Критерии умственной отсталости

Различают, как известно, дебильность (лат. debilis — слабый, неспособный), имбецильность (от лат. imbecillus — слабый, немощный) и идиотию (от лат. idioteia — невежество). Систематизируем здесь сведения о них как из литературы, так и добытые клиническим опытом.

Дебильность. Характеризуется более или менее равномерным недоразвитием разных сторон психической активности, хотя встречаются пациенты с превосходной  механической памятью, музыкальными и танцевальными способностями, моторно ловкие и увертливые, старающиеся хорошо выглядеть в глазах окружающих и весьма практичные. Более 70% дебилов из легких, как обнаружил Д.Е.Мелехов, имеют работу и семьи. Тем не менее отставание в развитии проявляется рядом достаточно очевидных особенностей:

  • замедление развития речи и артикуляции, навыков самообслуживания и опрятности, манипулирования с предметами. Пациенты чаще неуклюжи, лишены пластики, неповоротливы, тонкая моторика не развивается;

  • игровая деятельность примитивна, без выдумки, в ней не имитируется то, что дети наблюдают в жизни, слышат от взрослых или видят в фильмах. Если пациенты играют с детьми, то предпочитают тех, кто младше их, и в играх редко берут инициативу на себя;

  • активный лексикон у пациентов ограничен словами, которые обозначают обыденные желания, действия, впечатления, изображения того, что им известно. Пассивный лексикон может быть значительно больше, но значения большинства слов, связанных с отвлеченными вещами, пациенты не осознают, хотя и могут использовать их в своей речи. Фразеология упрощена, преобладают простые грамматические формы. С трудом и неполно усваиваются спряжения, наклонения, знаки препинания  в письме остаются непреодолимой проблемой;

  • пациентам доступны несложные формы социальной речи, они могут выражать просьбы, желания, требования, недовольство, но навыками полноценного диалога овладеть не в состоянии;

  • значительно сужен диапазон эмоциональных модальностей. Пациенты понимают, что такое страх, стыд, удовольствие, злость, веселье, обида, скука. Они узнают эти эмоции у себя, в какой-то мере у окружающих, но в силу алекситимии не способны определять свои эмоциональные состояния. Очень многие эмоции и чувства им неведомы: чувства вины, уважения, юмора, иронии, печали, тревоги, воодушевления, сострадания и т. д. Зачатки эмпатии тем не менее у некоторых пациентов можно увидеть;

  • обеднена экспрессивная сфера, отсутствует живая и разнообразная мимика, жестикуляция. Понимание невербальных коммуникаций окружающих ограничено узким кругом посланий: пациенты могут осознать, что кто-то злится, дружелюбно к ним настроен, страдает от боли или чем-то расстроен. Но улыбка, например, для пациентов означает только одно — хорошее настроение; десятки других улыбок им непонятны. В речи пациентов нередко выявляется диспросодия. Тональность голоса кого-либо, кто с ними говорит, им понятна, если выражается простое и сильное чувство;

  • снижение уровня овладения различными умственными операциями, в первую очередь это касается абстрагирования, обобщения, синтеза. Сравнение объектов производится по внешним, а не по сущностным признакам, анализ упускает из виду многие важные стороны явления. Нарушена и конкретизация: например, общее требование «чтобы был полный порядок» исполняется лишь частично;

  • понятия пациента обеднены пониманием сугубо практического аспекта их применения. Усвоение сложных понятий, не определяемых наглядными признаками или большим числом признаков, пациентам недоступно. Пациенты знают названия и назначение вещей, но не понятия. Совершенно недоступно и овладение правилами логики, преобладает ассоциативное мышление, когда представления и наглядные образы соединяются по сходству, смежности, контрасту. Характерно непонимание переносного смысла пословиц, поговорок, аллегорий, смысла поэтических или художественных образов;

  • память пациентов, даже если она кажется вполне достаточной, является по преимуществу механической. Смотри также главу о нарушениях интеллекта. Обычно ослаблена как кратковременная, так и долговременная память. Сложные виды памяти, такие как хронологическая, биографическая, символическая, метапамять и др., явно недостаточны;

  • снижена способность концентрировать внимание, долго удерживать его в одном направлении, быстро переключать его из одного русла в другое и, пожалуй, что особенно примечательно, распределять его на разные вещи одновременно. Дебил, как загипнотизированный, видит что-то одно, причем видит не очень хорошо, поскольку не обладает острой наблюдательностью. Он вообще замечает только то, что укладывается в ложе его понимания, все остальные впечатления пролетают в его сознании не задерживаясь, не вступая в какие-то ассоциации;

  • преобладает наглядно-образное мышление, переваривающее только то, что есть на виду здесь и сейчас. Мышление дебила занято переработкой непосредственных впечатлений и потому, как говорят, у него на одной неделе семь пятниц. Образное мышление ограничено в основном только тем, что пациент по разным случайным поводам вспоминает о том, что он воспринимал недавно или что произвело на него сильное впечатление благодаря страху, удивлению или какой-то другой сильной эмоции. Его образное мышление очень фрагментарно, мозаично и в общем малопродуктивно. Воображение пациентов не развито, фантазии редки и убоги, среди дебилов нельзя встретить интересного рассказчика, придумщика, изворотливого лгуна, не говоря уже о чем-то более серьезном;

  • отсутствуют пытливость, любознательность, та дотошность, с какой нормальные дети «пытают» взрослых по десяткам разных поводов. В детстве дебилы не предпринимают усилий к тому, чтобы научиться считать, писать, рисовать, их мало интересует, когда взрослые им что-то читают, даже если это самые красивые сказки. Познавательные потребности пациентов находятся в самом зачаточном состоянии, хотя дебилы могут быть очень любопытными зеваками;

  • неразвиты сложные формы интеллектуальной деятельности: планирование, прогнозирование, критическое мышление, креативность, рефлексия, понимание сложных социальных и природных явлений, формирование ценностей, идеалов, поиски смысла существования. Не свойственна дебилам и потребность в самопознании,  о себе, в сущности, они мало что знают и не могут сообщить о себе ничего, что не укладывалось бы в полдюжины фраз. Самооценка дебилов тем не менее часто повышена, они бывают даже заносчивыми и уж никак не считают себя глупее других. Их не мучают сложные вопросы, раздумья и сомнения не мешают им спать. «Он заснул так крепко, как может спать человек, не ведающий ни блох, ни геморроя, ни слишком сильных умственных способностей», — эта фраза Н.В.Гоголя, сказанная о Чичикове, как нельзя кстати подходит и к дебилам;

  • чаще пациенты являются экстравертами, поглощенными внешними впечатлениями. Интроверсия, интроспекция им мало свойственны, даже если они производят впечатление аутичных. Обычно они общительны, нередко легко привязываются, но чаще попадают в зависимость; они лишены спонтанности, инициативы, четкого осознания своего Я и потому обычно внушаемы, подчиняемы, иногда упрямы;

  • пациенты не развиты как личность в целом, они напоминают рефлекторные существа или людей, всецело находящихся во власти обстоятельств и своих простых потребностей. Их цели и планы сиюминутны, в будущее они не заглядывают, не имеют хотя бы сколько-нибудь осмысленного сценария жизни. В мотивационном плане пациенты не развиты, лишены самообладания, самоконтроля, их поступки не рождаются в жестком противостоянии каких-либо ценностей. Нравственный уровень развития не поднимается выше постконвенционального (по Кольбергу), не развито и правосознание.

При легкой дебильности пациенты способны освоить письмо, простой счет; несложные арифметические действия могут выполнять даже в уме. Способны освоить не- и полупрофессиональные навыки, бывают трудолюбивы и добросовестны. С большей легкостью, правда, они осваивают дурные навыки и приобретают вредные привычки, особенно если их слабо контролируют. Им по силам обучаться по программе вспомогательной школы, усваивать относительно несложные нормы социального поведения. Обычно не возникает больших сложностей при их обследовании, они достаточно толково могут ответить на вопросы, касающиеся их повседневной жизни, быта, своих товарищей. Тем не менее не все их сведения являются достоверными, особенно в том, что касается подробностей, хронологии, изложений обстоятельств со скрытым планом истинных событий.

При выраженной дебильности контакт с пациентами может быть затруднен, например в беседе на темы самочувствия, настроения, межличностных отношений. Такие пациенты могут выучить и запомнить все буквы и фонемы алфавита, способны читать простые тексты, могут попытаться пересказать их, что им удается плохо и с немалым напряжением. Могут научиться считать до ста и более, выполнять самые элементарные счетные операции. Способны назвать месяцы года и даже, с ошибками, перечесть их в обратном порядке. Знают, сколько им лет, дату своего рождения, осознают свою половую идентичность, понимают свою роль в семье. Обучение по программе вспомогательной школы дается пациентам, а особенно их педагогам с немалым трудом, они явно уступают в успеваемости легким дебилам. Пациенты могут освоить несложные трудовые навыки, например пилить, строгать доски, сколотить ящик, табуретку. Большое терпение требуется научить пациентов навыкам гигиены, самообслуживания, поддержания в доме порядка.

При глубокой дебильности могут обучиться простой грамоте, способны пересчитать пальцы на одной и другой руке, научаются самостоятельно одеваться, раздеваться, класть вещи на свое место, завязывать шнурки, застегивать и расстегивать пуговицы, одеться по погоде. В беседе пациенты малопродуктивны, от них можно узнать разве что некоторые подробности их повседневной жизни, о составе семьи. Они знают свой возраст, дату своего рождения, более или менее успешно ориентируются вдалеке от своего дома. Различают цвета, органолептические свойства продуктов питания, время дня. По своему желанию обычно не читают, не смотрят детские телепередачи, могут о них что-нибудь рассказать. Обучение по программе вспомогательной школы им дается очень тяжело, осваивают ее не в полном объеме. Если, разумеется, обучению не препятствуют нарушения поведения. Способны овладеть непрофессиональными навыками труда.

Имбецильность. Умственная отсталость пациентов весьма глубока, хотя и эти пациенты отличаются друг от друга своими умственными данными. Контакт с пациентами весьма ограничен, рассказать что-то существенное о себе, своей жизни, самочувствии пациенты чаще всего не могут. Они знают и понимают несколько десятков слов обыденного содержания. Речь односложна, часто дизартрична, замедлена. Иногда только близкие могут понять, что хотят сказать пациенты. Запас знаний крайне ограничен. Часто пациенты не могут назвать своего возраста, адреса, номера телефона, а то и города или села, где они проживают. Их можно научить распознавать кое-какие буквы алфавита, механическому счету в пределах десятка, но освоить арифметические действия они не могут не только в уме, но и с помощью предметов. Запас слов ограничен 1–2 десятками слов. Их можно обучить несложным навыкам, таким как одевание, раздевание, укладывание вещей в порядке и на одно место, а выходя на улицу, запереть дверь. Пациенты могут сходить в магазин и купить там что-то из продуктов. Но деньги им надо отсчитывать кому-то из близких, так как со сдачей обычно возникают проблемы. Обучение грамоте если и проводится, то успехи весьма невелики. Программа вспомогательной школы многим пациентам не по силам. Пациенты плохо ориентируются во времени, обычно не способны узнать его по часам, не знают всех дней недели и тем более месяцев года. Жить самостоятельно пациенты совершенно не в состоянии, они нуждаются в постоянной опеке и надзоре.

Идиотия. Это самая глубокая степень умственной отсталости. Речь пациентов сводится к нечленораздельным звукам, вербальный контакт с ними невозможен. Пациенты не владеют навыками опрятности, самообслуживания, научить их что-то делать даже по дому не удается. Узнают они только самых близких людей. Моторика не развита, пациенты передвигаются с трудом или не могут делать этого без поддержки. Не различают пищевые продукты и несъедобные предметы, тащат в рот что попало, иногда не откликаются на свое имя. Нередко совершают стереотипные движения. Не могут научиться держать в руках ложку, стакан, одеться, помыться. Некоторые пациенты не узнают себя в зеркале.  Порой принимаются громко кричать, выражая этим какую-то потребность, боль, дискомфорт. Не знают чувства насыщения, едят без меры. Постоянно нуждаются в помощи и надзоре, совершенно беспомощны. В случаях, близких к имбецильности, могут выполнять простейшие просьбы и распоряжения, помогать чем-нибудь по дому, научиться самостоятельно пользоваться ложкой.

Тенденция в плане изучения умственной отсталости сегодня такова: это исследования этиологии, патогенеза и создание методов пренатальной диагностики заболевания. Последнее представляется чрезвычайно важным в плане профилактики расстройства, иначе процесс олигофренизации населения будет усиливаться и далее.

И напоследок о терминологии. Всемирная организация здравоохранения рекомендовала термин «психическая субнормальность», который включает две раздельные категории:

«умственная отсталость» и «умственный дефицит». Термин «умственный дефицит» рекомендуется применять к субъектам с КИ ниже 70%, термин «умственная отсталость» — для диагностики субнормальности функции, вторичной по отношению к вызвавшей ее причине (по В.В.Ковалеву, имеется в виду не олигофрения, а пограничная «умственная отсталость»). Формулировки ВОЗ в переводе на русский язык звучат несколько неопределенно и, может быть, поэтому в отечественной психиатрии практически не используются. Не особенно удачен и термин «умственная отсталость» по той причине, что в клинической картине олигофрении представлено множество различных расстройств. Помимо умственной отсталости, как было показано, в их число входят нарушения роста, физические дисплазии, пороки внутренних органов, патология потребностей, эмоциональные расстройства, изменения активности, нередко наблюдаются эпилептические припадки.

При некоторых формах олигофрении умственной отсталости у части больных может и не быть.  К этому можно добавить, что у 40–75% пациентов очень высок риск заболеть психическим расстройством. Неслучайно ряд отечественных (Мнухин, 1961; Исаев, 1976; Певзнер, 1966; Сухарева, 1965) и некоторые зарубежные авторы пытались систематизировать разные виды олигофрении в зависимости от топики преимущественного поражения головного мозга, от клинических особенностей, что, бесспорно, заслуживает пристального внимания. Обозначать всю эту массу расстройств «умственной отсталостью» равносильно тому, что сгруппировать разные заболевания по одному какому-то симптому, например галлюцинациям, бреду или деперсонализации.

Такую форму абстрагирования Г.Гегель называл, как известно, псевдоабстрацией. Это то же самое, что свести все типы личности в две: совершивших преступление и не совершивших такового, объявив при этом, что выявлена, наконец самая фундаментальная особенность личности. Выход из этого терминологического тупика указывает, как представляется, концепция психического дизонтогенеза В.В.Ковалева (1976). Олигофрения есть проявление общего дизонтогенеза, любая из ее форм — соответствующий синдром общего дизонтогенеза. Если эта очень привлекательная идея В.В.Ковалева будет предана незаслуженному забвению, то необходимо сохранить термин «олигофрения», поскольку он «оброс» всевозможными коннотациями, в целом адекватно отражающими природу обозначаемых им заболеваний. Из сказанного вытекает, наконец, еще одно уточнение: олигофрения есть группа заболеваний, процессов, а не «конституциональное состояние», как иногда говорят.

К содержанию