Клинические варианты психопатии. Астенические психопаты

Группа астенических психопатов. Нередко описывается по модели неврастении с указанием на повышенную физическую и психическую утомляемость, чрезмерную сенситивность и впечатлительность и т. п. Между тем психопаты-астеники не являются кем-то вроде врожденных неврaстеников. Пожалуй, главная особенность астенического расстройства личности состоит в неспособности мобилизовать и сосредоточить свою энергию, без чего невозможно самостоятельно решать сколько-нибудь трудные жизненные проблемы. Пациенты напоминают тем самым детей, которые привыкли все получать как бы само собой, не прилагая собственных усилий, без труда и напряжения.

Пациентам явно недостает твердости, упорства, самообладания и заряженности на достижение каких-нибудь целей. Редко когда астеники страстно чего-то хотят, настойчиво чего-то добиваются, у них не так много целей, к которым они с воодушевлением стремятся.

Психопатия близкого человека мешает жить полной жизнью? Обращайтесь в нашу психиатрическую клинику. Мы поможем!

Между тем астеники хотят много большего, чем готовы добиться своими силами, умом и терпением, поскольку держатся высокого мнения о себе, очень самолюбивы и потому раздражительны и обидчивы. В них сильно развито паразитическое начало, и демонстрацией своей слабости, незнания, неумения, утомляемости они фактически эксплуатируют других людей, как некогда своих родителей. Они стараются уклониться от личной ответственности, а в случае неудач, которые они болезненно переживают, склонны обвинять тех, кто мог бы им помочь или помогал в трудных ситуациях. Свое недовольство они вымещают на тех, кто слабее их или не способен дать решительный отпор необоснованным нападкам, чтобы хотя бы таким образом почувствовать свое превосходство. Из-за свойственного им малодушия астеники не могут жестко отстаивать свои права, постоять за себя, встать на защиту другого человека.

Они никогда не возьмут на себя трудных обязательств, не примутся за тяжелую работу, не проявят смелой инициативы из-за нежелания обременять себя, из неуверенности в себе, в чем они себе не признаются, а также потому, что не решаются подвергать испытаниям свое самомнение. Они всячески избегают ситуаций, в которых опасаются показаться глупыми, смешными или несостоятельными. Когда такое все же случается, они страдают от уязвленного самолюбия и даже впадают в депрессии, начинают пить. В пьяном виде астеники преображаются.

Опьянение срывает с них покровы застенчивости, скромности, ранимости, они становятся самоуверенными, хвастливыми, грубыми, наглыми. Астеники эгоистичны, ненадежны, они могут подвести и предать, мужество и преданность высоким ценностям им несвойственны. Готовность к бегству в болезнь роднит их с истериками. Даже легкое недомогание может напугать их, а при серьезном заболевании они раскисают, падают духом и делаются совершенно беспомощными, не проявляя воли к выздоровлению. Попадая в сложные ситуации, прячутся в больницы; тут болезнь для них и щит, и оправдание, отчего они нередко прибегают к аггравации. Признаки «конституциональной нервности», о которой пишут Шульц, Бумке и отчасти П.Б.Ганнушкин, такие как утомляемость, колебания настроения, признаки вегетативной дисфункции, впечатлительность  и т. п., астеникам, действительно, свойственны, но подобные симптомы встречаются и у психопатов других типов.

Второй вариант астенической психопатии — зависимое личностное расстройство. Психопаты последнего типа отличаются чрезмерной зависимостью от других людей и готовы им подчиняться, только бы не лишиться их заботы и покровительства. Они постоянно стремятся быть в окружении других людей на тот случай, если вдруг потребуется их помощь, раболепно приносят свои потребности и взгляды в жертву каким угодно чужим, если это помогает удерживать людей рядом или оставаться вместе с ними. Зависимые психопаты опасаются оставаться в одиночестве, боятся действовать на свой страх и риск, не решаются попробовать себя в каком-нибудь самостоятельном важном деле.

Им трудно кому-то возразить, пойти кому-то наперекор, выразить протест, проявить недовольство и уж тем более гнев, только бы не лишиться спасительной поддержки. Более того, они готовы безропотно терпеть унижения, сносить оскорбления и даже насилие. Пациенты неспособны к волевому усилию и избегают принимать собственные ответственные решения. Чтобы действовать, им прежде надо заручиться советами или гарантиями, так как мнение других для них гораздо более весомо и авторитетно, нежели свое собственное. Они согласны на то, чтобы все важные решения за них принимал кто-то другой, так как не верят в себя, не ощущают силы своего Я, а проявления собственного Я в их глазах оказались давно и окончательно обесценены.

Подобное явление развивается обычно у детей, родители которых пресекают всякую самостоятельность, инициативу, высмеивают фантазии, поднимают на смех проявления самобытности и индивидуальности и требуют при этом беспрекословного подчинения своей воле. Пациенты не стремятся к карьере, профессиональному росту, оставаясь на работе на вторых и третьих ролях, могут отказаться от повышения по службе: им проще и привычнее исполнять чьи-то требования, нежели принимать на себя руководство. Столь же зависимы пациенты и в собственной семье.

Обычно не они выбирают себе брачного партнера, за них это делают другие или в мужья или жены их берут «как в плен» властные партнеры либо из жалости, как к детям. В семье они с самого начала оказываются в полном подчинении, против чего ничего не имеют или бывают этим довольны. Склонность быть в зависимости мешает проявить им свои наклонности и способности, что влечет позднее чувство неполноты жизни и неудовлетворенность собой.

Иллюстрация (Карсон и др.). С., 32-летняя мать двоих детей, работающая бухгалтером по налогообложению с неполной занятостью, однажды вечером обратилась в кризисный центр после того, как ее муж М., с которым она прожила полтора года, оскорбил ее действием и ушел из семьи. Он, хотя ни разу не бил детей, часто грозился это сделать, когда был пьян. С. выглядела крайне встревоженной и обеспокоенной своим будущим; ей хотелось узнать, «как быть дальше». Она хотела, чтобы муж вернулся, ее, казалось, совершенно не волновала его склонность к рукоприкладству. В свою очередь он, на тот момент безработный, лечился в специальном реабилитационном учреждении по программе амбулаторной помощи закодированным наркоманам и алкоголикам, призванной обучать воздержанию от всех аддиктивных веществ посредством отвращения к ним и единения с группой.

Хотя С. хорошо зарабатывала, она сомневалась в своей самостоятельности. Она понимала, что «глупо» было зависеть от мужа, которого она сама называла «законченным неудачником» (с первым мужем, который бросил ее с ребенком, когда ей было 18 лет, у нее были такие же отношения). За последние месяцы С. несколько раз собиралась подать на развод, но так и не решилась это сделать. Она грозилась уйти, но, когда наступало время переходить к действиям, «застывала на пороге», чувствуя слабость во всем теле и пустоту в желудке при мысли о «жизни без М.».

Третий вариант астенической психопатии — психастения (тревожно-мнительная личность, обсессивно-компульсивное расстройство личности). Часто о таких пациентах говорят, что они «из мухи делают слона», «боятся собственной тени», «преувеличивают опасности», «раздувают свои страхи», «накручивают трудности». Сами пациенты обычно вполне это осознают и признаются, что по любому поводу «загоняют себя в угол» и «мелочь могут превратить в неразрешимую проблему». Для таких пациентов типично, что надуманных опасностей они боятся больше, нежели реальных.

В ситуации, требующей немедленной реакции, психастеники могут вести себя вполне адекватно, смело и даже мужественно. Их проблемы начинаются там, где начинается борьба мотивов, т. е. предстоит выбор. Ахиллесовой пятой психастеников является отсутствие у них чувства реальности — способности видеть в жизни все так, как оно есть на самом деле. Именно из этого источника вытекает бесконечная череда сомнений в том, как лучше поступить в том или ином случае. Процессы автоматического мышления, основанные на выработанных житейским опытом когнитивных схемах, как бы заблокированы, так как именно этого опыта психастенику и не хватает. Любую жизненную ситуацию психастеник может подолгу рассматривать с самых разных точек зрения, пока окончательно не потеряется во множестве интерпретаций и не запутается в придуманных им самим трудностях и опасениях.

Ему нелегко даже решить, пойти в кино или в театр: им движет не интерес, а тревожное предчувствие, что он может напрасно потерять время, которое дома использовал бы с большей пользой. Не умея завершить борьбу мотивов, психастеники не могут и спланировать свои действия. Страх действовать преследует психастеников постоянно. «Любить, мечтать, чувствовать, учиться и понимать — я могу все, лишь бы меня освободили от необходимости действовать», — цитирует пациента П.В.Ганнушкин. Психастеники всегда нуждаются в поддержке, советах, ободрении, в том, чтобы их успокаивали, убеждая, что нет никаких серьезных причин волноваться, тревожится, бояться.

Даже решив в силу необходимости что-то сделать, они продолжают беспокоиться, правильно ли действуют, не упустили ли чего-то важного, не появится ли каких-нибудь непредвиденных помех. Работа не доставляет пациентам никакого удовольствия, они не могут погрузиться в нее целиком и хотят поскорее ее завершить прежде всего для себя, чтобы прекратить свои мучения. Не успокаиваются психастеники и после того, как завершили какое-нибудь дело. Они продолжают сомневаться, все ли получилось как надо, не забыли ли чего. Даже мелкие недоделки повергают их в уныние. Психастеники стремятся к идеальному результату. Им трудно понять, что когда лес рубят, летят щепки, т. е. всегда в важном деле приходится чем-то жертвовать.

Поэтому они редко испытывают удовлетворение даже от хорошо сделанной работы. Пациент — врач так и не защитил диссертацию, хотя написал их три — он считал, что они мало чего стоят, и, успешно пройдя предзащиту, откладывал труд в сторону, чтобы позже начать новый. Само стремление к перфекционизму мешает и начать, и выполнять дело: лучшее — злейший враг хорошего. Начав дело, психастеники уже не останавливаются, они непременно хотят его закончить, чтобы не расстроиться вконец. Если психастеники делаются руководителями, на что они редко соглашаются, они могут замучить подчиненных проверками из опасений, что они что-нибудь сделают не так. Вообще же психастеники предпочитают работу, где не надо принимать собственных решений, а требуется лишь исполнение намеченного другими. Но и тут они проявляют себя несносными педантами, не допуская никаких отклонений от установленных требований.

Обычно психастеники робки, застенчивы, не умеют отказать, когда это нужно, стесняются поблагодарить, не решаются потребовать принадлежащее им по праву, например заставить должника вернуть взятые в долг деньги. Они редко бывают в веселом или радостном расположении духа, пребывая обычно в тревожно-боязливом настроении и в раздражении, наполненные разного рода опасениями: не проспать утром, не опоздать на работу, не уложиться в отведенное время, не провалиться на экзамене, не растеряться перед начальником, не сморозить глупость и т. п. В семье психастеники занимают подчиненное положение, за них все решают жена или муж.

Вообще психастеники значительную часть времени тратят на борьбу «с ветряными мельницами» — с сомнениями, преувеличенными опасениями и страхами. Кто-то заметил, что психастеники — это люди, которые всю свою жизнь проводят в героической борьбе с самими собой. Психастеники большей частью консервативны, опасаются всего нового, любых отклонений от привычного распорядка в жизни, склонны к ксенофобии. Умственная регургитация — склонность вспоминать и пережевывать происшедшее ранее — связывалась с высокой готовностью пациентов к развитию навязчивых расстройств. Выяснилось, однако, что это далеко не так. Навязчивость развивается лишь у 6–16% психастеников, но и в таких случаях нет оснований считать прямую причинно-следственную связь навязчивостей с характером психастеников доказанной.

Иллюстрация (Карсон и др.). Казалось, что А., работавший диспетчером на железной дороге, находится на своем месте. Он был добросовестен, отличался перфекционизмом  и был внимательным к любым мелочам. Однако он не поддерживал тесных отношений  с сослуживцами, и те, по их словам, считали, что он немного «не в себе». Он сильно расстраивался при малейших изменениях в своем обыденном расписании. Например, он весьма раздражался, когда его сослуживцы нарушали тщательно составленные им графики и планы. Если он застревал в пробке, то колотил по рулевому колесу и проклинал других водителей, заставляющих его ждать.

Короче говоря, А. получал мало удовольствия от жизни и постоянно переживал из-за пустяков. Следовать его жестким правилам было невозможно, и у него, когда он не мог выполнить свои запутанные планы, от напряжения часто возникали головные боли или боли в животе. Его врач, обративший внимание на слишком частые жалобы соматического порядка и достаточно перфекционистский подход к жизни, направил его на психологическое освидетельствование. А. рекомендовали психотерапию, хотя прогноз в отношении значительных поведенческих изменений представлялся сомнительным. Он не стал выполнять лечебных рекомендаций, так как посчитал, что не может позволить себе отвлекаться от работы.

Достаточно близко к психастенической личности стоит тревожное или уклоняющееся расстройство личности (расстройство личности в виде избегания). Оно может рассматриваться в целом как вариант астенической психопатии. Учитывая, что таких пациентов часто рассматривают как имеющих комплекс неполноценности, они обнаруживают и значительное сходство с сенситивными параноиками.

«Центральной клинической особенностью этого расстройства является гиперчувствительность к отверганию их другими» (Каплан и др.). Такие пациенты испытывают острую потребность в эмоциональном тепле и безопасности, они желают отношений близости  в общении, однако избегают общения из-за мнимого страха перед отверганием. Им свойственны недостаток уверенности в себе и самоуничижительная манера поведения в контактах с другими. Пациенты редко отваживаются на публичные выступления, немалого труда им стоит и обращение с просьбами к другим людям. Они легко обижаются на критику и неодобрение; более того, доброжелательные замечания окружающих они склонны расценивать как унижающие их и высмеивающие.

Отказ в любой просьбе они часто трактуют как оскорбление. Большей частью они не имеют близких друзей, не желают вступать в контакт с кем-либо, если не уверены, что их не отвергнут. Предпочитают социальную  и профессиональную деятельность, которая не требует широкого общения, уклоняются от службы, если она связана с повышением социальных требований. В обществе такие пациенты предпочитают молчать, они боятся попасть в неловкое положение, покраснеть или иным образом обнаружить в присутствии других свои тревогу и неуверенность. В силу тревожности пациенты склонны преувеличивать возможные трудности, степень опасности ситуации или риска лишиться чувства безопасности. Они редко добиваются больших успехов или заслуженного авторитета из опасений не справиться с трудной работой и боязнью принимать на себя ответственность в сложных ситуациях. В основном они бывают стеснительны и стараются всем угодить.

Иллюстрация (Карсон и др.). С., 35 лет, библиотекарь, вела сравнительно уединенную жизнь; у нее было мало знакомых и не было близких друзей. С детских лет она боялась, что ее обидят или подвергнут критике, а потому была очень робкой и воздерживалась от установления тесных отношений с окружающими. За два года до начала психотерапии она отправилась на свидание с человеком, с которым познакомилась в библиотеке; они были приглашены на вечеринку. К моменту, когда они прибыли на место, С. чувствовала себя очень неуютно, потому что была «плохо одета». Она быстро ушла и отказалась от дальнейших встреч со своим знакомым. Этот случай не давал ей покоя на протяжении двух лет. Именно это послужило причиной обращения С. к психотерапевту, хотя она страшно боялась, что тот будет ее осуждать.

На первых лечебных сессиях она большую часть времени сидела молча, находя слишком трудным говорить о себе. После нескольких сессий С. прониклась доверием к терапевту и перечислила множество случаев из детства, когда бывала «опустошена» отвратительным поведением на людях своего отца-алкоголика. Она старалась сделать все, чтобы школьные товарищи ничего не знали о ее домашних проблемах. Однако С. пришлось, когда скрывать это уже стало невозможно, ограничить круг друзей, защищая себя от неловких ситуаций и критики.

Когда С. только начала лечиться у психотерапевта, она сторонилась людей до тех пор, пока не приобрела уверенность в том, что «нравится им». По ходу терапии, которая фокусировалась на улучшении ее социальных навыков и успешности, С. добилась некоторого прогресса в сближении и общении с людьми.

Значительное сходство с астеническими психопатами обнаруживают, наконец, психопатии неустойчивого типа, поскольку им особенно свойственны «бесхарактерность» (П.Б.Ганнушкин) и «безволие» (К.Ясперс). «Люди этого типа, — указывает Е.Блейлер, — характеризуются отсутствием постоянства и выдержки в аффективных функциях, вследствие чего всевозможные внутренние и внешние влияния момента чрезмерно влияют на их волю. Многие из них становятся преступниками от легкомыслия. Среди них имеются и живые, легко возбудимые темпераменты, и апатичные».

Весьма примечательными признаками неустойчивых психопатов являются отсутствие у них собственных мыслей и убеждений, ясных целей и планов на будущее, которых они стремились бы настойчиво добиваться, а также определенных и зрелых представлений  о жизненных ценностях, которыми они могли бы руководствоваться в своей деятельности. Не имея к тому же твердых принципов, прочных привязанностей и устойчивых интересов, пациенты обнаруживают размытую и аморфную идентичность, в силу чего очень часто становятся жертвами влияния других людей и собственных побуждений преимущественно деструктивного характера. Все это выражается неспособностью пациентов к самостоятельной просоциальной активности, неразвитостью трудолюбия и потребности к систематическому труду и, что не менее важно, чрезмерной внешней внушаемостью. Сила внешнего влияния на неустойчивых психопатов столь велика, что они, не сопротивляясь, готовы принять чужие взгляды и оценки за свои собственные. Столь же велика их податливость и по отношению к своим побуждениям, из которых влечение к чувственным удовольствиям занимает едва ли не самое выдающееся место.

Неустойчивые психопаты не переносят одиночества, в котором им нечем себя занять, и в этом отношении представляют прямую противоположность шизоидам. Им необходим постоянный приток острых внешних впечатлений, как бы заполняющий внутреннюю пустоту. В этом плане пациенты составляют противоположность интровертам. В силу сказанного неустойчивые психопаты стремятся быть среди людей, не столь важно каких, и их одолевает жажда внешних впечатлений, что-то вроде праздного любопытства. Предоставленные сами себе, они нередко становятся пьяницами, наркоманами, игроками, бродягами; людьми, ведущими беспорядочную половую жизнь, а в криминальной среде — ворами, членами преступных групп.

При поверхностном знакомстве с ними такие психопаты производят неплохое впечатление, оказываясь недурными товарищами, приятными собеседниками, людьми, подкупающими своей незлобивостью, застенчивостью, спокойным нравом. Но, безответственные во всем, они часто предаются пьяному разгулу, спуская при этом последние деньги. В опьянении они делаются грубыми, эгоистичными, бессердечными — словом, такими, будто их подменили. Протрезвев, ненадолго раскаиваются и, не чувствуя за собой особенной вины, пеняют «на среду», которая их «заела».

На них положиться решительно нельзя, их клятвы — пустой звук. Из-за свойственной им ветрености о них часто говорят как о людях, у которых «на одной неделе по семь пятниц». «Над ними вечно надо стоять с палкой, их надо понукать, бранить или одобрять — смотря по обстоятельствам», — пишет П.Б.Ганнушкин, но только не предоставлять самим себе, чтобы удерживать в рамках приемлемого социального поведения. Сами пациенты редко оправдывают надежду на то, что со временем остепенятся или «возьмутся за ум». В интеллектуальном плане пациенты редко оказываются на высоте положения, так как за многие годы учения они в основном только и делают, что «бьют баклуши», и только самые способные из них завершают-таки цикл обучения. Семейная жизнь пациентов бывает удачной разве что в тех случаях, если они попадают в жесткие руки жены или мужа и оказываются под неусыпным надзором. В иных случаях семью ждет неизбежный крах.

Иллюстрация (Блейлер Е.). 24-летний купец. Его отец — хороший человек, но со слишком большим размахом, промотал состояние семьи. Мать раздражительна, капризна, слабовольна. Ее отец был легкомысленен, тоже растранжирил свое состояние, был бигамичен. Сам больной учился в школе нерегулярно, однако был хорошим учеником. После смерти отца поступил учеником в магазин, где растратил немалую сумму из кассы. Был помещен в воспитательное учреждение, где все шло относительно хорошо; тут ему было разрешено (у него был хороший голос) брать уроки пения.

Уже в период полового созревания он во многих местах не платил по счетам. Затем он был помещен к своей тетке, где провел больше года. Тетку он ухитрился каким-то образом обойти, так что она сама перешла   в комнатку на чердаке и начала зарабатывать себе на жизнь рукоделием, а сам забрал себе салон и спальню и вел широкий образ жизни. Он работал в нескольких учреждениях и, по-видимому, имел, кроме того, много ангажементов в качестве оперного певца, однако нигде не мог удержаться, хотя причиной тому не всегда были долги и конфликты с полицией на этой почве. Одна жалоба на него была взята обратно, так как оказалось, что его поступок носил скорее легкомысленный характер, чем мошенничество. В некоторых других случаях, когда он добывал деньги, по-видимому, посредством обмана, дело не доходило даже до жалоб.

Путем предъявления поддельного контракта ему удалось обмануть даже сиротский суд. В конце концов он обручился с одной девушкой, по-видимому, тоже легкомысленного характера, от которой он отчасти путем всякого рода обмана, отчасти просто так выманивал большие суммы, но и она принимала участие в проживании этих денег. Тем не менее она была принуждена подать на него жалобу, после чего пациент попал на испытание. Мы нашли довольно хороший интеллект, но вместе с тем легкий моральный дефект, из-за которого пациент не мог должным образом раскаяться в том зле, которое он причинил. Все же обнаружилось, что он всегда был полон добрых намерений, на новых местах первое время работал хорошо, пока соблазн не брал верх, а случалось это обыкновенно через несколько недель или месяцев. Больной имел элегантную внешность и уверенно держал себя.

Однако при исследовании оказалось, что в его аффективной сфере имеется какая-то торопливость и неспособность напрячь свою волю в соответствии с заданием и держать ее на должной высоте, пока задание не будет исполнено. Это обнаруживалось не только в жизни, но и при сравнительно элементарном исследовании, в ходе которого он не мог сосредоточиться так, чтобы проводить до конца свое решение. Письменные работы он всегда начинал довольно хорошо, однако скоро терял нить или комкал конец либо бросал работу неоконченной. О своих денежных делах он сам не имел должного представления. Он толком не помнит, подписал ли он вексель на 6 или на 7 тысяч франков. Ни он, ни его невеста не могли толком сказать, какую сумму он у нее выманил. Считал он хорошо,  но мог ошибаться в самых простых арифметических задачах. На требование дать отчет  в том, что он наделал, он все путал, безбожно врал, часто во вред себе. В его мошенничестве мы нашли больше легкомыслия, нежели злого умысла, отчего были вынуждены признать его вменяемым, но не способным самому заботиться о своих делах. Мы надеялись, что руки опекуна направят пациента в лучшее русло.

К содержанию