Бредовое расстройство. Общие вопросы

Бредовое расстройство есть особый тип психического нарушения, наиболее заметным следствием которого является утрата индивидом способности рассуждать или логически мыслить (далее в качестве синонима этого термина будут использованы термины «бред», «бредовая идея», «бредовое суждение», «бредовое убеждение»). По словам К.Ясперса, «проблема бреда — одна из фундаментальных проблем психопатологии. Видеть в бредовой идее ложное представление, которого больной упорно придерживается и которое невозможно исправить, — значит понимать проблему упрощённо, поверхностно, неверно». 

Бред, продолжает К.Ясперс, — это «одна из величайших загадок, которые разрешимы только при условии чёткого разграничения всех имеющихся в нашем распоряжении фактов». «...мы рано или поздно осознаём, что не способны адекватно оценить этот совершенно чуждый нам психический опыт. Бредовые переживания остаются во многом неуловимыми и недоступными нашему пониманию». Расстройство относится к патологии мышления. Формально так и есть, без ложных суждений и умозаключений пациента перед наблюдателем предстанет не бред, а нечто совсем иное. К.Ясперс и сам указывает, что бред — это «патологически сфальсифицированное суждение».

Другую позицию занимает C.Westhpal (1876). Автор фактически отрицает существование бреда как самостоятельного болезненного феномена, полагая, что все бредовые идеи психологически понятны и являются вторичными по отношению к суждению пациента о себе самом. Иными словами, бред, по Вестфалю, есть болезненная форма эгоцентрического мышления. Это подтверждает и Е.Блейлер, полагая, что «главный бред всегда эгоцентричен, всегда имеет существенное значение для личности самого больного». Существо позиции Вестфаля состоит в том, что в начале расстройства пациент осознаёт некое изменение, происшедшее с ним самим. Например, индивид впервые надел униформу и тут же почувствовал себя значительной персоной. При этом он уверен, что и окружающие думают о нём то же самое, то есть приписывает другим людям собственное мнение о себе.

Человек, одержимый бредом, нередко может быть опасен как для себя, так и для окружающих. В таком случае Вы можете вызвать неотложную психиатрическую помощь

Пациент, естественно, с интересом, гордостью или, напротив, с тревогой или со страхом всматривается в своё Я в его новом качестве и одновременно с тем думает, что окружающие столь же неотступно наблюдают, следят за ним, переживая при этом те же или комплементарные эмоции. Так, по Вестфалю, возникает острая паранойя или бред преследования. Появление бредовых идей и их содержание, однако, трудно до конца понять с позиции Вестфаля. 

Пациент прочёл, например, книгу об А.Македонском и в какой-то момент почувствовал, что она написана о нём самом. Совсем не обязательно, чтобы у него появились затем идеи преследования, хотя он считает, что и другие люди безусловно должны принять его античным полководцем вопреки абсурдности для них такой ситуации. Но главное даже не это. Остаётся непонятным, отчего произошло столь радикальное изменение самоидентификации и почему подчас с невероятным упорством пациент отказывается от своего прежнего Я, хотя до болезни подобное перевоплощение он скорее всего расценил бы как проявление сумасшествия. Тем не менее в подходе Вестфаля есть, полагаем, одно существенное обстоятельство, как будто приближающее к разгадке проблемы бреда. Оно состоит в том, что появлению бреда обязательно предшествует глубокое изменение собственного Я, а если быть более точным, изменение самовосприятия.

Третья точка зрения на бред, по К.Ясперсу, сводится к тому, что это расстройство возникает из-за «слабости разума» пациента, то есть в силу его неспособности логически мыслить и критически оценивать собственные суждения. Признаками недостатка логики, по Е.Блейлеру, могут быть, например, склонность подобие принимать за тождество, простое совпадение — за каузальные отношения или тенденция очевидное признавать за подлинное. Е.Блейлер тем самым определённо указывает на роль палеомышления в проявлениях, но вовсе не генезисе бреда. Гипотеза «слабости разума» следствие бреда явно принимает за его причину. 

Пациенты с бредом, действительно, обнаруживают гигантский дефицит логики умозаключений, но он касается в основном или исключительно бредового содержания, обычно не распространяясь за его границы. «Слабость разума» при бреде носит, таким образом, системный, ограниченный характер. Бредовыми идеями, подчёркивает Е.Блейлер, являются «те неправильные представления, которые создались не на почве недостаточной логики, а на почве внутренней потребности («потребность бреда» по Kрепелину). Внутренние потребности, — замечает Е.Блейлер, — могут быть только аффективные».

Приведём ещё несколько определений бреда с тем, чтобы после их анализа формулировать клинико-психопатологические критерии бреда и на этой основе дать ему соответствующее определение.

По мнению В.А.Гиляровского (1954), бред представляют возникшие на болезненной почве неверные, ложные мысли, не поддающиеся коррекции ни путём убеждения, ни каким-либо другим способом. Согласно дефиниции G.Huber и G.Gross (1977), бредом являются «неверные по своему содержанию убеждения, не выводимые из других переживаний (психических актов) и возникающие с характером непосредственной очевидности, которых больные придерживаются постоянно или в течение длительного времени, несмотря на сохранность интеллекта и на несовместимость этих убеждений с прежним опытом и действительностью, и в отношении которых больные остаются недоступными для переубеждения». Р.Х.Газин в своих лекциях по психиатрии (1980) приводит следующее определение:

«Бред есть ложные суждения и умозаключения, возникающие на болезненной основе, обладающие для пациентов характером абсолютной истины и не поддающиеся исправлению путём переубеждения или внушения».

А.В.Снежневский (1983) определяет бред как «некорригируемое установление связей и отношений между явлениями, событиями и людьми без реальных на то оснований». Г.И.Каплан и Б.Дж.Сэдок (1994) указывают, что бред есть «ложные утверждения, основанные на неправильных выводах относительно внешних явлений, не соответствующие культурному уровню и интеллекту больного, которые нельзя скорректировать». При описании отдельных бредовых идей авторы отмечают и бред самооценки (бред величия и бред самообвинения). Авторы различают при этом две формы бреда: 1) бред, обусловленный настроением, и 2) бред, не связанный с настроением.

Ч.Райкрофт (1995), выражая психоаналитический подход к пониманию бреда, отождествляет бред и навязчивую идею, отмечая, что бредом является «высказываемое пациентом убеждение, которое одновременно и ложно, и не поддаётся доводам логики и очевидности». Это общепринятое клиническое понятие, продолжает автор, «которое, однако, оказывается неожиданно трудным, если задаться двумя вопросами: а) откуда психиатру известно, что его собственное мнение по соответствующему вопросу истинно? (заметим, что это замечание особенно актуально по отношению к «метафизическим» и некоторым другим бредовым идеям, которые не могут быть однозначно оценены как истинные или ложные и тем самым являются как бы аналогами веры или суеверия — В.А.) и б) в каком смысле пациент верит своему бреду? Ответ на вопрос «а» можно дать, лишь поняв, какую роль играют убеждения в психической экономии пациента и психиатра. Рассмотрение «б» приводит к заключению, что бред выступает проявлением нарушений мышления, а именно потерей способности делать различия между мыслительными категориями, в простейшем случае — между метафорическими и реальными утверждениями. При правильном подходе, — заключает Ч.Райкрофт, — можно часто увидеть смысл бредовых идей».

Наконец, В.М.Блейхер (1995) рассматривает бред как «совокупность болезненных представлений, рассуждений и выводов, овладевающих сознанием больного, искажённо отражающих действительность и не поддающихся коррекции извне».

Основными признаками бреда автор считает:

  1. бред является следствием болезни и, таким образом, в корне отличается от заблуждений и ошибочных убеждений психически здоровых лиц;
  2. бред всегда ошибочно отражает действительность, хотя иногда в отдельных посылках больной может быть прав; 3) бредовые идеи непоколебимы, не поддаются коррекции;
  3. бредовым идеям присущи ошибочные основания (паралогика, «кривая» логика);
  4. в большинстве случаев бред возникает при ясном сознании (исключение составляют экзогенные параноиды);
  5. бредовые идеи тесно спаяны с изменениями личности, они резко меняют присущую больному до того систему отношений к себе и к окружающему;
  6. бредовые идеи не обусловлены интеллектуальным снижением: бред, особенно систематизированный, чаще наблюдается при хорошем интеллекте».

К содержанию