Импульсивные влечения

Импульсивные влечения, которые прежде обозначались как мономании, проявляются эпизодически или периодически возникающими неконтролируемыми побуждениями совершать социально неприемлемые, в том числе и противоправные действия, часто или даже чаще всего противоречащие осознанным потребностям личности. Импульсивные влечения большей частью возникают внезапно. Их появлению предшествуют нарастающее аффективное напряжение, иногда непродолжительная борьба мотивов, попытки сопротивляться быстро усиливающемуся побуждению.

В период болезненного эпизода патологическое побуждение воспринимается пациентом как страстное, «дикое» и неудержимое желание реализовать это побуждение. Болезненный эпизод спустя некоторое время завершается с чувством большого облегчения: патологическое побуждение гаснет, исчезает  в пучинах бессознательного, но пациенты и в нормальном состоянии каким-то образом чувствуют, что оно все-таки существует, или замечают, что оно оставляет следы в виде каких-то мыслей, интересов, действий. Если пациенты не потеряли способность объективно оценивать такие эпизоды, они понимают их болезненность, чуждость сознательному Я. Е.Блейлер, имея в виду гомоцидное импульсивное влечение, указывает: «Преступление как будто сопровождается помрачением сознания и даже настоящим истериформным сумеречным состоянием… Преступники обыкновенно не могут указать никакого объяснения своих поступков», как бы подчеркивая тем самым факт амнезии побуждений болезненного поведения. Нередко амнезируются действия и обстановка, в которой совершались патологические действия. По выходе из болезненного эпизода, продолжает Е.Блейлер, у пациентов могут быть выявлены различные социопатические проявления, но это нельзя считать обязательным правилом, т. к. «в остальном эти люди могут быть вполне нравственны (и) порядочны».

Заметили за близким человеком импульсивные влечения? Позвоните нам!

Случаи, когда пациент совершал бы импульсивные акты разного типа, по-видимому, достаточно редки, если есть вообще. Длительность отдельных импульсивных эпизодов составляет от нескольких минут, часов (клептомания) до ряда суток, недель и даже месяцев (дромомания, дипсомания, фуги). Пациенты весьма неодинаковы в плане частоты, ритма, периодичности повторяющихся импульсивных эпизодов. Совершению последних могут способствовать такие факторы, как опьянение, менструация, ностальгия, стрессы, расстройства пищеварения, изменения настроения (депрессия, дисфория), какие-то случайные обстоятельства. Эти факторы могут спровоцировать импульсивный эпизод, но не являются основной его причиной. Нозологическая принадлежность импульсивных влечений остается не вполне ясной. Число различаемых ныне импульсивных влечений составляет от 4 до 10 и более. В МКБ-10 к импульсивным влечениям отнесена трихотилломания. Опишем основные из них.

1. Пиромания — импульсивно возникающее побуждение к поджогам, не преследующее цели нанесения кому-либо материального или иного ущерба. Пироманы склонны совершать поджоги неоднократно; обычно пациенты успевают их тщательно подготовить, с ловкостью совершают и нередко умело прячут следы деяния, так что изобличить пациентов бывает нелегко. Наблюдая за пожаром, они некоторое время бывают им как бы очарованы, а затем могут принимать участие в его тушении, испытывая удовлетворение от своей помощи.

Напомним, что, в отличие от пиролагнии, пироманы не испытывают сексуальных чувств. В интервалах между приступами пиромании пациенты нередко интересуются всем, что так или иначе связано с огнем и пожарами (сообщениями о возгораниях, пожарным оборудованием, средствами тушения пожара, возгорающими субстанциями, видом обожженных людей и др.). Эпизод пиромании не амнезируется. Некоторые пироманы испытывают чувство вины и, хотя редко сами сознаются в содеянном, могут чувствовать облегчение при их задержании сотрудниками правоохранительных служб. Пиромания — относительно редкое явление (точных данных о его распространении нет), чаще обнаруживается у мужчин, у которых со значительной долей вероятности выявляются признаки легкой умственной отсталости и склонность к злоупотреблению алкоголем. В детстве у части пироманов отмечают жестокость к животным и склонность к поджигательству. Женщины-пироманы обнаруживают тенденцию к сексуальной неразборчивости, мелким кражам, иногда напоминающим клептоманию.

Этиология пиромании неизвестна. Психодинамические теории (огонь — символ сексуальности, тепло возбуждает такие же чувства, форма и движение пламени напоминают пациенту пенис; пиромания выражает фаллическое стремление к силе и социальному престижу, а тушение пожара доказывает храбрость и свою силу и др.) не получили доказательств. Не обнаружено связи расстройства и с каким-либо известным психическим заболеванием, хотя данные отдаленного катамнеза в литературе не приводятся. В эпизодах пиромании несомненно присутствуют признаки измененного сознания и самоосознавания, что может указывать на сходство расстройства с феноменом множественной личности, как, впрочем, и других импульсивных влечений. В таком случае импульсивные влечения служат проявлением весьма длительного продромального или инициального этапа шизофрении в виде психопатоподобного синдрома. Лечение (в основном поведенческая психотерапия) малоэффективно.

2. Клептомания — эпизоды импульсивно возникающего побуждения к мелким кражам, не преследующие цели обогащения. За ненадобностью похищенные вещи затем выбрасываются, под благовидным предлогом возвращаются владельцу или зачем-то сохраняются и накапливаются, хотя речь не идет о клептолагнии или краже сексуальных фетишей.  В момент кражи пациенты испытывают, по-видимому, некоторое удовольствие и чувство облегчения, на время освобождаясь от напряжения болезненного побуждения.

Иногда кражи не планируются, пациент к ним как бы не готовится, ведет себя недостаточно осмотрительно; изобличение таких пациентов не составляет большого труда. Некоторые пациенты крадут на протяжении ряда лет причем с замечательной ловкостью, так что поймать их за руку достаточно сложно. Так, у недавно выявленного клептомана обнаружили дома целый склад похищенных компакт-дисков, лежавших даже в нераспечатанных коробках: воровал он на протяжении более десятка лет. Кражи совершаются в одиночку с разной частотой, отражающей динамику болезненного побуждения. После эпизодов клептомании пациенты нередко испытывают тревогу, чувство вины, впадают даже в депрессию, но расстройство тем не менее сохраняется.

Чувство стыда останавливает пациентов, когда у них возникает мысль заявить на себя куда следует, но арестованные пациенты иногда благодарят милицию за то, что их наконец поймали. Клептомания выявляется менее чем у 5% воров. Когда-то клептомания очень часто симулировалась. Клептоманы никогда не становятся обычными ворами, и наоборот. Сочетание клептомании и обычного воровства если и встречается, то крайне редко. Отдельные случаи клептомании встречаются у пациентов с навязчивостями — ритуальное воровство. Предполагают, что клептомания чаще наблюдается у женщин, которые будто бы более склонны и к обычному воровству. Бывают случаи, когда расстройство сохраняется до старости. Известен случай, когда клептоманке было уже за 70 лет и она арестовывалась более 60 раз.

Клептомания часто сочетается с хронической депрессией, нервной анорексией, булимией и пироманией (у женщин), эпизоды клептомании могут возникать после  стрессов.

Природа расстройства неизвестна. Психоаналитики связывают клептоманию с такими причинами, как попытки восстановить утраченные взаимоотношения мать — ребенок, агрессия, поиск женщинами пениса или его символа, защита от кастрационного комплекса, мазохизм (поиск наказания), стремление сохранить позитивную самооценку или восстановить ее, реакция на семейную тайну, замещение полового акта. Психодинамические теории не подтвердились, во всяком случае, пока. Клептомания — это расстройство личности, возможно, постили процессуального генеза в виде психопатоподобного синдрома.

Течение клептомании волнообразное, периодическое, в целом же хроническое. Сами клептоманы крайне редко самостоятельно обращаются за медицинской помощью, в ремиссии они то ли успокаиваются и думают, что расстройство прошло, то ли вообще о нем не думают, как бы забывают. В социальном плане многие клептоманы адаптированы достаточно неплохо, если им не вредит дурная репутация. Случаи воровства психиатрическими пациентами (в мании, под влиянием обманов слуха и др.) клептоманией обычно не является. Лечению расстройство не поддается.

3. Дипсомания — импульсивно возникающее безудержное побуждение к пьянству у лиц, не обнаруживающих признаков алкогольной зависимости. Запои длятся до ряда недель. Пациенты пьют преимущественно в одиночку, чуть ли не круглыми сутками, поглощая гигантские количества спиртного. Так, пациент сообщает, что за сутки во время запоя он выпивает до 6 литров водки. Характерна сверхвыносливость алкоголя. В поведении пациенты делаются неузнаваемыми: крайне агрессивными, жестокими, склонными к сексуальным эксцессам и девиациям, а также к дромомании. О своем поведении в период запоя они помнят частично, многие подробности с удивлением узнают от знакомых.

Запои случаются относительно редко — один раз за год-два и более. Прекращаются они внезапно. Влечение к алкоголю сменяется полным к нему равнодушием или отвращением. В последующем пациенты если и выпивают, то умеренно, как и до приступа дипсомании, бывает непереносимость спиртного. Существуют указания на связь дипсомании с аффективными нарушениями (дисфория, депрессия).

4. Приступы нимфомании и сатириазиса — импульсивно возникающие приступы половой страсти, сексуальной одержимости у женщин и мужчин, не склонных в нормальном своем состоянии к гиперсексуальности или даже с гипо- и алибидемией. Приступы начинаются внезапно, длятся до нескольких часов и суток, затем столь же резко обрываются. Один из пациентов с шизофренией страдал приступами сатириазиса, длящимися до двух часов.

Вне приступов никакого интереса к женщинам не испытывал. Очевидцы рассказывали, что во время приступа он делался «совершенно диким, носился с пеной у рта» в поисках жертвы. Сам он связывал такие приступы с тем, что кто-то украдкой подкладывал ему в пищу «шпанских мушек». Сексуальное побуждение, однако, воспринималось им как «жуткое желание женщины».

Случаев сексуального насилия у него не было, так как работал он на отдаленной метеостанции, и женщины знали, когда «на него находило», успевали от него спрятаться. После окончания приступа он вел себя так, будто ничего с ним не происходило. Амнезии на период приступа не возникало, но о подробностях происходившего с ним и вокруг него во время эпизода он рассказать не мог. Встречаются пациенты, которые во время болезненного эпизода бывали агрессивными и совершали акты сексуального насилия.

5. «Мономания убийства» (К.Ясперс) или гомицидомания — импульсивно возникающее побуждение к убийству без какой-либо мотивации у лиц, которые в нормальном состоянии не проявляют признаков патологической агрессивности. Г.В.Морозов и Н.Г.Шумский иллюстрируют расстройство следующим наблюдением. Пациент в течение пяти месяцев чувствовал, как «что-то толкало» его убить своих детей. От этого побуждения он не  мог «отделаться ни днем, ни ночью, ни на работе». Последние три ночи он всеми силами сопротивлялся этому побуждению, причем «с кровожадностью смотрел на детей».

Наконец, сказал он, «я был готов» это сделать. «Перед убийством я ни о чем не думал, как только о том, чтобы убить и убежать». Убив спящих детей, испытал «очень большое облегчение», пока не пришел в лес. В лесу он закричал: «Я погибший человек». Позднее он говорил: «Это должно было случиться, я не мог помешать себе сделать это детоубийство». Сходный пример приводит А.С.Кронфельд, сообщая о больном, которого «какая-то сила» вынудила броситься в воду и плыть до тех пор, пока эта «сила» не исчезла. И в том и в другом случаях пациенты обнаруживали бред овладения («что-то толкало», «какая-то сила») или, другими словами, бредовую деперсонализацию с переживанием отчуждения собственных болезненных побуждений.

Импульсивные влечения, напротив, переживаются с чувством присвоения болезненных побуждений, последние в момент патологического эпизода воспринимаются как принадлежащие их Я. Пожалуй, точнее характеризует гомицидоманию следующее наблюдение. Пациент 21 года (шизотипическое расстройство) сообщает, что временами у него появляется «бешеное желание» расстреливать людей и «хорошо бы из автомата». «Косил бы всех подряд, не пожалел бы никого, ни женщин, ни детей. В такие минуты я очень сожалею, что не имею при себе ни автомата, ни другого оружия».

В ответ на сомнение врача, что трудно поверить, как он, в общем-то, совсем не злой человек мог бы такое совершить, пациент ответил: «Уверяю Вас, я сделал бы это, Вы не представляете, как сильно, до безумия мне этого хочется». «Будь у меня какое-нибудь оружие, — добавил он, — я, конечно же, постарался бы от него избавиться и как можно скорее. Это желание появляется внезапно, и я не могу предугадать, когда оно возникнет в следующий раз».

6. Суицидомания — внезапно возникающее неодолимое побуждение покончить с собой. Например: «Вдруг возникло острое нежелание жить. Мне сразу же представилось, что  я повешусь и где я это сделаю. Я тут же нашла веревку, сделала петлю, намылила ее, написала записку «спасибо за все, не вините меня». Сложила веревку в пакет и пошла на место. По дороге я ни о чем не думала, ни о ком не вспоминала, мне и в голову не приходило, что мои близкие будут страдать. Остановил меня знакомый. Он спросил, что это со мной, сказал, что я на себя не похожа. Я сказала ему, куда и зачем иду. Он вырвал у меня пакет, насильно увел меня под руки к себе домой, напоил водкой. Я проревелась и как бы одумалась. На этом все и кончилось. Такое со мной впервые».

7. Импульсивные приступы садизма — внезапно возникающее острое желание причинить кому-то боль, мучения, страдания: «Вдруг захотелось изувечить отца, выколоть ему глаза, отрезать уши, нос, губы, вырвать язык, изрезать его тело ножом или истыкать шилом. Желание было сумасшедшее. Я едва смогла удержаться, металась, кусала себе руки, билась головой о стену, а потом в дикой ярости все перебила и переломала в доме». Сексуального чувства больная при этом не испытывала.

8. Фуги или эпизоды бегства, во время которых пациент совершенно выпадает из привычной и домашней среды, зачастую приобретает новую идентичность. Спустя дни, недели, а то и годы такие пациенты, приходя в себя, могут обнаружить, что находятся в другом месте. Обычно они не помнят, как сюда попали и что все это время делали. Их действия  в период болезненного эпизода могут варьировать от простого похода в кино до путешествия через всю страну, приобретения новой профессии, так как о прежней они забывают, ведения совершенно новой жизни, как бы начатой с нуля. Фуги возникают в каких-то чрезвычайных ситуациях, с которыми пациенты не могут совладать.

Однако и до этого время от времени они испытывают осознанные порывы забыть обо всем и куда-нибудь убежать. В период такой «диссоциативной» фуги внешне индивид кажется окружающим вполне нормальным человеком, но при внимательном исследовании выясняется, что новыми занятиями он как бы отвергает свое прежнее поведение. Р.Карсон и соавт. иллюстрируют расстройство следующим наблюдением: Б., 42 года, повар, привлек к себе внимание местной полиции тем, что вступил в ожесточенную перебранку с посетителем кафе. На допросе он назвался Бертом Тейтом и сказал, что приехал в город несколькими неделями ранее. Однако у него не было никаких документов и он не мог сказать, где жил и работал до этого. Его попросили пройти в местную больницу для обследования, на что он согласился.

Обследование не выявило недавней ЧМТ, соматических отклонений, признаков злоупотребления алкоголем или наркотиками. Пациент правильно ориентировался в месте, времени, но совершенно не помнил своей жизни до приезда в город. Казалось, что эта амнезия не слишком его беспокоит. На следующий день он был отпущен из больницы.

Тем временем полиция проверяла список пропавших без вести и обнаружила, что Б. подходил под описание некоего Д., проживавшего в другом городе и исчезнувшего месяц назад. Жену Д. доставили на опознание, и она подтвердила, что это ее муж. Б. заметно встревожился. Он заявил, что не знает этой женщины. До своего исчезновения Б., менеджер фирмы, столкнулся с серьезными проблемами на работе и дома. Последние возникли за короткий период времени. Дома он стал замкнутым и отрешенным, постоянно ругал жену и детей. За два дня до исчезновения он крупно поссорился с сыном и ушел из дома, намереваясь поселиться у друзей.

Данный случай более подходит под определение истерического сумеречного расстройства сознания, весьма напоминает феномен множественной личности, однако расценить его как импульсивное влечение, пожалуй, нельзя. К сожалению, осталось неизвестным окончание этой истории. Подобные случаи встречаются не так уж редко, даже если судить об их распространенности по телесообщениям о лицах, утративших автобиографическую память.

9. Дромомания (вагобандаж, пориомания) — приступы бродяжничества с необъяснимой страстью к перемене мест. Сами пациенты объясняют болезненные эпизоды любопытством, жаждой новых впечатлений, а также тем, что обычный образ жизни вдруг «надоедает», начинает тяготить, кажется отталкивающим. Появляется что-то вроде тоски по неизведанным краям, а затем и непреодолимое желание отправиться в путешествие. Не сопротивляясь ему, пациенты разом бросают все дела, дом и отправляются «куда глаза глядят» на первом попавшемся поезде, самолете. Сознание пациентов, по-видимому, несколько изменено, а безрассудная тяга странствовать субъективно переживается как собственное очень острое желание. Не выявляется значительных нарушений памяти и на период бродяжничества.

Иногда начало болезненных эпизодов относится к детско-подростковому возрасту. Иллюстрация: пациент К., 19 лет, помещен в психиатрический стационар в связи с приступами бродяжничества, продолжавшимися до 1–2 месяцев. Выяснилось, что в возрасте около четырех лет он время от времени стал пропадать из дому на целый день, найти его не удавалось. Домой он возвращался сам или в сопровождении милиции.

Оказывалось, что он бродил по городу, перемещался на разных видах транспорта. Что бы ни предпринимала мать (запирала его в доме на замок, старалась не упускать из виду, просила поглядывать за ним соседей, обращалась в милицию), мальчик находил-таки возможность улизнуть изпод контроля и продолжал убегать. К 6–7 годам география его странствий расширилась, он стал колесить по всей области, и, кажется, не было в ней места, которое он бы не посетил. Дома его не бывало по нескольку суток. Найти его стало невозможно. Возвращался домой он сам, грязный, голодный, иногда в синяках. В это же время в отлучках стал, по-видимому, воровать, но только пищу или выпрашивать ее у местных жителей. Лет    с 13–14 начал ездить и за пределы области, пользуясь поездами, автобусами. Денег из дома он не крал, путешествовал, видимо, «зайцем».

Отлучки удлинились, дома он отсутствовал неделями. С 16–17 лет начал путешествовать по всей стране. Предпочитал летать самолетами, уже не один, а с кем-то из приятелей. Было непонятно, как он умудрялся это делать, не имея денег, но милиция не задерживала его ни разу. Единственное, что удалось сделать матери, так это упросить пациента хотя бы сообщать о себе. Каждый раз, когда он исчезал из дома, она получала по 10–15 телеграмм, извещавших, где он находится в данное время и куда намеревается отправиться далее. На обследовании пациент оказался общительным, приветливым, рассказывал, где он успел побывать, а также о том, что теперь он хотел бы поездить по всему миру. Вел себя в отделении адекватно, какой-либо симптоматики психического расстройства выявить не удалось. Не отвечал он лишь на вопросы о том, где добывал средства на пропитание, телеграммы, переезды.

Скорее всего, он их просто крал. Удалось установить, что к этому времени он стал курить гашиш. После выписки из стационара поведение пациента осталось без изменений. Школу он так и не окончил, попытки пристроить его в ПТУ успеха не имели, так как за долгие пропуски его отчисляли. Уезжал он всякий раз, когда слышал по радио или телевидению о том, что где-то намечается некое важное событие: парад, соревнования, траурные церемонии, что-нибудь еще. Говорил,  что ему это было интересно и очень хотелось побывать на месте события.

В 24 года был госпитализирован вновь. На этот раз уже явно в болезненном состоянии: обнаруживались слуховые обманы разного содержания, параноид, симптомы психического автоматизма. После лечения состояние несколько улучшилось. Оставались отдельные галлюцинации, резидуальный бред, пациент заметно изменился и в личностном плане: стал отгороженным, закрытым, вялым, эмоционально монотонным. Был установлен диагноз параноидной шизофрении. По данным катамнеза, в последующие годы путешествия пациента прекратились, он несколько раз лечился в местной психиатрической больнице, погиб при невыясненных обстоятельствах.

Приступы бродяжничества и бродяжничество как образ жизни — это, по-видимому, разные вещи. О бродягах писали М.Горький, О’Генри, другие авторы, описывая их как асоциальных индивидов, совершено оторванных от общества. Ф.М.Достоевский, рассказывая про одного такого бродягу, предположил, что это тот самый тип вечных и неугомонных странников, который дал миру первопроходцев и первооткрывателей новых земель и континентов.

К отмеченным ранее признакам, характеризующих пациентов с импульсивными влечениями, полагаем необходимым добавить, что всем им свойственны влечения с контрастным содержанием, противоречащим образу сознательного Я. Импульсивные влечения  в этом пункте сходятся с контрастными навязчивостями, в том числе и с навязчивыми побуждениями делать что-либо в противовес сознательной мотивации. В диагностическом плане данная особенность импульсивных влечений представляет, вероятно, наибольшую ценность, если иметь в виду, что контрастные навязчивости наиболее часто встречаются при шизофрении.

К содержанию