Кататонические синдромы. Гебефренический синдром

Различают состояния кататонического ступора и возбуждения.

Кататонический ступор. Обездвиженность, сопровождающаяся мутизмом и повышением мышечного тонуса. Выделяется несколько этапов развития кататонического ступора. Субступорозное состояние — обеднение двигательной инициативы, замедленность  и уменьшение объема движений, оскудение мышления и речи. Кататоническая заторможенность, в отличие от нейролептической, не отражается в сознании больных, не тяготит их и не фигурирует в жалобах на самочувствие.

Ступор с восковидной гибкостью (каталепсия — болезнь Цельсия) — обездвиженность с застыванием в различных позах. Не реагируя на обращенную к ним речь, больные не оказывают сопротивления попыткам придать их телу то или иное положение. Приданная им поза может сохраняться в течение длительного времени. Оцепенение может наступить в любой момент, фиксируя пациента в самой неудобной позе или прерывая его речь и действие. Ступор с негативизмом — обездвиженность с мышечной гипертонией и невольным противодействием больных всяким попыткам извне изменить положение частей их тела. Ступор с оцепенением — обездвиженность с застыванием в эмбриональной позе и резчайшим мышечным напряжением.

Кататонические симптомы могут быть признаком тяжелого психического расстройства, например, шизофрении, поэтому необходимо вовремя обратиться к психиатру

Кататонический мутизм обусловлен речевой аспонтанностью либо непроизвольным, безмотивным и психологически необъяснимым противодействием речевым побуждениям, амбивалентностью. Временами мутизм прерывается, бывает необъяснимо избирательным. Известны другие виды мутизма. Истерический мутизм в отличие от кататонического отражает реакцию на психотравмирующую ситуацию, имеет значение межличностного символа  (к примеру: «Я потрясен так, что утратил дар речи»), в каком-то смысле выгоден пациенту. Истеричные больные весьма демонстративны в проявлениях мутизма, подчеркивают свои стремление к общению и отчаяние по поводу того, что им это не удается.

У детей встречается аффектогенный мутизм как результат эмоционального шока и временной регрессии речи. Мутизм может быть проявлением детской реакции активного протеста — ребенок умолкает, чтобы досадить взрослым. Наконец, мутизм наблюдается у боязливых детей в присутствии незнакомых взрослых, в новой ситуации, во время ответов перед всем классом в школе.    

У психотических пациентов мутизм может возникать под влиянием императивных обманов слуха, бреда — галлюцинаторный, бредовый мутизм. Встречаются случаи отказа от речи, связанные с переживанием открытости, — пациент молчит, уверенный в том, что содержание его мыслей известно окружающим. Мы назвали бы этот феномен параноидным мутизмом. Мутизм может быть галлюцинаторным, когда голоса либо приказывают молчать или отвечают за пациента, а он только слушает, а также бредовым, если врач оказался вплетенным в бред так, что беседа воспринимается больным как допрос и надо «держать язык» за зубами.

Кататоническое возбуждение в отличие от аффективного, бредового, галлюцинаторного, маниакального носит совершенно немотивированный и бессмысленный  характер. При этом совершаются не связанные между собой, разрозненные автоматизированные действия, обращенные вовне, а также на себя (трудно, правда, сказать, сохранено ли у пациентов сознание самого себя или свое тело они воспринимают в это время как посторонний объект).

Различают следующие виды кататонического возбуждения. Растерянно-патетическое — характеризуется гиперпродукцией реактивных действий и выразительных движений, разорванностью мышления, речи и растерянностью. Пациенты очень подвижны, громко и непонятно говорят, декламируют, выкрикивают приветствия, здравицы и призывы, свистят, бранятся, маршируют, танцуют и выполняют гимнастические упражнения, кричат, хохочут, совершают различные предметные действия и т. д. Гебефреническое — преобладают дурашливость, нелепые действия, немотивированная веселость.

Импульсивное — поведение определяется немотивированными, внезапными действиями разрушительного и агрессивного характера. Немое — двигательное неистовство с агрессией и разрушительными действиями, направленными не только на окружающее, но и на себя. Кататоническое возбуждение может сменяться ступорообразными явлениями и наоборот. В психическом статусе симптомы возбуждения обычно сочетаются с проявлениями ступора, что считается характерным для кататонических расстройств, в отличие от кататоноподобных состояний. Последние нередко сочетаются с гиперкинезами, сумеречным помрачением сознания, дистимическим или дисфорическим настроением.

Не характерны вербигерации, дурашливость, нелепые и импульсивные действия, мутизм. Упомянутые отличия кататонии от кататоноподобных состояний не кажутся особенно убедительными — речь, в сущности, идет об одном и том же классе клинических феноменов, если иметь в виду механизмы их формирования. Важнее, пожалуй, не формальный перечень симптомов, а их динамика, учет всего симптомокомплекса болезни и условий ее развития.

В структуре кататонического синдрома наблюдаются разнообразные психомоторные расстройства (негативизм, автоматическая подчиняемость, стереотипии, эхосимптомы, двигательные итерации, паракинезии), а также ряд других симптомов.

Симптом Павлова — ступорозные больные с наступлением ночи начинают передвигаться, разговаривать, есть, а к утру вновь впадают в состояние обездвиженности. Отмечается и другой феномен Павлова: больные с мутизмом могут отвечать на вопросы, задаваемые шепотом, а не обычным по громкости голосом. Симптом лестницы — движения лишены плавности, пластичности, становятся прерывистыми, толчкообразными, неравномерными.

Симптом лестницы может проявляться и в том, что пациент с явлениями восковидной гибкости опускает с посторонней помощью поднятую руку, но не сразу, а порциями, каждый раз ровно настолько, сколько длится помощь врача. Симптом воздушной подушки Дюпре — лежащие больные держат голову приподнятой, на весу, так, что она не касается при этом подушки; в положении сидя они могут держать руки в воздухе, вместо того чтобы положить их на колени. Симптом хоботка — непроизвольное вытягивание губ вперед в виде трубочки. Симптом Бумке — отсутствие реакции зрачков на болевые и эмоциональные раздражители (в норме зрачки расширяются). Симптом Бернштейна — если поднять одну руку больного, а затем другую, то первая рука тут же опускается.

Симптом последнего слова Клейста — больной с мутизмом совершает попытку ответить на вопрос в тот момент, когда спрашивающий отворачивается или уходит. Симптом Сегла — больной не может ответить на вопрос, но по выражению лица и движениям губ видно, что он пытается это сделать. Симптом Вагнер-Яурегга — при надавливании на глазные яблоки ступорозному пациенту с мутизмом он может ответить на вопрос. Симптом Саарма — мутичный пациент может отвечать на вопросы, адресованные другому человеку. Симптом эхолексии или фотографического чтения вслух Осипова — пациент, читая вслух, наряду со словами называет также знаки препинания. Симптом капюшона Останкова — пациент отгораживается от всех при помощи одеяла (простыни и т. д.), надевая его на себя подобно капюшону. Симптом или поза бедуина — стереотипная поза кочевников пустыни, которую предпочитают некоторые кататонические пациенты.

Кататонические расстройства, возникая в дебюте заболевания (обычно эндогенного), определяются как первичная кататония. Она наблюдается, в частности, при острой шизофрении (Кербиков, 1949). Кататонические явления, присоединяющиеся на отдаленных этапах течения заболевания, обозначаются как вторичная кататония. Вторичная кататония отличается от первичной меньшей остротой и глубиной нарушений. Вероятно, ее можно рассматривать в рамках регрессивных расстройств.

Люцидная кататония возникает при отсутствии формальных признаков помрачения сознания. Онейроидная кататония сопровождается сновидным помрачением сознания. При остро начавшейся шизофрении кататонические симптомы сосуществуют со спутанностью сознания, близкой к аменции. В клинической практике последних десятилетий значительно чаще наблюдаются субкататонические явления в виде нерезко выраженного негативизма (больной идет на беседу только по принуждению, не смотрит на собеседника, сидит полуотвернувшись, неохотно отвечает на вопросы — «Вы и так все знаете, в истории записано...»), отдельных гримас и странных действий, субступорозных состояний: гипомимии, гипокинезии, угловатости движений, аспонтанности в речи («мягкая или малая кататония»).

Кататонические нарушения наиболее часто встречаются при шизофрении. Они описаны также при инволюционных и эпилептических психозах. Механизмы развития кататонии связывают с нарушениями дофамини адренергических структур стриопаллидарной и ретикулярной систем (Короленко, Колпаков, 1977). H.Kindt (1980) относит кататонию  к «пограничным» между мозговой и психической патологией феноменам.

Помимо кататонических существуют, как упоминалось, кататоноподобные нарушения. Так, при опухолевом поражении полосатого тела и хвостатого ядра в клинической картине наблюдаются застывания в вычурных позах, угловатая жестикуляция, гримасничанье, эхолалия, эхопраксия, автоматическая подчиняемость, насильственные явления (Вяземский, 1964). Аналогичные расстройства, двигательные итерации, реактивные движения и другие шизофреноподобные симптомы описаны при опухолях лобной локализации, зрительного бугра, полосатого тела (Шмарьянц, 1949; Абашев-Константиновский, 1959).

Кататоноподобные явления описаны также при экзогенно-органических психозах, иногда встречаются при реактивных психозах, особенно у детей и подростков с резидуальной церебрально-органической недостаточностью.

При органических процессах наряду с кататоноподобными встречаются и часто преобладают различные гиперкинезы:

  • хореические гиперкинезы — клонические, носят размашистый, нерегулярный и разбросанный характер. Напоминают целевые действия: оскал зубов, наморщивание лба, поворот головы, запрокидывание руки за голову и т. п. Усиливаются при волнении, во сне исчезают. Типична мышечная гипотония. Характеризуют поражение неостриатума;
  • атетоз — непрерывные медленные, «червеобразные» судорожные движения пальцев рук и ног, лица, реже — туловища. Во сне исчезают, при волнении усиливаются. Связаны с поражением полосатого тела;
  • тик — быстрые, молниеносные клонические, обычно координированные судороги, чаще в мышцах лица. Локализованы в ограниченной группе мышц, индивидуальной для каждого больного;
  • гемибаллизм — напоминают размашистые движения, совершаемые при  бросании.

Сближаются с хореическими гиперкинезами;

  • миоклония — короткие сокращения разных по объему групп мышц, чему соответствуют совершаемые в этот момент движения частей тела. Миоклонии могут захватывать все мышцы тела;
  • тремор — дрожание разной амплитуды (крупное, мелкое) и различной частоты (быстрое, медленное) во всем теле или отдельных его частях. Интенционный тремор — возникающий либо усиливающийся при движении, действиях;
  • тризм — тоническое сокращение жевательной мускулатуры;
  • крампи — тонические судороги икроножных мышц и сгибателей пальцев;
  • тетания — тонические судороги в мышцах ног и особенно сильные — в руках, кистях («рука акушера»);
  • торсионный спазм — неравномерное распространение повышенного тонуса в мышцах туловища, шеи, вследствие чего пациенты принимают различные вынужденные позы

Гебефренический синдром. Выделение гебефренического синдрома носит условный характер. О.В.Кербиков (1949) вычленил три осевых симптома гебефрении: непродуктивную эйфорию, безмотивные действия (феномен бездействия мысли, сходный по описанию с парагноменом) и гримасничанье, манерность.

Гебефренический синдром характеризуется немотивированной, пустой веселостью, двигательным возбуждением с нелепыми и импульсивными действиями, а также различными проявлениями паракинезии (вычурные позы, утрированные жесты, гримасы, кривляние, коверкание слов, странные интонации), что обусловливает впечатление нарочитой дурашливости, паясничания, клоунады. Могут наблюдаться речевое возбуждение с шизофазией, разорванность мышления, отрывочные галлюцинации, бред.

Нередко возникают кататонические нарушения. Быстро прогрессирует эмоциональное опустошение, иссякает позитивная направленность побуждений, очень скоро наступают распад личности и слабоумие. Встречается в основном в рамках злокачественной шизофрении в подростковом возрасте. Развивается иногда на фоне спутанного сознания при периодических психозах резидуально-органического генеза у подростков. Не имеет четких отличий от гебефренического варианта кататонического возбуждения.

К содержанию