Аутизм

В иллюстрациях парааутогнозии тема аутизма звучала неоднократно. Мы считали бы уместным специально обозначить ее и остановиться на ней подробнее в контексте нарушений самовосприятия.

Существуют разные определения аутизма. Согласно Е.Блейлеру, автору термина, аутизм есть потеря контактов с действительностью, при котором пациенты «живут в воображаемом мире, полном осуществленных желаний и идей преследования. Однако оба мира представляют для них реальность; иногда они могут сознательно их различать... Аутистический мир может быть для больных более реальным, нежели действительный, и тогда последний воспринимается только как кажущийся...

Глядя по констелляции, в средних случаях то тот, то другой мир выдвигается на первый план; бывают, хотя и редко, больные, которые могут произвольно переноситься из одного мира в другой. Более легкие случаи вращаются больше в мире реальности, тяжелых совсем не удается вывести из мира грез, хотя они поддерживают известный контакт с действительностью для простых функций, вроде еды и питья». Обеспокоенный слишком широким употреблением термина, Е.Блейлер предпочел впоследствии отказаться от него, заменив термином «дереизм». Последний, однако, так и не прижился.

Узнайте, как лечат аутизм

К.Ясперс лишь упоминает об аутизме, этим термином он не пользуется, предпочитая другой — аутистическое мышление: «...человеку, вообще говоря, — думает К.Ясперс, — свойственно отчетливо выраженное стремление отвлечься от действительности... В бесчисленных ситуациях, на протяжении всей своей жизни человек то и дело оказывается перед необходимостью выбирать между проникновением в глубь реальности и отречением от реальности.

Отвлечение от реальности порождает ее замену, чувство умиротворения и кажущуюся удовлетворенность тогда, когда оно осуществляется в трех следующих направлениях»: а) в фантазировании; «...фантазии, несмотря на свою нереальность, приносят нам облегчение. Это самозаточение в собственном изолированном мире... Содержанием выраженной в фантазиях тоски могут быть, например, утраченное детство, дальние страны, метафорическая, духовная родина...;

во всех случаях центральный пункт — это тенденция уйти от конфликтов и обязательств, налагаемых настоящим. Именно эту сторону воздействия метафизики и поэзии — то есть присущее им свойство лишать человека его реальной доли соучастия во всеобщем бытии взамен на растрату его сил в фантазиях — глубже всех понял Кьеркегор»; б) в чем-то вроде игр, которые «с течением времени могут приводить к субъективной реализации заложенного в них содержания. Происходит трансформация, в основе которой, судя по всему, лежит какой-то аномальный механизм, уже недоступный нашему пониманию. Сюда относятся реализация через истерию..., изощренная  ложь

...и  конструирование  бредоподобных  миров  в  ходе  шизофренического  процесса» и в) в «самообманах» в ходе такой «игры», таких как «забвение неприятных вещей или обязанностей, подсознательное внутреннее облегчение, приносимое иллюзорными толкованиями..., кратковременные переходы к истерическим формам поведения».

А.С.Тиганов определяет аутизм как погружение в мир субъективных переживаний с ослаблением или утратой контактов с окружающей действительностью и соответствующее изменение контакта с окружающими лицами.

Р.Шейдер аутизм отождествляет с аутистическим или, как он поясняет, «конкретным» мышлением. Аутизм, по его мнению, есть «неспособность к абстрактному мышлению». А.О.Бухановский и др. рассматривают аутизм как «синдром патологии личности, главным (существенным) проявлением которого является отсутствие или угасание (различной степени выраженности) потребности в общении». А.Редер термин «аутизм» переводит  как «стремление уйти в себя».

Определяет же он это понятие как «состояние, при котором мысли, чувства и желания управляются собственным мироощущением. Обычно, — разъясняет он такое определение, — употребляется для обозначения патологии. Предполагается, что внутреннее состояние не согласуется с действительностью и что индивид воспринимает все в понятиях фантазий и мечтаний, желаний и надежд скорее, чем в общепринятых понятиях действительности».

Р.Карсон и др. «уход во внутренний мир», свойственный больным шизофренией, т. е. аутизм, понимают как ослабление «связи с внешним миром». «В крайних случаях, — указывают авторы, — отчуждение от реальности выглядит преднамеренным и включает в себя активный уход от окружающей среды. Такое отчуждение от реальности может сопровождаться тщательной разработкой внутреннего мира, где человек развивает алогичные и фантастические идеи и даже продуцирует странных существ, которые взаимодействуют с человеком по законам создаваемой им самим драмы».

Г.И.Каплан и др. (1994) фантазирование и дереизм считают синонимами, понимая под ними «умственную деятельность, не согласующуюся с логикой и фактами». В «некотором роде синонимом дереизма» авторы полагают «аутистическое мышление..., которым выражаются только собственные желания и которое не связано с реальной жизнью, поглощенность своими личными, внутренними переживаниями». «Аутизм» или «аутистическое мышление — это мышление, которое определяется только желаниями субъекта без учета окружающей среды или реалистического восприятия пространства и времени» (Райкрофт, 1995).

Под аутизмом, констатирует В.М.Блейхер (1995), понимают «отщепление от действительности, фиксацию на внутренних переживаниях, аффективных комплексах, что проявляется как изменение отношения больного к людям, уход в себя, отгороженность от действительности, потеря контакта с окружающими. Наблюдается при шизофрении, грезах  у истериков, фантазиях у здоровых лиц».

Наконец, в МКБ-10 аутизм только упоминается и лишь в контексте отгороженности от людей, он там представлен поэтому как «социальный аутизм» и описывается в качестве главного проявления синдрома детского аутизма.

Размах мнений в приведенной дискуссии по поводу аутизма достаточно велик, однако несовместимость внешне столь разных мнений является, полагаем, кажущейся. Все упомянутые авторы и, вероятно, не только они единодушны в том, что аутизм есть, во-первых, отрыв от действительности и разобщение с социальным миром, это неспособность или нежелание считаться с ограничениями и императивами реальности. Во-вторых, пустота существования заполняется мнимой реальностью — желаниями, опасениями, представленными в фантазиях и грезах. И, наконец, в-третьих, аутистические фантомы нередко воспринимаются вполне осуществленными, они, когда это почему-либо нужно пациентам, как бы замещают собой действительность.

Тут возникают разные вопросы общего характера. Главный из них касается того, что же на самом деле представляет собой эта действительность. Только ли то, что «дано нам    в ощущениях»? Если это на самом деле так, то полный отрыв индивида от реальности должен бы означать абсолютную отрешенность, то есть тотальное нарушение чувственного восприятия. При аутизме этого чаще всего нет, пациенты видят, слышат и вообще воспринимают себя и находящееся вне себя нормально, как и здоровые индивиды. Действительность, по-видимому, есть воспринимаемое нечто в понятиях общечеловеческого опыта, каких-то господствующих теорий о том, что есть этот мир, в котором существует человек. Когда-то люди думали, что мир заселен духами, потом — божествами, позднее стали считать его творением единого Бога, символа Вселенной. Было время, когда вынудили отравиться Сократа — он не верил, что есть божества. Сожгли Я.Гуса — он не принимал догматов католической церкви. Едва не казнили Галилея — он доказывал, что Земля вращается вокруг Солнца, а не наоборот. Сочли сумасшедшим И.Вейера (1515–1588), которого считают основателем психопатологии. И только потому, что он отвергал теорию бесоодержимости, вполне убедительно объяснявшую в то время причину безумия. Эти и многие другие люди вовсе не были аутистами, они просто знали больше, чем другие, в этом смысле были более реалистичными, нежели большинство их современников. Аутизм не есть освобождение от предрассудков, он есть подмена общечеловеческого опыта контактов с действительностью индивидуальными плодами болезненного воображения. Нежелание общаться, замкнутость сами по себе также не являются проявлением аутизма. Ф.М.Достоевский писал, например, о «пытке» принудительным общением, когда самым ужасным представляется потеря возможности уединиться.

В приведенном кратком обзоре разных мнений об аутизме подчеркнем одно важное, на наш взгляд, обстоятельство. Аутизм не является, по-видимому, чем-то однородным. Все попытки видеть в нем только одну сторону не исчерпывают всего содержания этого явления. Так, представление Е.Блейлера является полной противоположностью взгляда на аутизм, выраженного в МКБ-10. Тем не менее в них обоих отражены лишь разные, полярные симптомы все того же аутизма. В этом смысле более конкретной, реалистической   и клинически оправданной нам представляется позиция К.Леонгарда (1936) о существовании «идейно богатой» и «идейно бедной» форм шизофренического дефекта. Аналогичную точку зрения высказывает также Е.Минковский (1930), разграничивая «бедный» и «богатый» проявления аутизма. Если принять более современную терминологию, то речь, как можно понять, идет о дефицитарной и продуктивной формах аутизма. В плане нарушений самоосознавания, полагаем, здесь определенно имеются в виду деперсонализация и апперсонализация.

Симптомы дефицитарного аутизма в более или менее чистом виде наблюдаются при детском аутизме. Это расстройство является уникальным в том смысле, что возникает у пациентов в тот период их жизни, когда структура Я и механизмы самовосприятия находятся на ранней фазе формирования. В самом общем виде его симптомы представлены неспособностью формировать привязанности, аффективной блокадой, бедностью экспрессии, своеобразными ограничениями речи, стереотипизацией поведения и страхом всего нового. Классическую картину расстройства образуют проявления синдрома Каннера (1943). Эти проявления таковы:

  1. отгороженность от внешнего мира с крайней избирательностью восприятия происходящего и отторжением внешних, включая родительские, влияний, так или иначе ориентированных на социализацию ребенка;

  2. неспособность грудных детей принимать позу готовности, когда взрослые берут их на руки. Данный признак может указывать на то, что начало расстройства приходится на внутриутробный период. Такие дети не прижимаются к матери, не ползут позднее в ее сторону, остаются безучастными к уходу матери. Некоторые дети ведут себя спокойно в присутствии матери, но при этом как бы не замечают ее. Некоторые пациенты обнаруживают чрезмерную привязанность к матери, не отпуская ее ни на шаг от себя (последний признак более типичен, пожалуй, для продуктивного аутизма);

  3. задержка развития коммуникативной речи вплоть до полного ее отсутствия. В течение длительного времени преобладают проявления эгоцентрической речи. У 75% пациентов выявляется устойчивая эхолалия. Аутичные дети часто демонстрируют активное отвращение к речевым стимулам, иногда даже плачут при звуках родительского голоса;

  4. превосходное состояние механической памяти и ассоциативного мышления некоторых аутичных детей и в то же самое время задержанное развитие социальных аспектов памяти и мышления. Так, маленький аутист-«ученый» может проводить сложнейшие вычислительные операции, например за несколько секунд определить день недели любой исторической даты, но при этом не может вспомнить простейших действий с воображаемыми предметами. Он испытывает немалые трудности в представлении того, как следует перевернуть стакан вверх дном, положить книгу на полку, помыть тарелку или надеть ботинок. Взрослый аутист может свободно оперировать весьма абстрактными понятиями, но так и не научиться тому, как выразить сострадание или какое-то свое желание;

  5. неправильное использование личных местоимений, таких как «я», «мое», «твое», «наше», аутичный ребенок до 4–5 лет и позже называет себя, например, местоимением «он». В случаях ускоренного развития в лексиконе ребенка местоимение «я» может появляться очень рано, даже к 10–11 месяцам. Этот факт указывает, видимо, на задержанное или преждевременное развитие чувства самоидентичности;

  6. страх громких, а иногда, напротив, очень тихих звуков;

  7. страх движущихся предметов. Обычный нормальный ребенок, когда он видит, например, незаметно передвигаемый взрослым человеком стул, удивляется столь странному для него явлению. Где-то к двум годам жизни он начинает понимать, что неживой предмет самостоятельно передвигаться не может. Аутичный ребенок и в более старшем возрасте боится такого, он, видимо, не способен еще различать одушевленные объекты и неживые предметы. Пациенты в 4–5 лет и больше могут разговаривать, например, с холодильником, пылесосом, как бы принимая их за живые существа;

  8. аутостимуляция — однообразное повторение бессмысленных звуков, а также бесцельных и не имеющих смысла действий. Аутичные дети долго и пронзительно, например, кричат, по много раз произносят одни и те же не понятные никому слова, громко и не прерываясь стучат по полу, стенам, столу, ритмично раскачивают голову или поворачивают ее в разные стороны, сгибают и разгибают туловище или конечности, гримасничают, бегают по кругу, прыгают на полу или в постели, крутят в руках предметы и др. Может быть, ребенок действительно хочет что-то сделать, но не знает как, и в надежде, что у него все же получится что-нибудь, совершает стереотипные действия;

  9. страх изменений в окружающей обстановке — неофобия, или феномен тождества Каннера. Аутичные дети легко пугаются или приходят в ярость, если взрослые переставляют в их комнате мебель, приносят в дом новые вещи, заменяют устаревшие предметы на другие. Аутичные дети отказываются носить новую одежду и обувь, совершенно не интересуются новыми игрушками, выбрасывают или прячут новые книжки, они никак не могут привыкнуть к гостям семьи и прячутся от них в своей комнате, под одеялом, где-нибудь по углам. Их трудно приучить к незнакомой пище, а пример родителей помогает мало. Много сложностей возникает у взрослых  с приобщением пациентов к расширяющемуся кругу гигиенических навыков, с научением навыкам опрятности. Все попытки родителей адаптировать детей к условиям детских учреждений встречают со стороны пациентов активное, если не сказать ожесточенное сопротивление;

  10. отказ пациентов от щадящих условий во время болезни или поиск патологических форм комфорта в период болезни, во время страдания или усталости. Аутичный ребенок с температурой отказывается, например, лежать в постели, он стремится почему-то лечь поближе к двери, откуда дует. Он не принимает или выплевывает лекарства, начинает чем-то занимать себя перед сном, а не успокаиваться. Если его обидели, он не плачет, не ищет защиты и не демонстрирует понятных окружающим проявлений страдания, а повторяет, к примеру, ни к кому не обращаясь, такие слова, как «хорошо, хорошо, хорошо», «ничего, ничего, ничего» и т. п.;

  11. трудности в поисках друзей. Интерес к дружбе отсутствует вовсе или крайне избирателен и ограничен либо не реализуется в силу неспособности пациентов проявить понятным образом свое желание с кем-то познакомиться: оно может выражаться, например, тем, что ребенок начинает читать телефонный справочник или комкать бумагу;

  12. неразвитость выразительных навыков, включая врожденные, снижение способности осуществлять невербальные коммуникации. Пациент может, например, садиться к собеседнику спиной или отдаляться от него на большое расстояние, не поддерживать контакт глаз, стоять или бегать в то время, когда следовало бы сесть поближе к компании;

  13. ослабление познавательной потребности, снижение активности воображения, вялое и однообразное поведение, отсутствие любознательности, живого интереса к происходящему, недостаток находчивости и изобретательности в играх, неразвитость интереса к сказкам, мультфильмам, картинкам. Пациенты задают намного меньше вопросов, чем их здоровые сверстники. Иногда вопросы не связаны с актуальными впечатлениями, на них трудно отвечать какими-то конкретными примерами;

  14. фонографизмы, т. е. отставленная эхолалия в виде запоздалого повторения непонятных пациентам слов и фраз, произнесенных взрослыми;

  15. однообразные и бессмысленные игры с предметами неигрового назначения: посудой, обувью, книгами, фотографиями, электровыключателями, замками, выделениями из носа, экскрементами, обрывками бумаги, веревками, своими пальцами. Сюжеты игр непонятны, в них трудно усмотреть связь с какими-то переживаниями, они скорее манипулятивны. В играх отсутствует подражательность, не отображаются актуальные ситуации, социальные роли. Обычно пациенты предпочитают играть в уединении, они запираются в своей комнате, как бы не желая, чтобы взрослые наблюдали за ними или что-то от них скрывая. Некоторые пациенты сильно привязываются к отдельным игрушкам и не обращают никакого внимания на остальные;

  16. неразвитость эмпатии, откликаемости, сочувствия. Пациенты не понимают, когда взрослые страдают, сердятся, шутят, что-то требуют, жалеют их. Это может производить впечатление бесчувственности, а порой и бессмысленного упрямства аутичных детей. Такой ребенок не пожалеет плачущую мать, не постарается ее утешить, не заплачет от огорчения сам. Он не осознает, когда кому-то больно. Отсюда проистекает жестокое отношение к животным, которых он может мучить, сам того не понимая. Домашние животные, по словам родителей, избегают пациентов, боятся их, прячутся от них, бывают агрессивны. В комнате пациентов обычно царит полный беспорядок, их трудно приучить класть вещи на место, убирать игрушки, заправлять постель, быть чистоплотными и др.

Синдром Каннера встречается среди детей с частотой 0,06%, в 2–5 раз чаще у мальчиков. Всего у 30% пациентов интеллектуальный коэффициент превышает показатель 70%, лишь в единичных случаях он достигает нормы. Полагают, что 80–90% риска появления расстройства связано с влиянием генетических факторов, в частности с ломкой Х-хромосомы. Обычно расстройство выявляется в возрасте до 30 месяцев, первые его проявления могут быть обнаружены значительно раньше. По некоторым сведениям, в США отмечается резкий рост болезненности данным расстройством. Только в штате Мэриленд в 2005 г. насчитывалось около 7 тыс. пациентов.

Описаны другие формы детского аутизма. Это, во-первых, синдром Аспергера (1944). Он также встречается чаще у мальчиков, выявляется в несколько более позднем возрасте, нежели синдром Каннера. В отличие от последнего характеризуется ускоренным развитием речи, мышления и самоосознавания. Дети очень рано начинают говорить, некоторые из них примерно к году овладевают навыками фразовой речи.

К 1,5–2 годам пациенты уверенно пользуются местоимением «я», будучи способными разграничивать себя и окружающую действительность. Столь же рано начинают понимать отличия между одушевленными объектами и неживыми предметами. К 3–4 годам пациенты могут самостоятельно научиться читать, писать, считать. Они очень впечатлительны, ранимы, часто предаются фантазиям. Их вопросы к взрослым нередко удивляют своей серьезностью, пациенты интересуются порой далеко не детскими проблемами.

Иные из них к 10–12 годам прочитывают много разных книг, причем таких, понимание которых недоступно большинству нормальных сверстников. Иногда еще в дошкольные годы пациенты сами записываются    в библиотеки, причем не в одну, а в несколько сразу (один такой «образцовый» читатель пяти лет одновременно брал книги в четырех библиотеках), «проглатывая», к удивлению и даже восхищению родственников, множество сложных текстов.

Пациенты помнят себя с 1,5–2 лет и ранее, период их детской амнезии сокращается в два-три раза в сравнении с нормой. Пациенты могут быть общительными, однако сверстники им неинтересны, их друзья нередко бывают намного старше их. Некоторые авторы отмечают недостаточно развитую способность пациентов к сопереживанию (Личко, 1977). Ускоренное развитие познавательной сферы может сочетаться с оторванностью от повседневной действительности. В каком-то смысле эти пациенты являются прямой противоположностью таковым с синдромом Каннера. Если последний чаще ассоциируется с умственной отсталостью  и шизофренией, то синдром Аспергера — с аутистической психопатией, шизотипическим расстройством.