Клинико-психопатологические критерии бредового расстройства

Анализ вышеприведённых суждений о бреде позволяет формулировать определённые клинические критерии бреда.

Бредовое расстройство есть непосредственное переживание существования в ином, воображаемом пациентом мире либо собственного бытия в воображаемой роли. Иными словами, бред — это убеждение пациента в том, что внешний и значимый для него мир либо он сам изменились коренным образом. Непоколебимость этого не основанного на реальности убеждения суть важный, хотя и внешний признак бреда. Исходный пункт бреда состоит, однако, в том, что у пациента радикально поменялось сознание идентичности его Я либо идентичности значимого для него внешнего мира. Это может означать, что в механизме бредообразования основное значение имеет расстройство самоосознавания, а не внешние или внутренние впечатления, которые сами по себе могут оставаться адекватными соответствующим источникам. На это указывает, в частности, В.И.Аккерман, подводя итоги своего анализа механизмов шизофренического первичного бреда.

Проявления бреда могут быть вызваны разными причинами, для их устранения необходима полная комплексная диагностика

Если принять, что Я образуют три его стороны: физическое Я, психическое Я и социальное Я, то следует принять также и то, что существуют три основные группы бредовых идей: соматопсихический бред (связанный с телесным Я, касающийся здоровья и других физических качеств, например бред физического уродства или бред болезни), аутопсихический бред (связанный с представлениями пациента о собственной личности, например бред отождествления себя с каким-то другим живым существом) и аллопсихический бред (связанный с представлениями пациента о внешнем мире, например бред преследования). Сами по себе нарушения мышления, неизбежные или даже обязательные, необходимые при бреде, являются как бы вторичными, они выполняют подчинённую бреду роль. Ошибки суждения — не причина развития бреда, а его проявления, они, как говорит К.Ясперс, стоят на службе у бреда. Отчасти именно поэтому бредовое содержание принимается пациентом в качестве аксиомы, как абсолютная истина, независимо от того, нравится она ему или является источником страдания.

Пациент может испытывать страх, ужас, чувствовать себя ничтожеством, божеством, умершим, бессмертным, но при этом всё представленное в бреде он принимает безоговорочно, без колебаний. Бред, следовательно, есть не только некое ложное содержание мыслей, это в равной степени и утрата способности принимать реальный мир в той его части, где он вступает в противоречие с бредом. Для бредового пациента реальность суть его болезненное представление о ней без каких-либо попыток удостовериться в своей правоте.

Бред возникает без каких-либо внешних причин и понятных внутренних оснований. Аутохтонность появления бреда есть второй из основных его клинических признаков. Субъективно бредовое убеждение возникает как бы интуитивно, по наитию, в виде прозрения или озарения, как некий прорыв болезненного воображения. Бред в этом смысле есть явление бессознательного или, что то же самое, явление новой, бредовой личности, в конце концов подчиняющей себя сознательное Я пациента.

Существующие ныне представления о природе бреда в значительной степени являются умозрительными или вызывают сомнения в методологическом плане. Это относится, в частности, к нейрофизиологической трактовке бреда, когда он понимается как непосредственный результат органического повреждения мозга. При бреде невозможно определить ни характер, ни топику такого повреждения. Ни локальные, ни диффузные повреждения головного мозга чаще всего никаким бредом не сопровождаются и тем более не проявляются каким-либо определённым или предпочтительным видом бреда. Более того, психоорганическое снижение личности нередко способствует размыванию бреда или влечёт распад бредовой структуры. Поэтому говорить об органическом бредовом расстройстве, как это утверждается в МКБ-10, следует с большой осторожностью и в значительной мере условно, если не понимать «органику» слишком широко, во всяком случае, не принимать очень часто сопутствующие бреду органические знаки за его детерминанту.

Не следует обольщаться и нейрохимическими находками, например повышением концентрации дофамина в головном мозге. Вряд ли можно предполагать, что бред ревности возникает при одной и совершенно определённой концентрации этого нейромедиатора, а бред изобретательства — при какой-нибудь другой. Интерпретация бреда как органического феномена и в данном случае является неубедительной. По тому, сколько и каких нейромедиаторов выделяет мозг в данный момент, абсолютно невозможно определить ни содержание сознания индивида, ни того, есть у него психическое расстройство или нет.

Мало что разъясняет и защищаемая Е.Блейлером гипотеза о кататимическом бредообразовании, то есть формировании бреда из скрытых, бессознательных комплексов. При таком подходе бред величия, например, вырастает из тайного желания пациента прославиться или обладать неограниченной властью, а бред самоуничижения — из потребности в мазохизме. Некоторые виды бреда склоняют, возможно, к такому его пониманию. Однако, существуют многие другие виды бреда, где психология совершенно оказывается бессильной что-либо разъяснить. Это, например, бред превращения в животное или бред собственной смерти, психологически совершенно непонятные, поскольку они противоречат самым очевидным вещам и для которых трудно подобрать какой-то кататимический комплекс. Неприемлемость такого подхода состоит главным образом в том, что психопатология по существу подменяется психологией, а психология нормального человека, в свою очередь, с излишней прямолинейностью объясняется с позиций психопатологии. В переживаниях здорового человека вообще нет ничего такого, что способствовало бы развитию бреда и тем более могло бы стать его причиной. Бред в этом смысле есть психическое новообразование, совершенно чуждое и непонятное нормальному индивиду, хотя содержание многих гомономных бредовых идей аналогично психическому опыту нормальных индивидов и доболезненному опыту пациента. Гетерономные бредовые идеи представляют сугубо болезненный психический опыт, абсолютно незнакомый здоровому человеку.

Не очень убедительно звучит и версия о том, что в основе бреда лежит аутизм. Можно с такой же уверенностью утверждать, что бред делает пациента непроницаемым для реального опыта, а не наоборот. Вообще говоря, объяснять одно неизвестное через другое, ничуть не более известное, это, к сожалению, обычное нарушение логики суждений, но, к счастью, ещё не бред.

Бредовое расстройство, каким бы абсурдным ни было его содержание, всегда представляется пациенту порождением его собственной личности. Из этого следует, что появлению бреда предшествует катастрофическая история расстройства личности пациента или, как говорил Э.Крепелин, «помешательство исходного пункта». Бред нельзя представить как некий моносимптом даже в том гипотетическом случае, когда пациент не обнаруживает никаких других психических нарушений. Тем более рискованно основывать на столь зыбком фундаменте какие-то нозографические суждения, выделять, к примеру, паранойю, парафрению или бредовое расстройство в качестве самостоятельных болезненных единиц. Нередко случается и так, что пациент обнаруживает несколько разных и не связанных одна с другой или даже противоречащих одна другой бредовых идей. В настоящем контексте важно, что к собственному бреду пациенты совершенно некритичны и что бредовое содержание имеет для них особый, болезненный смысл. Бред в таком его представлении есть продуцирование новых, патологических смыслов и значений, а не просто ошибочных мыслей. Как указывают некоторые авторы, бред заключает для пациента столь глубокий смысл, что, по словам У.Блейлера, его можно сравнить разве что с религиозной верой.

Пожалуй, более удачным было бы сравнение бреда с фанатичной, слепой верой, исключающей всякое влияние разума, нежели с убеждением здорового человека. Бред и создаётся совершенно иначе, чем собственно убеждение. Именно в силу доминирования потребности в бреде пациент не хочет и не может отказаться от своего бреда, потому он и не пытается удостовериться в правомерности ложного убеждения. Признать, что бредовая идея есть ошибка, плод болезненного воображения, для него равносильно тому, что потерять смысл собственного существования. Переживание смысла бредового содержания заключено в аффекте. Само же содержание бреда является как бы случайным, символическим, оно может рассматриваться как некий компромисс между смыслом бредовой идеи для пациента и его жизненным опытом. Когда содержание бреда не отвечает этому смыслу, оно тотчас меняется. Вероятно, поэтому содержание бреда часто является динамичным, отражая тем самым изменчивость аффекта, с которым бред так или иначе связан. Важно и то, что бред оказывает решающее влияние на мотивацию поведения пациента даже тогда, когда внешне он ведёт себя вполне адекватно, безупречно либо неправдоподобно правильно. Чаще всего в силу бреда пациент всё же выпадает из социума и нередко делается опасным для себя и окружающих его людей. Иными словами, бред есть тяжёлое психотическое расстройство, влекущее нарушение поведения и социальную дезадаптацию пациента.

Бредовое расстройство есть подвижная структура, развивающаяся по своим собственным внутренним законам. Здесь имеется в виду не только содержание бреда, но в первую очередь его форма, которая характеризует остроту, длительность и иные параметры болезненного процесса. Логика развития бреда совершенно исключает какое бы то ни было психологическое объяснение его природы. Другими словами, ложные суждения, логически вытекающие одно из другого, собственно бредом не являются, они есть его психологическое продолжение. Если находящийся на лечении в больнице пациент с бредом отравления после приёма лекарств почувствовал себя плохо, то, вполне вероятно, он сделает вывод, что врач или медсестра дали ему яду. Такой вывод не является новым, другим бредом. Это, по выражению Е.Блейлера, побочный бред, обычно в нём выражается тенденция бреда к генерализации, расширению круга его фигурантов. Точно так же не являются бредом догадки пациентов о многочисленных деталях бредовой ситуации.

Если пациент с бредом отравления будет чувствовать себя плохо как дома, так и в больнице, он может подумать, что его отравители нашли или подкупили соучастников и дома, и в больнице. Е.Блейлер называет такие и подобные соображения пациентов объясняющим бредом, а не истинным или кататимическим бредом. Нормальный человек в аналогичной, но реальной ситуации будет рассуждать точно таким же образом. Бред в этом смысле есть клинический феномен, недоступный чувствованию или пониманию с точки зрения нормального человека. Но даже если он будто бы понятен, то не стоит забывать, что понять и объяснить — это совсем не одно и то же. Иная ситуация возникает, если бред логически вытекает из каких-то других симптомов психического расстройства. Такой бред понятен, если знать логику психопатологии, но это уже другая сторона проблемы.

К сказанному следует добавить, что, во-первых, бред развивается при формально ясном сознании пациента. Это может означать, что ложные суждения в состоянии спутанного сознания собственно бредом не являются, хотя не все исследователи разделяют такое мнение. Во-вторых, бред формируется при условии достаточного уровня интеллектуального развития пациента. Бред весьма редко возникает у детей раньше, чем они поднимутся на уровень развитого абстрактного мышления. Крайне редко бред развивается у умственно отсталых индивидов. Если бред развивается при дебильности, то даже возникают сомнения в том, бред ли это либо врождённая умственная отсталость. Имбецильность и идиотия абсолютно исключают возможность развития бреда, деменция приводит, как правило, к распаду бредовой структуры. В-третьих, развитию бреда в какой-то мере способствует дисгармонический склад личности, то есть психопатия и выраженная акцентуация личности, располагающие к появлению диссоциативного расстройства.

В одном кратком определении трудно учесть все существенные признаки бреда таким образом, чтобы отразить возможные причины его развития. В целом определение бреда могло бы, полагаем, выглядеть следующим образом: бред есть психотическое расстройство, проявляющееся аутохтонно возникающими ложными и некорригируемыми убеждениями, патологической мотивацией поведения, социальной дезадаптацией и развивающееся в связи с дезорганизацией личности и расстройством самоосознавания.