Инкогеренция и тангенциальное мышление

Инкогеренция (от лат. in — частица отрицания, cohaerentia — сцепление, связь), или бессвязность мышления (отсутствие ассоциаций, по Мейнерту; распад сознания, по К.Ясперсу; астеническая, адинамическая ассоциативная спутанность, по В.П.Осипову) — распад ассоциативных и смысловых связей между образами, представлениями, мыслями, эмоциями и побуждениями, а также разрушение грамматических структур речи. В типичных случаях проявляется хаотическим набором отдельных слов и осколков фраз в речи, отсутствием реакции на речь окружающих, беспорядочной сменой эмоциональных проявлений и разрозненными некоординированными движениями, напоминающими гиперкинезы. Другими словами, расстройство характеризует бессвязность не только мышления, но также речи, действий, эмоций и восприятия. Инкогеренция свойственна аменции (Meinert, 1881) — состоянию острой спутанности сознания.

При патологиях мышления у кого-то из близких Вы можете записаться на консультацию в нашей клинике онлайн или позвонить нам

Тангенциальное мышление (от лат. tangens — касающийся) — путаное, неясное мышление, аморфное мышление, нецеленаправленное мышление, расплывчатое мышление — непоследовательность мышления с утратой определённого его направления и постоянными переходами мысли из одной логической плоскости в другую. Ранее упоминался один из его вариантов при описании патологии операции синтеза как регистрирующее мышление. Тангенциальное мышление внешне проявляется тем, что, развивая вначале одну какую-то тему, пациент вскоре о ней как бы забывает, переходит на другую, третью и так далее, пока не останавливается сам, так как забывает, о чём он начал говорить и что надо сказать дальше. Расстройство в равной степени или преимущественно может проявляться в письменной речи. Е.Блейлер связывает его природу с «отсутствием целевых представлений».

«Часто получаешь письма от больных, — говорит он, — где всевозможные вещи описываются из окружающей обстановки, даже надпись на их ручке; но ни читатель, ни сам больной не знают, зачем пишутся эти банальности». Е.Блейлер подчёркивает, что «отсутствие цели сказывается отсутствием аффективного тона», то есть оно не связано с маниакальной скачкой идей. Автор иллюстрирует расстройство следующим текстом из письма пациента:

«Во время новолуния Венера стоит в августовском небе Египта и освещает своими световыми лучами гавани купеческих путей Суец, Каир и Александрию. В этом историческом знаменитом городе калифов находится музей ассирийских памятников Македонии. Там растут наряду с Писан, колонны маиса, овёс, клевер и ячмень, также бананы, фиги, лимоны, апельсины и маслины. Масличное масло — это арабский ликёр соус, посредством которого афганцы, мавры и мусульмане занимаются разведением улиц… Браманы живут в ящиках в Беладжистане. Черкесы населяют Манчжурию Китая. Китай Эльдорадо павна».

Расстройство проявляется как в ответах на вопросы, так и в спонтанной речи, когда пациенты хотят что-то сказать сами. Отвечая на вопросы, вначале они говорят по существу, но вскоре отклоняются от темы, постепенно уходят далеко в сторону, так что не могут вспомнить ни первоначальной темы, ни того, о чём начали говорить, не могут также объяснить, с какой целью они продолжали свой рассказ далее. В спонтанной речи спустя несколько минут пациенты забывают, с какой целью завели свой разговор, что именно хотели для себя узнать.

Их речь, если её не перебивать, приближается к монологу, такие монологи могут длиться десятки минут. Иногда на вопрос, зачем они так долго всё рассказывали, они на некоторое время задумываются и затем могут ответить, что им захотелось «выговориться», «исповедаться», ведь их никто до этого так внимательно не слушал. Они как бы придумывают цель своего сообщения, понимая, что какая-то цель должна всё же быть. Беседа с пациентами, если её не контролировать, обычно лишена полезной информации, разве что случайно они могут сказать что-то любопытное или даже действительно важное. В своих монологах и ответах на вопросы пациенты не удерживаются в определённых временных и пространственных рамках, свободно перемещаясь из настоящего в прошлое или из одной обстановки в любую другую. Они перемешивают воспоминания с текущими впечатлениями и представлениями о будущем, описания происшедшего со своими чувствами по совсем другому поводу, желания с опасениями, свои суждения с чьим-то чужим мнением, в результате чего ничем не управляемый поток ассоциаций приобретает некоторое сходство с течением грёз и сновидений.

Следует отметить, что собственно речевой напор, когда речь пациентов трудно или невозможно остановить, отсутствует. Они достаточно чутко реагируют на знаки собеседника, указывающие на его намерение прервать их речь. Точно так же они быстро переключаются на другие вопросы, показывая тем самым, что ригидность мышления им не свойственна.

Вот пример тангенциального мышления пациента с шизофренией. Приводим текст с некоторыми сокращениями. На вопрос о его самочувствии он отвечает так: «Сильных жалоб нет, так, одна косметика. Бывает слабость, усталость, но это, я думаю, бывает у всех. У моего знакомого с астенией нашли рак лёгких, а ведь он не курил. Борьба с курением, по-моему, это идиотизм, так как она одно запугивание. Я в детстве курил. Отец заставил раз меня накуриться до рвоты, родителям надо же воспитывать своих детей. Болезни идут от дурости, умные не должны болеть. Хорошие люди умирают рано. А дураков не жалко, дураки вечны, они проживут и так. Медицина тут бессильна. Врачи, я слышал, даже шутят: будем лечить или пусть живёт. Тётка моя так в дурочке и померла, она сошла с ума. Персонал в психушках тоже чокнутый, тут больные лечат больных. А я думаю, что это больные лечат теперь нормальных людей, а не наоборот. Главное — это считать себя здоровым. Зачем думать о плохом, волноваться попусту, эмоции укорачивают жизнь. Важнее всего покой и созерцание. И питаться надо хорошо, в меру. Я лично вегетарианец, мяса не ем. Это всё равно что питаться мертвечиной. Звери ни в чём не виноваты, зачем их убивать. Терпеть не могу женщин в мехах, они или убийцы, или за то, чтобы убивать животных.

Самые жестокие из нацистов — это женщины. В Питере ходил в музей, было интересно, как пытали людей раньше. Многие одеваются в чёрное, любимый цвет убийц и садистов. Кто хочет умереть, любит убивать. Есть, говорят, картина, чёрный квадрат, это знак смерти. А почему квадрат, есть только пустота, ноль. Или круг, всё идёт по спирали, повторяется. Я всё время вижу один и тот же сон, я там старый и нищий, роюсь в мусорных баках и питаюсь отбросами. Сны не врут, я знаю, что так и умру, а тут, в больнице, снов у меня уже нет. Мне нравится здесь, хорошо кормят, люди симпатичные. Отращиваю себе бороду, поправился, стали завиваться волосы, а лекарства я стараюсь не пить, отдаю их наркоманам. Мне хотят дать инвалидность, потом выпишут на свободу…»

На просьбу вспомнить, о чём, собственно, был вопрос, пациент говорит: «Что-то о страхах? У меня нет страхов, с детства ничего не боюсь. Люди боятся, чего не знают, а я не знаю, чего боюсь…» На вопрос, не тяготит ли его пребывание в больнице, пациент отвечает: «Всё познаётся в сравнении. Больница как больница, в тюрьме хуже. Здесь у меня появилось желание заняться научной работой с полупроводниками, чтобы понять самого себя…» Пословицу «Лес по дереву не плачет» он объясняет так: «Одно дерево… лес… Лес плакать не будет, он может пожертвовать деревом. Если перенести эту пословицу на мир людей, то можно пожертвовать человеком, так как в лесу много деревьев. Общество не волнует судьба одного человека. Вы как относитесь к терактам? Лишь бы кого близкого не убили, так? У Сталина как было: убийство одного человека — это преступление, убийство миллиона — это статистика. Люди несовершенны, их не волнует, что есть экологические проблемы, идёт потепление и нет ничего вечного под Луной…»

Другой пациент на вопрос о его самочувствии отвечает так: «Самочувствие хорошее, ем по две порции каши. Никаких жалоб нет, в больнице полежал, седой волос появился. Все таблетки, какие тут дают, принимаю, больной должен лечиться, если он находится в больнице. В 1971 году лечился инсулином и голодом. Дома помогаю матери, ношу воду, летом хожу с родителями на сенокос. Учился в университете на факультете журналистики. Сейчас думаю написать книгу о психиатрической больнице. В аптеку хожу сам, покупаю себе аминазин и мепробамат. В больнице в Юбилейном работал в мастерских, человека, как говорят классики материализма, создал труд. Без труда личность деградирует, человек превращается в животное. Являюсь корреспондентом газеты, работаю в леспромхозе художником. Уже 9 лет и 11 месяцев не пью водку, вино и пиво, никогда не курил. В детстве сочинял стихи. Я гуманитарий, у меня по русскому были в школе одни «пятёрки». Жениться не собираюсь, половая жизнь меня не привлекает. Мечтаю побывать у египетских пирамид в том месте, где Наполеон воодушевлял свою гвардию…» Как видно из рассказа пациента, прошлое он не отделяет от настоящего, он как бы блуждает во времени и путешествует в пространстве, то и дело переносится в разные места (дом, больницы, университет, Египет), валит в одну кучу разные занятия и вообще смешивает разные впечатления в одно рыхлое образование.

Неясное мышление, как показывает эта иллюстрация, помимо непоследовательности мыслей и иных вышеупомянутых его особенностей характеризуется и другими деталями.

Во-первых, обнаруживаются как бы пропуски, пустоты между отдельными мыслями, это как бы мысли про себя, то есть невысказанные почему-то вслух мысли, их отсутствие делает линию повествования пациента прерывистой, а переходы от одной темы к другой нелогичными и в этом смысле неожиданными. Такие пробелы в высказываниях возникают, видимо, по разным причинам. О некоторых из них иногда сообщают сами пациенты. Так, больной рассказывает: «Мужики стали говорить мне, что я начал говорить загадками, не доводил мысль до конца. Обижались, что не могли меня понять. А я говорил, потом останавливался, а мысль продолжалась дальше. Я думал, что им понятно всё и так, они знают, о чём я думаю, зачем было говорить». Этот симптом умолчания мыслей является, видимо, психологическим предшественником психотического симптома открытости мыслей, когда собственные мысли пациент воспринимает как известные другим людям.

Во-вторых, время от времени появляются совершенно не относящиеся к делу воспоминания — симптом лишних воспоминаний (Мазуркевич, 1949). Такие воспоминания, как и другие побочные ассоциации, часто не имеют никакой логической связи с теми мыслями, после которых они появляются. Вероятно, это механические ассоциации, возникающие по правилу смежности и внешнему сходству. Например, вторая мысль, сменяющая первую, имеет с ней то общее, что обе они привязаны к одному какому-то времени или случайно оказались в связи с одной и той же ситуацией. Что касается сходства, то оно может быть не между содержанием высказываемых мыслей, а лишь между звучанием обозначаемых их слов. В этом плане заслуживает упоминания симптом омонимии, когда направление движения мысли изменяется от слов с одинаковым звучанием, но с разным значением. Например, от слова «бабки» мысль может пойти в одном из четырёх направлений: в сторону денег, старушек, лошадей или игры с применением костей («бабок»). При слове «банка» мысль может направиться к «банку», «банкету», «банкиру», «банкомату» или к игре, где можно «сорвать банк».

В-третьих, гораздо важнее, по-видимому, не звучание слов, а неясность понятий, включение в них иррелевантного содержания, отчего слова связываются как бы случайным образом. Это наглядно демонстрируют пиктограммы пациентов. Так, на слово «справедливость» пациент рисует ракету. На вопрос, почему именно ракету, пациент спрашивает:

«А какая разница между космонавтом и Хрущёвым?» — «Какая?» — «Космонавты полетели 12-го числа, а Хрущёв — 14-го». — «Да, но в чём же тут справедливость?» — «А справедливость в том, что полетят новые космонавты». В ответ на просьбу нарисовать «тёплый ветер» он изображает нагую женщину. Его объяснение таково: «Солнце и ветер поспорили, кто разденет женщину. Ветер дул, дул и сдунул только косынку. Солнце пригрело, и женщина разделась. Так выпьем за тёплое отношение к женщине!»

В-четвёртых , неясное мышление может быть связано с наложением одной мысли на другую — симптом омагглютинации (от лат. agglutinatio — склеивание) или контаминации (от лат. contaminatio — смешение). При этом каждая из «склеивающихся» мыслей озвучивается лишь частично. Например, произносится фраза: «Пойди за табуреткой и закрой форточку». На самом деле она означает следующее: «Пойди на кухню, возьми там табуретку и закрой форточку в спальне».

В-пятых , аморфное мышление не есть некое изолированное расстройство. Анализ речи пациентов показывает наличие различных других нарушений: резонёрства, формализма, констатирующего и конкретного мышления, разноплановости, неравномерности темпа мышления и др. В описанном варианте оно свойственно большей частью пациентам с шизофрений. Ценность симптома состоит в том, что он появляется на относительно ранних этапах течения заболевания.

Е.Блейлер рассматривает данное нарушение как «расплывающуюся ассоциативную структуру». На утрату определённого целевого представления указывают также Э.Крепелин (1910), О.Бумке (1925), К.Шнайдер (1930), другие исследователи. К.Шнайдер причиной аморфного мышления считает актуализацию «элементов заднего плана», отчего оно становится «расширяющимся», «охватывающим всё и вся». По мнению Е.Stransky (1914), в основе этого нарушения лежит интрапсихическая атаксия — утрата координации между процессами мышления и эмоциями. К.Kleist (1934) описывает сходное нарушение мышления при поражении лобных долей головного мозга, называя расстройство пассивным алогическим мышлением. В своих исследованиях А.Р.Лурия подтверждает мнение К.Клейста, указывая, что аморфное мышление является специфическим признаком лобного повреждения.

К содержанию