания и отсутствия эмоционального отклика на окружающее, утраты эмоционально окрашенного отношения к работе, интеллектуальной деятельности, эстетической стороне воспринимаемого, этическим аспектам своего и чужого поведения. Вот как описывает это состояние больная: «Перестала радоваться ребенку, целую его механически, без радости, нежности. Не стало чувств к мужу, близким, воспринимаю их словно чужих. Вообще нет никаких чувств. Раньше боялась покойников, на похороны никогда не ходила,  а теперь смотрю на них как мумия, хоть бы шевельнулось что в груди. Нет никакого настроения — ни хорошего, ни плохого, ни грустного, ни веселого, стала как каменная...» Вопреки утверждениям пациентов об отсутствии у них чувств, объективно обнаруживаются живые эмоциональные реакции, включая крайнюю обеспокоенность состоянием. Когда больным на это указывают, они бывают несколько смущены, но при этом неизменно говорят, что улыбаются или плачут «по привычке», «механически», «поверхностно», «не чувствуя ничего в душе».

Уровень личностной значимости осознаваемого бесчувствия может быть различным: наряду с малоактуальной психической анестезией, ограничивающейся сравнительно индифферентной констатацией неполноты чувств, наблюдаются тягостные для больных варианты психической анестезии, где эмоциональная ущербность переживается как сопряженная  с ограничением сферы жизнедеятельности и социальной роли личности (Краснов, 1978).

Психическая анестезия считается характерной для депрессии (Корсаков, 1901; Kraepelin, 1909; Schneider, 1921; Морозова, 1968; Пападопулос, 1970). Некоторыми авторами относится к «ядру» депрессивного синдрома (Schulte, 1961; Walter, 1974). Подчеркивается незначительная выраженность собственно депрессии при возникновении явлений психической анестезии (Hayg, 1939; Petrilowitsch, 1956). На близость психической анестезии к деперсонализационным явлениям указывали V.E.Gebsattel (1937), E.Storring (1933), K.Haug (1939),

N.Petrilowitsch (1956), K.Leohard (1959), А.А.Меграбян (1962), А.В.Снежневский (1970).

Деперсонализация, дереализация — чувство измененности Я, его утраты, ощущение нереальности окружающего. И.И.Лукомский (1968) указывает, что явления деперсонализации и дереализации могут быть выражены в большей степени, чем собственно депрессивный аффект, особенно при атипичных депрессивных состояниях.

Суицидальные тенденции наблюдаются у многих депрессивных больных. Суицидальная мотивация при этом неоднородна. В ряде случаев она связана с полным обесцениванием собственной жизни. Такие пациенты готовы умереть в любой момент, хотя активных действий могут не предпринимать. «Хорошо бы уснуть и не проснуться... Состояние несчастности затягивает, кажется, оно начинает мне нравиться — я несчастна, и все, не надо бороться, конец сам собой придет...» А.Рюноске задолго до самоубийства писал: «Почувствовав очарование смерти, мы как бы описываем вокруг нее круги».

Встречается отвращение к жизни, желание умереть, без того, однако, чтобы прожитое казалось бессмысленным. Может быть страх жизни, когда будущее представляется жутким, пугающим, а смерть — единственно разумным и достойным выходом из положения. Нередко к самоубийству толкает чувство вины, весьма часто сопровождающее депрессивные состояния, и больные как бы наказывают себя за прошлые прегрешения перед людьми и Богом. «Совесть — агрессия, обращенная на себя», — говорил еще Ф.Ницше. Депрессивные аутодафе совершаются иногда с жестокостью, выдающей всю меру ненависти к самому себе. Суицидальное упорство бывает поразительно: пациент после семи неудачных попыток кряду (обрывалась веревка) повесился-таки на проволоке. Нередким является мотив суицида, отражающий непереносимость душевного дискомфорта.

Такие пациенты склонны, кстати, к употреблению алкоголя и наркотиков,  в анамнезе могут быть выявлены несомненные проявления зависимости. Нередко суициды мотивируются «одиночеством», «усталостью от жизни». Суицидные мотивы могут быть связаны с ипохондрией, бредом осуждения, идеями физического недостатка, импотенцией, если сексуальные ценности вытеснили все прочие. Не должны успокаивать бутафорские суицидальные попытки — слишком часто за ними скрывается настоящая депрессия. Особую опасность представляют депрессии, в которых пациенты переживание собственной вины или оценку перспективы распространяют на близких им людей: «Я настолько их опозорил, очернил, их ждут такие несчастья, что им невозможно будет жить». Подобная генерализация чувства вины чревата опасностью расширенного самоубийства.

Оценка опасности самоубийства является важнейшим в плане лечения депрессии вопросом (Kielholz, 1970). Автор указывает, что чем больше таких факторов, как страх, ажитация, бред виновности, ипохондрия, одиночество, бессонница, желание умереть и преклонный возраст, тем определеннее необходимость клинического лечения. Незавершенные суициды (а их на одно самоубийство приходится от 5 до 10) от общего числа попыток часто не останавливают пациентов от их повторения. Оценка неудавшихся суицидных действий нередко соответствует общему депрессивному контексту и тенденции к самобичеванию: «Ни на что не способен, даже умереть не могу без посторонней помощи». Суицидные намерения часто диссимулируются. Необходимо при этом узнать у пациента, что же заставило его вдруг изменить свое решение. Если он стал скрывать стремление к смерти, он будет в большом затруднении и не сможет объяснить, ради чего он захотел жить. Этот же прием помогает распознать диссимуляцию бреда: пациент не найдет убедительных аргументов, опровергающих его бредовое убеждение.

К содержанию