Медицинские подходы

Можно утверждать, что наука до настоящего времени не располагает реальным определением понятия «здоровье», то есть определением, основанным на соответствующей теории. Достигнуто, однако осознание, того, что оно не есть простое отсутствие определённой патологии и что оно само должно стать объектом целенаправленного исследования. Вероятно, именно для того чтобы наметить объект такого исследования, попытки найти соответствующее понимание «здоровья» не прекращаются. Примером одной из них может служить определение специалистов ВОЗ.

Критерии общего здоровья формулируются следующим образом. Это: 

  • структурная и функциональная сохранность органов и систем организма;
  • свойственная организму индивидуально достаточно высокая приспособляемость к изменениям в типичной для него природной и социальной среде;
  • сохранность привычного самочувствия.

В этих формулировках есть некоторые неясности. Например, «достаточно высокая приспособляемость…» Достаточная в каком смысле и для кого именно, к сожалению, не разъясняется. Несколько неопределёнными кажутся выражения «типичная для него природная и социальная среда», а также «привычное самочувствие». Недостаточными для «здоровья» являются и «сохранность органов и систем организма», установить границу между нормой и патологией тут не менее трудно, чем между «достаточной» и недостаточной приспособляемостью. Но не это главное, важнее другое, а именно сама тенденция к тому, чтобы формулировать столь необходимые критерии понятия о здоровье, а также уверенность в том, что в принципе это вполне возможно. Самое существенное состоит, пожалуй, в решительном отказе от сугубо органоцентрического способа мышления, то есть в безоговорочном признании положения о том, что без учёта определённых психологических характеристик описать критерии общего здоровья уже не представляется возможным.

Современная психиатрия не может существовать без медицинских подходов в диагностике и лечении психических расстройств

Можно отметить также, что упомянутые критерии не отражают стремления формулировать операциональное определение «здоровья», то есть определение, которое содержало бы в себе указание на то, что здоровье человека не есть сугубо природное качество, но что оно в значительной степени зависит от деятельности самого человека, от его сознательных усилий в части сохранения, укрепления здоровья и предупреждения заболеваемости. Нельзя не признать, что успехи в превенции болезней весьма велики, особенно в том, что касается инфекционной патологии. В профилактике болезней, а не в героической борьбе с ними заключён основной смысл и пафос медицины. С учётом этого обстоятельства дефиниция «здоровья» могла бы, вероятно, быть дополнена пунктом, отражающим осознанные усилия науки и общества в целом к развитию мер профилактики патологии и укрепления здоровья.

Что касается дефиниции «психического здоровья», то проблема существенно осложняется здесь тем, что к одной неясности добавляется другая, причём не меньшая, а именно указание на психику. Сошлёмся вновь на А.Ребера, который приводит разные модели употребления этого понятия.

1. Психика есть множество гипотетических мысленных процессов и действий, которые могут служить объяснительными приёмами для психологических данных.

2. Психика суть множество сознательных и бессознательных умственных опытов индивида.

3. Психика есть эквивалент мозга. «Эта позиция, восходящая к У.Джемсу, — поясняет автор, — должна быть истинной».

4. Психика, согласно концепции эмерджентизма (от лат. emergens — выбивающийся), есть внезапно появляющееся свойство сложно организованной структуры (тут, кажется, недалеко до признания факта мировой души, ведь трудно вообразить что-либо более сложное, нежели Вселенная. — В. Ж.).

5. Психика суть совокупность синонимов.

6. Психика есть интеллект.

7. Психика есть характеристика или черта.

8. Психика — в добавление к А.Реберу со стороны психоаналитиков — это душа как некое динамичное целое.

Столь разные дефиниции «психики» принуждают, естественно, к тому, чтобы при употреблении данного термина всякий раз указывать, в каком именно смысле он используется.

Поясним это на примере определения «психики как эквивалента мозга». Данное представление психики ныне вновь возрождается в нейропсихологии в виде стремления отождествить психические и нейрофизиологические процессы. Согласно этой позиции, изучение функций головного мозга 1) необходимо и 2) вполне достаточно для понимания того, что представляет собой психика. В сравнительно недавней истории психиатрии нечто подобное уже было, например в объективной психологии В.М.Бехтерева (1928), стремившейся «преобразовать всю психиатрию в систему рефлексологических соотношений» (Каннабих, 1994).

В.П.Осипов указывает, например, что необходимо отбросить даже самый термин «психиатрия», заключающий в своём первом слоге указание на мир психических переживаний, не содержащий сам по себе материала, способного повести к установлению закономерных соотношений и причинных связей. Он предлагает заменить выражение «психиатрия» термином «тропопатология» — «наука о расстройствах поведения». Почти то же самое повторяется в американском бихевиоризме. С позиции «объективной науки о поведении», как известно, вообще нет никакой нужды в психологии и психопатологии, поскольку такие понятия, как «сознание», «самосознание», «чувства» или «воля», являются сугубо фантомными, за ними не стоит ничего такого, что могло бы быть изучено методами естественных наук. Нет и никакой души, это всего лишь красивый допотопный миф. Но есть рефлексы и навыки, и это легко доказать. Наука о них есть наука, которая способна сделать человека управляемым или сделать из него всё что нужно. Психическое здоровье, если определить его в терминах бихевиоризма, есть оптимальная программа поведения, введённая в мозг индивида.

Науке о поведении с самого начала её появления противостоит, как известно, другая крайность, согласно которой знание материальных процессов, протекающих в мозге, не добавляет ровно ничего к пониманию того, что есть психика. Впервые открыто заявил об этом психоанализ, нацеленный на изучение содержания переживаний человека. Одно из исследований К.Юнга так и называется: «О содержании психоза»; в нём автор показывает, что все проявления болезни строго детерминированы препсихотическими переживаниями больных.

Е.Блейлер был буквально покорён психоанализом. Он говорил даже, что его описание шизофрении есть приложение психоанализа к психиатрии. Если встать на эту позицию, то получается, что даже исчерпывающее знание материальных процессов, протекающих в мозге, не способно подать и намёка на существование психических феноменов. Психика и мозг, согласно такому пониманию, соотносятся друг с другом приблизительно также, как информация, с одной стороны, и её материальный носитель — с другой. По самой информации невозможно определить, каков её носитель, да в этом и нет никакой надобности. Как говорят сторонники такого подхода, думает, чувствует или принимает решения не мозг сам по себе, но всё это делает человек, у которого есть этот орган, являющийся лишь инструментом души, и поэтому необходимо изучать личность, психические феномены, бессознательное, не оглядываясь на мозг. Психическое здоровье, согласно данной позиции, есть состояние человека, у которого инстинктные программы поведения, призванные защищать организм, реализуются в максимально возможной степени.

«Психическое здоровье», если совместить оба упомянутых подхода, есть понятие, предполагающее как нормальное состояние мозга, так и управляемые адекватной личностью информационные процессы, протекающие в её мозге. Другими словами, это функция здорового мозга зрелой личности. Установить факт психической нормы в такой её трактовке по понятным причинам весьма непросто, если вообще реально. Кроме того, зрелость личности — это относительное понятие. Зрелость личности в одной социальной ситуации с позиции другой может выглядеть как первобытное её состояние. Установлено, например, что можно быть психически глубоко неразвитым человеком, но обладать при этом абсолютно нормальным мозгом. С другой стороны, можно оставаться разумным, организованным и вполне адекватным человеком с мозгом, который бывает повреждён и притом повреждён значительно. Достаточно вспомнить, к примеру, Виктора, воспитанного животными мальчика с нормальным мозгом, которому сам Пинель выставил диагноз неизлечимого заболевания, и Л.Пастера (1822–1895), который самые значительные научные открытия совершил, почти чудом оправившись от обширного инсульта, перенесённого им в возрасте 40 лет. Это, разумеется, крайние и редкие случаи, но они ясно показывают существо дела.

Следует заметить, что бихевиоризм и психоанализ сильно размывают и без того трудно различимые границы между нормой и патологией. Оба эти направления в психологии обычно представляют патологию лишь как количественное усиление нормальных особенностей психики.

Кроме того, в упомянутых А.Ребером определениях психики речь идёт не о психике вообще, а о вполне конкретной психике лишь одного биологического вида. Ныне известны пока что две разновидности психики: психика человека и психика животных. Если имеющиеся определения психики чего-то на самом деле стоят, то они способны ответить на вопрос о том, существуют ли принципиальные отличия в плане психического между человеком и животными либо таких качественных отличий нет, и речь в сущности идёт об одном и том же, только представленном в количественно разной степени.

По определениям А.Ребера, таких отличий нет, во всяком случае, прямо о них ничего не сказано. Можно ли, основываясь на них, предполагать, что психика вообще есть нечто универсальное, то есть не только оба упомянутых её вида тождественны друг другу, но что они тождественны также психике гипотетически более высокоразвитых организмов? Следует ли считать, продолжая мысль далее, аналогичным или чем-то родственным психике животных и человека «искусственный интеллект» компьютеров, поскольку в них заложена определённая часть человеческой души? Со временем, несомненно, эта часть увеличится в несопоставимо большей, нежели теперь, степени, она в геометрической прогрессии будет расти и далее, причём не без участия в этом процессе всё тех же компьютеров. Почему, собственно, об этом не следует думать? Ведь компьютеры уже превзошли человека в столь интеллектуальной игре, как шахматы; появились компьютеры, которые сочиняют романы, мелодии, переводят с разных языков тексты, проводят сложнейшие расчёты, моделируют научное мышление и т. д., и заметим, что все эти поистине революционные вещи сделались возможными менее чем за полвека. Иными словами, не находится ли человек на верном пути к созданию искусственной психики? Разве может что-то помешать созданию компьютеров, у которых появятся эмоции, желания, самовосприятие, речь и т. д.? Подобные революции, кстати, ранее уже случались и не один раз. Считается, например, что человек овладел устным языком всего 50, а письменным — не более 6–10 тыс. лет тому назад. Каким образом это произошло, остаётся полной загадкой, некоторые исследователи допускают тут даже вмешательство иноземного разума.

Сказанным число таких вопросов, по-видимому, не ограничивается. Второй, третий и подобные им вопросы покажутся, скорее всего, надуманными или слишком оторванными от обсуждаемой здесь конкретной проблемы психического здоровья, чтобы их следовало здесь поднимать. Оставим их в стороне.

Что же касается вопроса об отличиях психики человека и животных, то ответ на него, по-видимому, существует и состоит в том, что эти отличия являются достаточно существенными и важными, чтобы их считать принципиальными. В качестве иллюстрации такого убеждения приведём мнение Ю.Б.Гиппенрейтер (1996).

Автор полагает, что отличия эти таковы:

  • активность животных определяется преимущественно биологическими мотивами, в то время как в поведении человека не менее значимыми являются мотивы социальные;
  • деятельность животных ограничена рамками наглядных конкретных ситуаций, человек же в своём поведении руководствуется идеально поставленными целями;
  • основу поведения животных составляют наследственные видовые программы, а научение и приобретение индивидуальных аспектов поведения приспосабливает эти программы к конкретным условиям существования. Что касается обучения, то для человека оно является самоценным, и поведение человека не ограничивается формированием адаптаций;
  • у животных, в отличие от человека, отсутствуют закрепление, накопление и передача опыта в материальной форме, то есть в форме предметов материальной культуры; 
  • формирование психики животных в онтогенезе идёт по эволюционно закреплённой программе и не может быть принципиально изменено внешними условиями существования. Развитие психики человека определяется преимущественно культурно-историческими условиями его бытия; 
  • в отличие от животных человек в ходе социокультуральной эволюции не просто поддерживает своё существование, но совершает открытия и изобретения, способствующие его выживанию и совершенствованию, а также создаёт многообразные цивилизации.

Если коротко переформулировать сказанное, то получается следующее:

1. Если психика животных функционирует по биологическим программам и для выживания животным достаточно ресурсов того мозга, который они имеют, то психика здорового человека работает преимущественно по социальным программам и его мозг адаптирован для принятия и использования именно тех программ, которые необходимы для существования в человеческом сообществе. Это означает, помимо прочего, что планка психического здоровья меняется от одного общества к другому, от культуры к культуре. Она может подниматься вверх и падать вниз, но в целом она постепенно поднимается, причём всё более быстрыми темпами.

2. Здоровая психика, таким образом, есть психика, адекватная здоровому социуму, а критерии психического здоровья есть в первую очередь и преимущественно критерии социальные.

Психическое здоровье тем самым есть не простое отсутствие симптомов психического расстройства, а нечто большее, имеющее всеобщее значение и глубокий смысл прежде всего в плане сохранения не одного только индивида или одной какой-то социальной группы, но выживания, если не развития всего человеческого вида. Оформить эту мысль в какой-то конкретный критерий трудно, но сделать это необходимо, иначе судить о психической норме будет невозможно. Это суждение, как и любое другое, легко, конечно, довести до абсурда с какой-нибудь паранойяльной точки зрения. Если однажды какие-то силы решат, к примеру, что бред представляет значительную общечеловеческую ценность потому, что утверждает право индивида на свободу бредить и выбирать для себя любой вид бреда, последний неизбежно придётся считать признаком психического здоровья. Нечто подобное, как известно, в реальной жизни случается.

Из сказанного Ю.Б.Гиппенрейтер автоматически и вполне в духе гуманистической психологии следует такой вывод: не может быть психически здоровым человек в обществе,организованном таким образом, что это препятствует формированию и проявлению лучших его человеческих качеств или, более того, облегчает и поощряет развитие и выражение негативных качеств. Вывод логичный, но, увы, достаточно печальный. В реальном обществе с его социальным расслоением, корпоративностью и кричащими проблемами в той или иной мере ненормальным является, следовательно, едва ли не каждый его член. Каким конкретно образом он нездоров, в значительной степени зависит от того, к какой социальной группе он принадлежит.

Существуют и иные подходы к пониманию психического здоровья. Один из них предлагает, в частности, К.Ясперс.

Автор считает, что психическую норму характеризуют такие психологические признаки:

  • сохранность всего комплекса психических взаимосвязей внутри доступной пониманию личности;
  • возможность полноценного самопрояснения через рефлексию и связи с сознательной частью личности;
  • такое состояние сознания, при котором оно всегда поддаётся безусловному контролю со стороны разума.

Иными словами, К.Ясперс подчёркивает первостепенную важность таких критериев, как цельность личности, способность к рефлексии и самопознанию, а также интегрированность разных её сторон в соответствии с принципом иерархии, отчего, собственно, она и становится доступной пониманию, но пониманию, особо подчеркнём это, не менее высокоорганизованной личности. Совершенно ясно, что не может ребёнок понять взрослого человека, равно как не может или, скорее, не хочет обыватель понять творческую личность.

А.Я.Перехов (2000) указывает: «В современном определении психического здоровья подчёркивается, что для него характерна индивидуальная динамическая совокупность психических свойств конкретного человека, которая позволяет последнему адекватно своему возрасту, полу, социальному положению познавать окружающую действительность, адаптироваться к ней и выполнять свои биологические и социальные функции в соответствии с возникающими личными и общественными интересами, потребностями, общепринятой моралью».

Эксперты ВОЗ формулируют критерии психического здоровья несколько иначе. Эти критерии таковы:

  • осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического Я;
  • чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;
  • критичность к себе и собственной психической продукции (деятельности) и её результатам;
  • соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям;
  • способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;
  • способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовать это;
  • способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.

В целом критерии психического здоровья специалистов ВОЗ как бы объединяют соответствующие подходы клиницистов и психологов, фиксируя внимание в основном на отсутствии считающихся наиболее важными и распространёнными признаков психической патологии и психологической ущербности. Существенным недостатком таких критериев является, полагаем, недостаточная представленность позитивных признаков собственно психического здоровья. Так, если следовать оценкам экспертов, безусловно здоровым человеком следует признать конформиста или обывателя, целиком согласного с принятыми в обществе социальными нормами, правилами, законами. Это, по-видимому, то самое здоровье, которое Ф.Ницше называет «неврозом здоровья». Плохо согласуется с упомянутыми критериями психического здоровья такая отличительная особенность нормального человека, как его способность не только пассивно адаптироваться к условиям существования, покорно принимать навязываемые ему извне ценности, но и стремление активно менять жизненные обстоятельства в соответствии со своими альтруистическими наклонностями, а в конечном счёте в интересах всё той же психически здоровой личности. Указанные критерии в силу некоторой их двусмысленности при определённых обстоятельствах могут стать и рискованными, поскольку не исключают возможности расценить активную, здоровую личность как страдающую психическим расстройством, а психиатрического пациента — напротив, как жертву свободомыслия или «инакомыслия», если кому-то вдруг стала не по душе чуждая политическая система.

Такие достаточно циничные прецеденты в недавнем прошлом, как известно, имели место, они, вероятно, могут повториться и в будущем, как, впрочем, и иные попытки использовать психологию и психиатрию в сомнительных целях.

К содержанию