Клинические варианты психопатии. Паранойяльные психопатии

В основу настоящего текста положен подход к описанию психопатий П.Б.Ганнушкина. П.Б.Ганнушкин, как известно, предпочитал разграничивать группы психопатий. Образующие эти группы конкретные варианты психопатий наряду с общими признаками имеют и некоторые частные клинические особенности.

Группа паранойяльных (параноидных) психопатий. Общими признаками параноиков являются непомерный эгоцентризм, чрезмерное и необремененное особыми достоинствами самолюбие, враждебное отношение к людям, склонность к активным или пассивным агрессивным действиям, отсутствие альтруистических побуждений и обеднение высших чувств. Преобладают потребность в личной безопасности и стремление жестко контролировать происходящее вокруг. За этим, вероятно, скрывается глубинная неуверенность в себе и своей способности отражать угрозы своему Я.

Психопатия близкого человека мешает жить полной жизнью? Обращайтесь в нашу психиатрическую клинику. Мы поможем!

Уровень мотивации снижен; во всяком случае, пациентам чужды высокие идеалы и ценности, из этого вытекают отсутствие напряженной борьбы мотивов, а также та легкость, с какой принимаются решения. Преобладает внутренняя мотивация: наказания, поощрения, реальные достижения мало что значат. Удовлетворение приносит лишь иллюзия собственной безопасности. Отрыв от реальности и погоня за призраком безопасности препятствуют пациентам изменить свое поведение, даже если они этого хотят. Между тем своим поведением пациенты лишь увеличивают угрозу личному благополучию. Обычно пациенты неспособны добиться существенных успехов в основных сферах жизнедеятельности, если понимать под последними любовь, дружбу, труд, семью и творчество. Опишем следующие варианты данной группы психопатии.

Экспансивные параноики — «идейные борцы» или «борцы за справедливость», наиболее важным или самым значительным такие пациенты считают то, что делают или сделали они сами: любое, даже рутинное занятие, предложенное ими новшество, что-то написанное ими, тот или иной взгляд на случившееся или происходящее, какая-то идея переустройства и т. д. Например, художник «творит», приклеивая к кускам ржавого железа кусочки разных минералов, и при этом считает свои поделки шедеврами искусства, о которых другие люди просто обязаны знать, если хотят считать себя культурными членами общества.

Главным убеждением пациентов является то, что они исключительные, выдающиеся личности, нередко считают себя «непризнанными гениями», чего окружающие не в силах понять или не желают принять. Пациенты искренне считают, что их окружают «серые», «ординарные» натуры, «бездари», «безликая толпа», что им «завидуют», «не дают ходу», «замалчивают», хотят воспользоваться плодами их бесценной деятельности. Сопротивление окружающих озлобляет, ожесточает пациентов, негодуя, они встают на путь бескомпромиссной борьбы за правое дело, т. е. за свое призвание и «достойное» место  в обществе. Обладая неиссякаемой энергией, даром убеждения и спекулируя на чувствах униженных людей, пациенты способны сплотить вокруг себя немало почитателей и в глазах последних становятся чуть ли не харизматическими личностями, которые сражаются за интересы «народа». Если пациенты не встречают должного отпора, они празднуют и победы.

Если они терпят поражение, то это только добавляет им сил и решимости продолжать борьбу, не гнушаясь никакими средствами. Другие параноики, помельче, выбирают полем сражения судебные инстанции, пытаясь удовлетворить свои притязания посредством упорной сутяжной активности или подавая бесчисленные жалобы в различные инстанции, превращаясь в сутяг (лиц, инициирующих один судебный процесс за другим) или кверулянтов (постоянно жалующихся). Преградить путь воинствующим параноикам могут, пожалуй, только психиатры. Пока параноик не встал «на тропу войны», он со свойственным ему упорством, систематичностью, аккуратностью и педантизмом может успешно работать на каком-либо избранном узком поприще.

Иллюстрация. К., 45 лет, кинорежиссер, «решил оставить столицу и поработать в провинции», где он «мог бы полностью отдаться творчеству». В первые же дни пребывания на новом месте заявил, что местная киностудия «гонит халтуру», специалисты «ни на что не способны», а руководство «никуда не годится», и он, имея далеко идущие творческие замыслы, «наведет здесь порядок».

После того как его творческие проекты подвергли сомнениям, а также отказали в квартире вне очереди, он почувствовал себя оскорбленным: «меня унизили», «решили смешать с грязью». «Как уважающий и знающий себе цену человек, я не мог оставить это без последствий». Гнев обрушился в первую очередь на руководство студии. «Я сказал им, что у них только один выбор: я или они». Пациент стал на планерках выступать с резкой критикой планов работы, позволяя себе острые язвительные замечания, создавал крайне нервозную обстановку с перепалками и выпадами против себя. Тщательно записывал выступления оппонентов, а затем начал писать многочисленные жалобы в различные инстанции. Перессорил коллектив, рассказывая, кто и как о ком-то отзывался. Организовал группу поддержки из лиц, не довольных руководством, выступая уже от имени «трудящихся». На студию посыпались бесконечные проверки, люди стали увольняться, попадать в больницы.

В итоге работа студии фактически прекратилась, превратившись в выяснение отношений. Наконец спустя два года последовало обращение за помощью к психиатрам. Чтобы доказать, что он здоров, пациент добровольно согласился на обследование. В беседах с врачом и на консилиуме держался высокомерно, считал, что он  в происшедшем был абсолютно прав. Обнаружил блестящие способности к демагогии. Часто вступал в споры, отвечал вопросами, требовал письменных доказательств того, что он нездоров. Говорил, что «вся ваша психиатрия построена на песке», «Я поеду в другой город, и там напишут, что надо мне, а потом, в суде выясним, кто из нас прав». Грозился лишить врачей дипломов. Был в приподнятом, «боевом» настроении, многоречив, категоричен в суждениях, возмущался несправедливостью, обвинял всех в круговой поруке: «Это же сговор, дураку ясно». «Я не оставлю это без последствий, вы долго будете меня помнить». Горд тем, что «разворошил еще одну кучу дерьма». Выяснилось, что ранее пациент сменил около 10 мест работы, где происходило подобное описанному здесь.

Сенситивные параноики — самовлюбленные эгоисты, постоянно центрированные на ощущении своей неполноценности, обычно сильно преувеличенной. Обнаруживают сенситивные идеи отношения, избегают общения, часто одиноки, с трудом работают    в коллективе, склонны к перемене мест работы и жительства в поисках прибежища, где они чувствуют себя более или менее комфортно. В общении предпочитают лиц с разными недостатками, в такой среде могут вести себя покровительственно и даже высокомерно. Несчастья других людей встречают со злорадством. К благополучным людям завистливы, мелочно и скрытно мстительны, недоброжелательны, как бы обвиняя их в своих бедах.

Собственные несчастья переживают тяжело, считают несправедливой судьбу, ожесточаются или могут решиться на самоубийство. Если страдают инфекционными болезнями, могут сознательно распространять вокруг себя инфекцию, чтобы заразить других людей. Склонны к фантазиям, воображая себя уверенными, преуспевающими и известными людьми. Неспособны отрешиться от чувства своей ущербности и найти себя в деле, в котором могли бы реализовать свои способности.

Агрессивные параноики — параноики неполноценности. Это нарциссы, считающие, что окружающие отвергают их, презирая за какие-нибудь недостатки. Ответом за такую мнимую враждебность становится ненависть к окружающим, потребность мщения, желание причинять им боль и страдания, чтобы почувствовать свою власть над ними. Такие пациенты охотно смотрят фильмы и читают тексты с жестокими и кровавыми сценами, предаются фантазиям насильственного и садистического содержания, ощущая себя некими суперменами и получая викарное удовольствие. Виртуальные и воображаемые агрессивные переживания постепенно присваиваются, интернализуются. Рано или поздно наступает смена идентичности: мучительное осознание своей неполноценности трансформируется в борьбу за свое превосходство, за власть над людьми, утверждаемую посредством насилия. Жажда власти особенно легко удовлетворяется актами агрессии,  направленными на людей слабых и беззащитных, на детей, женщин, больных и стариков.

Поскольку в сознании многих людей существует убеждение, что сексуальный акт есть символ торжества силы и власти, агрессивные параноики нередко становятся насильниками, причем иногда серийными. Ощущение своего всесилия и могущества часто достигается мучительством или убийством без сексуального надругательства. Так, по сообщениям СМИ, два брата совершили убийство более 150 женщин, при этом они не грабили  и не насиловали их. 20-летний преступник убивал только пожилых людей, в основном женщин; он говорил о том, что ощущает безотчетную тягу к убийству. Бывший пожарный, изгнанный из органов, стал серийным убийцей, расстреливая из обреза незнакомых людей при первом удобном случае.

Им убито 40 человек, но он планировал довести их число до 400. Ни раскаяния, ни страха возмездия такие преступники не знают, некоторые открыто сожалеют, что их слишком рано остановили. Типично, что они подробно и в деталях помнят все преступления, точно указывают места захоронений жертв, не обнаруживая пробелов памяти, но мало что могут сказать о мотивах поведения: им так «хотелось», их «тянуло», они уже «не могли без этого» и т. п. Опьянение властью, по-видимому, подействовало на них сильнее любого наркотика.

Фанатики — одержимые идеей. Это пациенты, которые приняли от кого-то некую идею, уверовали в ее величие и стали считать ее самой деятельной частью своего Я. С этого момента фанатик с присущей ему страстью служит этой идее, на ней сходится смысл его жизни, все прочее оставляет его безучастным. Ради осуществления идеи фанатик не пожалеет ничего, никого не пощадит, он готов положить за нее и свою жизнь в любой момент и без всякого страха. Несокрушимой и направленной в одну точку воле фанатика противопоставить что-либо невозможно. Ни уговоры, ни разубеждение, ни опасность потерять самое дорогое, ни перспектива казни — ничто фанатика не остановит. Как и агрессивным параноикам, тут может помочь разве только психохирургическая операция.

Психиатрам чаще приходится сталкиваться с фанатично верующими, особенно с адептами деструктивных сект, а время от времени — с массовыми суицидами или агрессией и терактами. Фанатики обычно убеждены, что им суждено осуществить высокую миссию, совершать нечто героическое, чего обычные люди сделать не в состоянии. Ослепленные идеей, фанатики совершенно отрываются от нормальной жизни и порывают с ней всякие связи. Фанатики, по-видимому, редко умирают своей смертью. Их Я погибает намного раньше, поскольку происходит радикальная смена Эго-идентичности. Значительную часть фанатиков составляют, по-видимому, психически нездоровые индивиды.

Параноидные психопаты. Отличаются стойким чувством враждебности окружающих, приписыванием последним злонамеренности, стремлений причинить пациенту какой-либо ущерб, нанести урон здоровью или даже лишить жизни. Пациенты всегда насторожены, подозрительны, во всем готовы видеть какой-нибудь подвох, усматривать   в высказываниях окружающих зловещие намеки. Они сомневаются в лояльности даже близких людей или друзей, если таковых имеют. Как правило, затаивают обиды, накапливают неприязненные чувства, не прощают выражений антипатии и уж тем более открыто выражаемых угроз, даже сказанных в запальчивости. Обычно они строят разные планы мести и тем самым исподволь готовят себя к нападению.

Нередко, порой неожиданно реагируют вспышками злобы и актами агрессии. Большей частью пациенты закрыты, избегают откровенности, полагая, что за это можно дорого поплатиться. Жизнь в семье с ними бывает совершенно невыносимой из-за постоянных придирок, требований беспрекословного подчинения, ревности, жестоких наказаний за малейшие отступления от установленных ими норм и казарменного порядка. Пациентам чужды чувства теплоты, заботы, нежности, уважения к кому-либо, шутки с ними небезопасны. Некоторые пациенты подавляют проявления своей враждебности и не идут на открытые конфликты, вместо этого они стараются сменить работу, место жительства, устроиться куда-нибудь подальше от людей.

Иллюстрация (Карсон и др.). X., 40 лет, строитель. Считает, что сослуживцы не любят его, и боится, что кто-нибудь из них подстроит ему производственную травму,  например, падение с лесов. Такие опасения возникли после недавней ссоры в очереди за ланчем, когда пациенту показалось, что его коллега проталкивается вперед без очереди, и он осадил его. После этого пациент стал замечать, что его новый враг смеется в компании других мужчин, и думал, не он ли является объектом насмешек. Хотел вступить с ними в перебранку, но, подумав, решил, что история может быть плодом его воображения. Было и опасение, что если перейти к действиям, можно ввергнуться в еще большие неприятности.

Пациент редко говорит по своей инициативе, в кресле сидит с напряженностью, его глаза широко раскрыты и он тщательно отслеживает все передвижения в кабинете. Он пытается понять скрытый смысл вопросов, которые ему задают, думает, что его порицают, и воображает, что врач заодно с его сослуживцами. Пациент дает понять, что если бы не нуждался в снотворном, то вообще не обратился бы за помощью.

Мальчиком он был нелюдимым, считая, что другие дети объединяются против него, чтобы устроить ему какую-нибудь подлость. Он плохо учился в школе, но обвинял в этом учителей: он заявил, что те предпочитают девочек или мальчиков, которые были «бабами». Он бросил школу, стал трудолюбивым рабочим, однако считает, что никогда не достигнет высокого положения. Пациент полагает, что его дискредитируют из-за католического вероисповедания, но мало чем может доказать это. Он плохо ладит с начальством и товарищами по работе, не понимает шуток и лучше всего себя чувствует в ситуации, когда работает и питается в одиночку. Он много раз менял место работы, так как считал, что с ним обращаются неподобающим образом.

Пациент холоден с родными, требователен к ним. Его дети обращаются к нему, добавляя слово «сэр», и знают, что в его присутствии им следует быть на виду, но не шуметь. Дома ему никогда не удается посидеть спокойно. Он постоянно занят какими-нибудь рутинными делами. Он не любит гостей, беспокоится, когда в гости уходит жена.

Пассивно-агрессивный тип психопатии. Считающийся спорным вариант психопатии, который ближе стоит к мягкому варианту параноидного расстройства личности. Такие пациенты завистливы, излишне критичны и обычно недоброжелательны к тем, кто занимает более видное положение. Они полагают, что свою работу делают лучше, чем другие, и отвергают советы, как можно ее улучшить, усматривая в этом стремление придраться или обидеть их. Стараются при случае подвести других, не выполняя свою часть работы, ставя тем самым под угрозу успех общего дела.

Полагают, что от них требуют больше, чем надо, и протестуют против такой несправедливости. Злятся, когда от них требуют делать то, чего они не хотят, и при этом действуют нарочито медленно и небрежно, умышленно прибегая к такой мелкой мести. Надолго откладывают нужные дела, как бы желая тем самым причинить ущерб другим, или избегают выполнять обязанности, ссылаясь на забывчивость или занятость. Активной агрессии обычно не проявляют, но могут действовать руками других, не препятствуя их злодеянию.

Иллюстрация (Карсон и др.). На первую беседу 34-летний психиатр опоздал на 15 минут. Недавно его уволили из психиатрического центра, так как он, по словам начальника, часто опаздывал на работу, пропускал приемы, забывал о назначенных встречах, поздно подавал отчеты, отказывался выполнять инструкции и казался незаинтересованным в своем деле. Он был удивлен и возмущен. Пациент полагал, что если взять во внимание невыносимые условия, в которых ему приходилось трудиться, то он просто замечательно справлялся с делом, и считал своего начальника слишком назойливым и требовательным. Тем не менее он признал, что у него длительное время не складываются отношения с начальством.

Пациент состоит в несчастливом браке. Он жалуется на жену, называя ее «придирой», говоря, что она его не понимает. Жена, в свою очередь, жалуется на его необязательность и упрямство. Он отказывается от любых домашних дел и часто не доводит до конца то немногое, за что считает себя ответственным. Декларация о доходах подается с опозданием, счета не оплачиваются. Пациент общителен и весьма обаятелен. Однако друзей, как правило, раздражает его нежелание считаться с компанией. Если, например, ему не хочется идти в ресторан, то он дуется весь вечер или «забывает» бумажник.

К содержанию