Гипобулия и другие симптомы депрессии

Гипобулия — торможение в сфере деятельности и психомоторики. Типичны аспонтанность депрессивных пациентов, обеднение и ослабление интенсивности побуждений, общее снижение активности. Аспонтанность может достигать степени депрессивного ступора — психотического, по существу, состояния. Движения замедлены, амплитуда их ограничена. Появляются моторная неловкость, неточность движений, нарушения походки, из-за чего пациенты часто сравнивают свое состояние с опьянением и по этой причине стесняются бывать на людях. Нарушается почерк, буквы мельчают (микрография), теряют уверенные очертания. Страдает инициатива. Инертность тяжело переживается и стоит пациентам больших усилий, если они пытаются ее преодолеть. Продуктивность деятельности резко падает: «Раньше за час делал столько, что теперь и в целый день не успеваю».

Типичны депрессивные изменения в экспрессивной сфере. Поза скорбная, выражение лица траурное, взгляд тусклый, немигающий, углы рта опущены. Руки безвольно свисают, рукопожатие бессильное. Депрессивные больные оставляют впечатление постаревших и убитых горем людей. Жестикуляция вялая, преобладают жесты безнадежности и отчаяния. Иногда можно заметить кожную складку на верхнем веке — «третье веко», или симптом Верагута. При депрессии наблюдается ряд других психопатологических явлений: обманы восприятия, бредовые идеи, сновидное помрачение сознания, кататонические симптомы.

При депрессивных состояниях в осеннее и зимнее время очень хорошо помогает хронотерапия

Встречаются также разнообразные соматовегетативные нарушения: сухость слизистых оболочек, слезливость («слезливая депрессия»), отсутствие слез («сухая депрессия», как правило, глубокая), анорексия (больные едят «по обязанности», «знают, что надо, а не потому, что хочется»), запоры, метеоризм, потеря веса. Часты тахикардия, приступы сердцебиения, нарушения сердечного ритма, явления диспноэ — ощущение нехватки воздуха, чувство неполноты вздоха, приступа астмы. Возникают невралгические боли, цефалгии, боли в суставах, мидриаз, ослабление тургора кожи.

Наблюдаются выпадение волос, быстрое поседение, субфебрилитет, утрата полового влечения, нарушения менструального цикла. Сочетание мидриаза, тахикардии и наклонность к атоническим запорам называют «триадой Протопопова». В.П.Осиповым описан депрессивный «симптом сухого языка» — язык у пациентов сухой, покрыт фулигинозным налетом, с трещинами, иногда выглядит опухшим.

Постоянно бывает тяжелый запах изо рта. Описан также своеобразный зрачковый феномен — зрачки расширены, прямая фотореакция зрачков сохранена, но отсутствует на аккомодацию и конвергенцию — симптом Атанассио. При симптоме Аргайла Робертсона, выявляющегося при нейролюесе, наблюдается, как известно, обратная картина: миоз, анизокория, деформация зрачков, отсутствие прямой фотореакции при сохранении реакции зрачков на конвергенцию и  аккомодацию.

Динамика вегетативных сдвигов может быть важным свидетельством движения депрессии, это особенно важно иметь в виду потому, что самоотчеты депрессивных пациентов  о своем состоянии часто бывают неадекватны — например, они могут указывать на ухудшение самочувствия, в то время как объективно наблюдается улучшение. Так, появление слез, колебаний настроения, боли, соматических жалоб у депрессивного пациента, ранее их не предъявлявшего, обычно говорит о снижении глубины депрессии.

Пациенты часто думают об этом иначе. Некоторые больные как бы не замечают и явного улучшения своего состояния, что особенно свойственно депрессии с явлениями психической анестезии. Вегетативные расстройства могут возникать в структуре острых аффективных, деперсонализационных и ипохондрических кризов, напоминающих диэнцефальные приступы. Нарушен сон. Затруднено засыпание («сна нет, не идет сон...»), сон поверхностный, беспокойный, с кошмарами, внезапными ночными пробуждениями.

Характерны ранние утренние пробуждения, отсутствие чувства отдыха после сна. Исчезает дневной сон. У пожилых больных в клинической картине депрессии встречаются нарушения, структурно связанные с соматической патологией и расцениваемые как соматогенные, однако исчезающие по окончании депрессии. Могут возникать также явления, напоминающие психоорганический синдром, но бесследно проходящие вместе с депрессией.

У больных с аффективными психозами, в частности при циркулярной депрессии, выявлены разнообразные нейроэндокринные аномалии: суточные колебания секреции мелатонина (гормона гипофиза), повышение уровня пролактина, изменения активности щитовидной железы, коры надпочечников и др. Некоторые из них могут быть использованы в диагностике депрессии.

Широкое распространение в свое время получил тест дексаметазоновой супрессии. Принцип его таков. В критический период организации суточного гипоталамо-гипофизарно-надпочечникового ритма (примерно в полночь) перорально дается 2 мг дексаметазона, после чего регистрируется уровень кортизола в плазме и моче. У здоровых субъектов наблюдается выраженная супрессия секреции кортизола на протяжении по крайней мере 24 ч после приема дексаметазона.

У больных депрессией выявлены аномалии дексаметазоновой супрессии, выражающиеся в быстром прекращении супрессорного действия дексаметазона, причем с увеличением тяжести депрессии прекращение супрессорного действия дексаметазона происходит раньше (de la Fuente, Rosenbaum, 1979; Greden et al., 1980). К сожалению, тест не оправдал возлагавшихся на него надежд в плане разграничения различных клинических вариантов депрессии, а также ее распознавания. Из объективных методов диагностики депрессии сохраняет значение лишь симптом укорочения РЕМ — фазы сна, то есть самого глубокого сна.

Предполагается, что нейроэндокринные аномалии при аффективных психозах связаны с нарушением выработки в гипоталамусе особых пептидных субстанций (рилизинг-факторов), стимулирующих или угнетающих секрецию тропных гормонов передней доли гипофиза. Получены данные, доказывающие, что высвобождение рилизинг-факторов контролируется биогенными аминами (медиаторами), нарушения обмена которых лежат также в основе аффективных нарушений (Schildkraut, 1965).

Выделяют различные клинические варианты депрессивного синдрома в зависимости от того, какие нарушения преобладают в его структуре.

Клиническая картина типичной или меланхолической депрессии характеризуется наличием депрессивной триады признаков (гипотимии, брадифрении, гипобулии) и выраженных соматовегетативных нарушений с преобладанием симпатоадреналовых явлений. Циклотимическая депрессия — умеренно выраженная меланхолическая депрессия, не достигающая психотической степени. Важно отметить, что пациенты с непсихотической депрессией обычно осознают отсутствие достаточных внешних ее причин или, по крайней мере, готовы принять этот факт.

Психотические больные не считают настроение подавленным, утверждая, что оно адекватно трагическим обстоятельствам их жизни. Астеническая депрессия включает наряду с подавленным настроением выраженные астенические нарушения. При адинамической депрессии на первый план выступают явления адинамии;

апатической депрессии — апатии; мрачной депрессии (угрюмой, сварливой, брюзжащей) — дисфорические явления; ноющей, слезливой депрессии — астенические и истерические явления; улыбающейся (иронической, экзистенциальной) депрессии — ирония, сарказм по поводу своего положения, выражающие не лишенные иногда остроумия и «черного юмора» глубокое разочарование и утрату основных жизненных ценностей; анестетической депрессии (депрессии бедности участия) — явления психической анестезии, болезненного бесчувствия; депрессии с деперсонализацией — деперсонализация и дереализация в виде чувства внутренней глубокой измененности и переживания иллюзорности внешнего мира;

тревожной (суетливой, ажитированной) депрессии — тревога, страхи, беспокойство, двигательное возбуждение с тревожной вербигерацией; психастенической депрессии — навязчивости. Депрессия с бредом самообвинения (депрессия самомучения) характеризуется наличием бредовых идей самообвинения, самоумаления; параноидная депрессия (депрессия неуверенности) — бредовых идей виновности, осуждения, преследования со стороны окружающих; ипохондрическая депрессия — ипохондрических расстройств. Бредовая депрессия проявляется «большим», сложным депрессивным синдромом с бредом, нередко приобретающим фантастический характер (бред Котара).

Депрессивно-параноидный синдром включает выраженный депрессивный аффект, бредовые идеи виновности, осуждения, преследования и воздействия, а также психические автоматизмы и бредовые идеи особого значения, инсценировки, ложные узнавания; возможно развитие онейроидного помрачения сознания. Депрессия с явлениями дисморфофобии включает сверхценные и бредовые идеи физического уродства. Депрессия может сочетаться с галлюцинациями, псевдогаллюцинациями в рамках синдрома Кандинского-Клерамбо, кататоническими нарушениями, онейроидным помрачением сознания. Существует, на наш взгляд, реальная возможность систематики многочисленных видов депрессивных состояний, основывающейся на приведенной выше (см. Общие вопросы синдромологии) шкале психических расстройств.

Все виды депрессии в соответствии с этой шкалой могут быть разграничены на четыре группы, каждая из которых включает приблизительно эквивалентные по тяжести клинические варианты депрессивного синдрома.

Соматизированные или маскированные депрессии. Это депрессия с сенестопатиями (сенестопатическая депрессия), астеническая, вегетативная депрессия. Перечень депрессивных состояний данного уровня может возрасти за счет депрессии с нарушениями функции сна, а также депрессии с нарушениями влечений (анорексия, булимия, сексуальные нарушения). Выделение таких депрессий, как «слезливая» или «мокрая», «сухая депрессия», не представляется целесообразным, так как число депрессий может стать бесконечно большим, если их разграничивать по признаку наличия или отсутствия какого-то одного не очень важного симптома. В группе соматизированных, во всяком случае, близких к ним, следовало бы рассматривать также адинамический и апатический варианты депрессии. Было бы оправданно в практическом плане выделение также депрессии, имитирующей соматическую патологию (органическое поражение головного мозга, заболевания двигательного аппарата, внутренних органов).

Циклотимическая депрессия. В зависимости от преобладающего фона настроения она отчетливо распадается на меланхолический (с тоской), тревожный (с тревогой), фобический (со страхами) и дисфорический (с озлоблением) варианты депрессивного синдрома. Атипическая депрессия. Сочетается с нарушениями невротического уровня и, следовательно, распадается на соответствующие синдромам этого уровня клинические варианты. Это депрессия с навязчивостями, с явлениями дисморфофобии, истерическая, с деперсонализацией и дереализацией, анестетическая, с явлениями нервной анорексии,  ипохондрическая, экзистенциальная (ноогенная, анемическая).

Психотическая депрессия. Сочетается с психотическими явлениями. Это бредовая депрессия: с бредом самообвинения, ипохондрическим бредом, бредом физического недостатка; с галлюцинациями; параноидная; парафреническая; со ступором и ажитированная;  с онейроидом.

Приведем описание некоторых специальных вариантов депрессивного синдрома.

К содержанию