Клинико-психопатологическое исследование

Собственно КПИ может проходить по-разному. Опытные врачи ведут его внешне будто бы бессистемно, но тем не менее очень целенаправленно, следуя при этом логике болезненных явлений и не сбиваясь на десятки возможных, но тупиковых направлений расспроса. Иногда, кажется, они непростительно мало внимания уделяют изучению симптоматики заболевания, обсуждая, казалось бы, не относящиеся к делу вопросы. Беседуют об искусстве, политике, текущих новостях, цветах, соседях, шахматах, урожаях и стихийных бедствиях и т. д. Так, например, строил свои беседы с пациентами Д.Е.Мелехов, и только позже становилось ясно, к чему все это: таким образом изучалась личность пациента во всей неисчерпаемой сложности ее отношений  к миру и его ценностям. По своему познавательному значению другого метода, в сущности, нет и сегодня; ни один личностный опросник, ни все они вместе взятые не идут с ним ни в какое сравнение. Беседа мудрого врача имеет к тому же неоценимое психотерапевтическое значение, поскольку она способствует самопознанию пациента, помогает ему осознать свою позицию к разным аспектам жизни, и может, быть в чем-то их пересмотреть.

Вы можете пройти полное клинико-психопатологическое исследование в нашей клинике

И все же в лабиринте беседы всегда существует некий общий план, связанный с целью исследования. Если последняя заключается во всестороннем изучении пациентов, все другие варианты КПИ являются лишь его фрагментами, которые при известных обстоятельствах могут приобретать и самостоятельное значение. Важно подчеркнуть, что в любом случае обследование должно быть неспешным, дающим пациенту возможность высказаться до конца. Каждая тема разговора исчерпывается до полного завершения, иначе составить твердое суждение по тому или иному вопросу будет трудно. Непременным условием успеха является въедливость при изучении установленного психопатологического феномена.

Если, к примеру, это сенестопатии, то необходимо выяснить характер, локализацию и проекцию болезненных ощущений, время и условия их появления, последующую динамику, эффективность терапевтических мероприятий, связанные с сенестопатиями предположения и реакции пациента. Из потока высказываний важно отобрать такие, которые более или менее точно передают его ощущения, чувства и мысли. Иногда приходится помогать пациентам формулировать свои переживания, так как самостоятельно им очень трудно это делать в силу разных причин. Обычно эта помощь сводится к просьбам уточнить детали сказанного или конкретизировать какое-то общее утверждение. Так, если пациент говорит о «страхе», «тревоге» или «апатии», не будет лишним спросить, что именно он имеет при этом в виду.

Иногда на выбор можно предложить несколько типичных формулировок других пациентов, из чего он сумеет отобрать более подходящую для себя. Следует быть готовым к тому, что об одном и том же пациент день ото дня или даже в течение одного дня может говорить по-разному. Так обычно бывает, пока симптом «созревает» и постепенно принимает определенные очертания. В целом же придется мириться с тем, что из всей информации о пациенте очень многое является сомнительным, искаженным и ненадежным, несмотря на самые упорные попытки что-то изменить. В грубом приближении это едва ли не половина того, о чем удалось узнать, если не намного больше. В связи с этим одной из самых больших трудностей в работе врача-психиатра является поиск достоверной информации, которая и составляет основу для твердых диагностических суждений.

Итак, общее направление КПИ может быть представлено следующим образом.

1. Спонтанные жалобы пациента на свое самочувствие. В начале КПИ врач просит пациента по возможности более подробно и в любой удобной для него форме рассказать   о том, что его беспокоит, тревожит или не устраивает. Рассказу его не мешает, внимательно слушает. Время от времени стимулирует пациента репликами типа «продолжайте... что еще? Подумайте, не забыли ли что-нибудь» и т. п.

Смысл такого расспроса состоит  в том, чтобы выяснить не столько характер имеющихся отклонений, сколько степень их осознанности и возможности вербализации; обычно бывает так, что сообщается совсем  о немногом и далеко не о самом главном, в чем легко можно убедиться немного погодя. Если пациент не может или не хочет рассказывать о себе, можно попробовать начать беседу иначе. Ему коротко сообщают о том, что врачу стало известно из других источников, и просят прокомментировать, что в этом сообщении верно и что не соответствует действительности. Можно далее попросить пациента уточнить и конкретизировать те сведения, которые он нашел нужным подтвердить.

2. Систематический расспрос. Это планомерное выявление психических расстройств, при котором инициатива в беседе полностью переходит к врачу. Следует пока ограничить расспрос относительно небольшим периодом времени, предшествующим обращению за помощью, в надежде на то, что недавние события будут воспроизведены и с большей полнотой, и более точно. Этот период ориентировочно может составлять три-четыре недели, он специально оговаривается. Последовательность расспроса лучше построить пока не  в хронологическом, а в логическом порядке, начав его с изучения относительно неглубоких расстройств по направлению к все более глубоким и тяжелым. Если принять такой план, то порядок расспроса может выглядеть так:

  • нарушения сна и сновидений;
  • расстройства элементарной чувствительности;
  • нарушения аппетита, чувства жажды, изменения веса;
  • признаки нервно-психической возбудимости и истощаемости;
  • нарушения вегетативной регуляции, признаки эндокринной дисфункции;
  • состояние половой функции;
  • нарушения сексуальной ориентации;
  • двигательные расстройства, нарушения речи.

После изучения указанных расстройств психосоматического уровня расспрос продолжается в регистре аффективных нарушений:

  • признаки подавленного настроения;
  • признаки повышенного настроения.

Далее следует расспрос о нарушениях невротического уровня:

  • обсессивно-фобические явления;
  • истерические расстройства;
  • ипохондрические нарушения;
  • явления дисморфофобии;
  • признаки нервной анорексии;
  • симптомы психической анестезии;
  • нарушения самосознания (явления деперсонализации);
  • признаки зависимости от алкоголя, наркотиков, токсических субстанций, лекарственных препаратов.

Затем расспрос переносится в область психотических нарушений:

  • сверхценные и бредовые расстройства;
  • иллюзии и галлюцинации;
  • кататонические симптомы;
  • признаки нарушения сознания;
  • припадки.

Расспрос относительно кататонических явлений, спутанности сознания и припадков дает сравнительно немногое. По ходу расспроса ведется наблюдение за поведением пациента, особенностями его речи, мышления, эмоциональных реакций, мимикой, жестикуляцией, изменениями активности, вегетатикой. Данные такого наблюдения порой бывают более информативны, нежели все сказанное пациентом. Попутно отметим, что опыт систематического расспроса, проводимого в упомянутой или какой-то иной последовательности, никогда не помешает. С его помощью удается выявить немало расстройств, о наличии которых пациент может даже не подозревать, и, кроме того, этот опыт является необходимым для формирования более зрелых форм расспроса, экономичных и ориентированных на изучение основных или ведущих нарушений. Наконец, он помогает освоиться в той сложной системе отношений, какая существует между разными симптомами психических нарушений и о чем вряд ли где-то можно прочитать.

После окончания расспроса о текущем состоянии уместно приступить к решению такой важной задачи, как определение времени начала заболевания. Нередко за начало болезни принимают время появления манифестных, очевидных для пациента и окружающих расстройств, но на самом деле это далеко не всегда бывает именно так. В действительности первые признаки болезни часто возникают намного раньше, но по ряду причин остаются незамеченными, так что эта задача не относятся к числу самых легких, она заслуживает самостоятельного значения. Достаточно вероятным временем начала болезни можно считать появление нарушений психосоматического уровня. Например, расстройства сна, изменение сновидений, нарушения вегетативной регуляции, ухудшение аппетита и т. п. Так, пациентка с аффективно-бредовым приступом припомнила, что 10 лет назад в течение года она видела один и тот же сон. Дальнейший расспрос показал: весь этот год она была в субдепрессии, плохо спала, ее мучили странные головные боли. Наблюдалась разными врачами без определенного диагноза. За год до последнего приступа ей приснился «вещий сон».

Отчетливые признаки аффективных расстройств и тем более нарушений невротического уровня зачастую появляются много позже. Заметим, кстати, что психосоматические расстройства при становлении ремиссии исчезают обычно последними. Их можно считать довольно надежным индикатором начала и окончания активного болезненного периода. Но и это еще не все. Нередко встречаются случаи, когда тщательно собранный анамнез показывает, что истинное начало заболевания теряется далеко в прошлом и тянется с раннего детского возраста. Врачи, наблюдавшие пациентов в то время, зачастую и не представляли, во что могут вылиться вроде бы безобидные и скоропреходящие отклонения спустя много лет. Однако с позиций сегодняшнего дня становится ясно, что же на самом деле было.

Разумеется, без знания особенностей детской психопатологии тут не обойтись. Для сокращения времени на изучение предыстории заболевания можно ограничиться расспросом, приуроченным к так называемым критическим периодам развития. Первым из них является младенческий возраст. Затем следует возраст 3–4 года, потом 6–7 лет, отрочество и юность, середина жизни, период инволюции. Выявленные таким образом отклонения часто, если не всегда, связаны с нарушениями, которые наблюдаются в настоящее время.

Следующий этап расспроса может быть посвящен изучению динамики заболевания с того момента, который принят за его начало. Это также является важной и самостоятельной задачей исследования. Ее решение может выглядеть в виде графика, показывающего, как протекала болезнь за все время своего существования. По графику должно быть отчетливо видно, было ли это течение непрерывное, шубообразное, периодическое, волнообразное, стационарное, в виде коротких эпизодов, с ремиссиями разной продолжительности, со сменой типа динамики. Иногда удается с достаточной точностью установить длительность болезненных эпизодов, фаз, приступов, время их начала и окончания, сезонность, принадлежность к какому-либо возрастному интервалу. Знание о предыдущем течении заболевания в прогностическом плане трудно переоценить, оно поможет также более четко определиться относительно патокинеза болезни.

Если предыдущий этап расспроса оказался удачным и тип течения идентифицирован, это может стать хорошей основой для изучения последовательности развития симптоматики заболевания. Конечно, только по одним воспоминаниям пациента и его близких безошибочное реконструирование болезни на всем ее протяжении невозможно, часто приходится довольствоваться схематическими и приблизительными данными. Тем не менее не стоит пренебрегать даже самыми скромными результатами. Исследование патокинеза следует проводить применительно к установленному типу течения болезни и вопросы структурировать соответствующим образом. Изучение патокинеза будет, очевидно, неполным, если не расспросить пациента о том, где, когда, чем, сколько раз он лечился ранее  и какими были результаты лечения. Еще лучше иметь медицинскую документацию об этом, что немаловажно и для того, чтобы обеспечить преемственность в ведении и лечении пациента.

На этом анамнез заболевания можно, пожалуй, считать завершенным. Строго говоря, называть данный фрагмент расспроса и соответствующий раздел истории болезни анамнезом болезни было бы не совсем правильно, поскольку врач-психиатр не всегда имеет дело собственно с заболеваниями. Так, умственная отсталость и расстройства личности и поведения процессуальными нарушениями не являются, хотя и они имеют свою историю.   К упомянутым категориям пациентов не совсем подходит и то, что обозначается как «история болезни». Старое русское название больничного документа «скорбный лист» было в этом смысле и более трогательным, и более точным.

Следующая часть расспроса и соответственно истории болезни отводится изучению жизни пациента с самого ее начала.

Логично начать с расспроса о наследственном отягощении по линии психических и других болезней, а также патологических состояний. Выясняется, кто из кровных родственников пробанда и чем болел, к какой линии родства (по отцу, матери, обеим линиям) они принадлежат, к какому поколению в родословной они относятся. Не следует при этом забывать и о собственных детях пациента, если таковые есть. Расспрос может подтвердить предположение о том, что у кого-то из детей пациента наблюдаются расстройства того же круга, что и у него.

При изучении наследственной предрасположенности интересующие врача-психиатра патологические формы можно сгруппировать таким образом: душевные заболевания, встречающиеся в разные возрастные периоды (есть, вероятно, какой-то смысл в том, чтобы отметить возраст, в каком заболел тот или иной родственник); конституциональные аномалии (олигофрении, психопатии); атрофические процессы с картинами слабоумия; психогенные заболевания; самоубийства, алкоголизм, наркомании и депрессии; психосоматические заболевания; физические уродства и соматические болезни. Бывает полезно узнать, на кого из родителей пациент больше похож внешне и по своим внутренним качествам. Значительное сходство с одним из родителей либо с кем-то из его родственников может указывать на линию наследования предрасположения к болезни.

Родительская семья. Устанавливается, какая она: полная, неполная, без одного из родителей, отсутствие или потеря в каком-то возрасте их обоих. Условия воспитания (автократический тип, эгалитарный и т. п.). Материальное положение в семье. Духовная атмосфера. Воспитание в детдоме, у родственников родителей, приемных родителей. Посещение детских учреждений. В связи с нередкими и участившимися случаями жестокого обращения с детьми следует специально выяснить, было ли такое у пробанда, описать подробности. Описать также характер родителей, других близких людей и окружающих, непосредственно принимавших участие в формировании личности пациента.

Сведения о внутриутробном развитии и родах. Получают из имеющейся медицинской документации, а также из расспроса матери, если такая возможность представляется. Обращается внимание на возраст родителей во время зачатия пациента, продолжительность внутриутробного периода развития, наличие тяжелых форм токсикоза, угрозы выкидыша, болезней и лечения матери, ее психоэмоционального состояния во время беременности. Употребление ею в период выхаживания пациента алкоголя, наркотиков, факты физических и психических травм матери, ее возможные попытки избавиться от беременности. Вероятно, имеет значение указание на то, был ли ребенок желанным. Очень важно узнать, как протекали роды, не было ли повреждений, гематомы, асфиксии, механического родовспоможения, сепарации с матерью в первые дни, месяцы и годы после родов.

Сведения о младенческом периоде развития. Их источником являются медицинская документация и расспрос близких пациента. Выясняются особенности кормления, психомоторного развития, эмоциональных реакций, формирования привязанностей, игровой активности, наличие невропатической симптоматики, припадков, частых болезней.

Раннее детство. Собираются сведения о разных сторонах развития личности ребенка; далее они сопоставляются с графиком нормального онтогенеза с тем, чтобы установить возможные от него уклонения в ту или иную сторону. Особое внимание уделяется изучению развития речи и познавательной деятельности, общения, формирования навыков опрятности и мануальных навыков, самосознания, играм, эмоциональности и активности ребенка.

Дошкольный период. Выясняются различные особенности развития ребенка, свидетельствующие о замедленном, ускоренном, асинхронном либо искаженном развитии. Об этом периоде жизни многие пациенты уже сохраняют отдельные воспоминания, о которых, прежде всего наиболее ранних, узнать вовсе не безынтересно. В них, как в капле воды, порой отражаются общие контуры будущей личности.

Ранний школьный и препубертатный периоды. Изучаются в первую очередь подробности школьной жизни, учебы, особенности взаимоотношений со сверстниками, учителями, внешкольные интересы и увлечения, возникшие проблемы и т.  п.

Отрочество и юность. Выясняются, были ли какие-то отклонения в развитии и поведении, весьма нередкие в эти возрастные периоды. В данном возрасте могут встречаться неглубокие или стертые депрессивные расстройства, преходящие явления дисморфофобии, девиации поведения, сложные взаимоотношения с близкими, приобщение к разного рода подростковым и молодежным группам, в том числе антисоциальным; нередко наблюдаются патохарактерологические реакции и развитие, окончательно оформляются конституциональные расстройства личности. Важно уточнить, с какими проблемами сталкивался пациент в данном возрасте, насколько успешно сумел их преодолеть, в чем и почему потерпел неудачу и т. д.

Последующие годы жизни — а это уже не история становления личности, здесь биография свидетельствует о ее самостоятельной жизнедеятельности — могут быть представлены в виде хроники личных событий. Важно только, чтобы это был не формальный, анкетный перечень сведений из жизни пациента. В описании событий биографии находят отражение мотивация тех или иных поступков пациента, его формы реагирования и поведения  в разных ситуациях, его желания, стремления, мечты и планы, неудачи и достижения, его отношение к разным сторонам и явлениям действительности — словом, все, что могло бы составить основу для суждений об особенностях характера и личности пациента. Если  у него к моменту обследования есть своя семья, то следует подробнее остановиться на изучении внутрисемейных отношений.

В качестве самостоятельного раздела предыдущей части расспроса можно рассматривать изучение событий, непосредственно примыкающих к началу заболевания. Это могут быть физические травмы, прежде всего черепно-мозговая травма, острый стресс или длительная психотравмирующая ситуация, серия стрессов разной степени тяжести, интоксикации, соматические заболевания, гипоксия и т. д. Следует подчеркнуть, что в данной части анамнеза пациент и его близкие нередко высказывают собственные предположения о причинах болезни, зачастую далекие от действительности, искажая факты, путая хронологию событий. Разумеется, делается это большей частью неумышленно, из понятного желания объяснить для себя происшедшее. Однако такие объяснения часто строятся по принципу «после этого, значит, вследствие этого».

Нередко при этом следствие принимается за причину. Например, из-за болезни, еще не ставшей для окружающих и самого пациента очевидной, он может стать источником тех травмирующих его событий, на которые, он, конечно же, реагирует так или иначе, но именно эти события впоследствии будут рассматриваться как причина болезни. Другая возможная причина искажений состоит в неспособности принять действительность такой, какая она есть. Не каждому человеку по силам признать, что он страдает серьезным душевным заболеванием. Не всегда это могут сделать и его родственники, в особенности родители. В связи с этим строится какая-то утешительная теория развития болезни, и в угоду ей тенденциозной интерпретации подвергаются факты прошлого. Существуют и другие психологические причины искажений анамнеза пациентом и его близкими. Поэтому приводимые ими сведения и объяснения не могут быть приняты на веру, они нуждаются в тщательной проверке и детальном анализе.

Анамнез жизни можно закончить описанием характера и личности пациента. Это едва ли не самая трудная часть расспроса как для пациента, так и для врача и, без большого преувеличения, самая важная.

В.Гюго однажды сказал, что у человека есть три характера: один — для себя, другой — для окружающих и третий — тот, который существует на самом деле. Пациент предоставляет изучать наблюдателю большей частью второй характер, скрывая первый и ничего не зная о третьем. Поскольку знание о последнем означало бы умение предвидеть поведение человека в самых разных ситуациях, постольку такое знание представляется предельным и недостижимым. Тем не менее считать это поводом для отчаяния не следует, кое-что о человеке можно узнать из расспроса его самого, а также со слов знающих его людей.

Тут могут быть использованы разные приемы. Расспрос пациента обычно начинают с просьбы описать собственный характер. Сообщения эти большей частью являются скудными и ограничиваются указанием 3–5 черт характера типа «спокойный», «добрый», «честный»  и т. п. Это как бы визитная карточка пациента, его желание выглядеть таким в глазах окружающих. Возможно, что большего о себе он сказать просто не в состоянии; в этом случае его рассказ отражает степень знания самого себя.

Экстраверты могут сообщить о себе обычно меньше, нежели интроверты. После этого пациента можно попросить рассказать о характере того из родителей, на кого он считает себя более похожим. Такой рассказ иногда бывает подробнее, чем сообщение о себе. Можно использовать такой прием: попросить пациента в течение 10–15 минут написать по отдельности о своих положительных  и отрицательных чертах характера. Данный прием позволяет узнать помимо прочего    и о том, что он считает позитивным и негативным в характере вообще. Кроме того, сравнение числа тех и других черт характера дает возможность выявить самооценку пациента в той ее части, которая связана с его характером.

Далее можно провести расспрос, конкретизирующий письменный отчет пациента. Бывает полезным систематический расспрос пациента о его характере в той последовательности, в какой врач может вспомнить о типах акцентуации личности. Эту часть расспроса можно заменить обследованием с помощью клинического личностного теста, описание которого дается в приложении. Следует воспользоваться также возможностью поговорить с пациентом о его ценностях, потребностях, планах, вкусах, привязанностях, интересах, о том, что он не любит, что вызывает его отвращение, негодование, раздражение, имея при этом в виду доболезненный период. Анализ биографии пациента имеет в этом плане более серьезное значение, чем прямой расспрос, так как о многих вещах вспомнить, ничего не перепутав, невозможно даже там, где удается точно определить время начала болезни.

3. Изучение дефицитарных расстройств. Состоит из двух частей: расспроса и экспериментальной части. Цель расспроса заключается в том, чтобы выяснить, находит ли в настоящее время пациент какие-то отклонения в сферах:

  • внимания;
  • памяти;
  • эмоций;
  • умственной деятельности;
  • интеллекта;
  • активности, работоспособности;
  • характера и личности.

Наличие жалоб указывает большей частью на негрубый характер соответствующих расстройств, возникших под влиянием болезни, когда пациенты оказываются в состоянии сравнить свой преморбидный статус и актуальное самочувствие. При непрогредиентных патологических состояниях и тяжелых нарушениях жалоб сравнительно немного либо их нет. Расспрос не дает возможности измерить степень нарушения, однако позволяет выявить такие отклонения, которые могут иначе остаться незамеченными. Расспрос следует конкретизировать и просить пациента приводить недавние или хорошо сохранившиеся  в памяти примеры того, что он сам считает отклонением от нормы для себя.

После окончания расспроса можно провести небольшое экспериментальное исследование. Пренебрегать им не следует даже в тех случаях, когда пациент работал с клиническим психологом, поскольку психическая активность подвержена иногда значительным колебаниям; нередко бывает так, что в заключении психолога не отмечается существенных отклонений, а врач их выявляет, и точно так же случается обратное. Экспериментальные приемы, которые могут быть использованы врачом, обычно не претендуют на количественную оценку обнаруженных отклонений.

Объем этих исследований может варьировать в широких пределах в зависимости от того, что именно интересует врача. Пожалуй, стоит заметить, что далеко не всегда главной в клиническом эксперименте является ориентация на уровень успешности в выполнении заданий; не менее, а быть может, и более важным бывает наблюдение за вербальным и невербальным поведением пациента в ходе испытаний. Нередко при этом обнаруживаются разного рода отклонения, которые не проявились во время расспроса.

К содержанию