Аллопсихическая и соматическая апперсонализация

Аллопсихическая апперсонализация. Проявляется внутренней проекцией внешних впечатлений, включением или тенденцией к включению посторонних материальных объектов в структуру психического Я и контролируемое им пространство, восприятием чуждых объектов как своих собственных, а также мнимым переживанием их приближения по направлению к индивиду: «Ощупываю себя, а кажется, что задеваю внутренние органы... Чешется, но не кожа, а где-то в груди...

Проявления апперсонализации говорят о наличии психического расстройства. При подобных симптомах рекомендуем обратиться к врачу-психиатру

Вот эту картину я впитываю в себя, я глазами втягиваю ее в себя... Лай собаки отдается в голове... Чувствую страх и появляется ощущение, будто в голове что-то шевелится... Река течет как бы во мне, я чувствую, как вода подступает к горлу... Мост через Ангару я вижу так, будто он проложен внутри меня... Разговор окружающих слышу внутри головы, причем оглушительно громко, звуки будто вырываются наружу. И говорят люди одним тоном, басом, не прерываясь. И женщины говорят грубым мужским голосом, и дети...

Мой собственный голос звучит так, будто я говорю внутрь себя... Кто-то дотронулся до меня, а мне неприятно, будто задели что внутри, где-то в животе... Чувствую запах гнили, но не снаружи, как обычно, а вроде бы в голове... Ощущение сладкого возникает где-то в глубине меня, под ложечкой... Предметы летят мне навстречу и будто бы через глаза проникают внутрь меня... Чувствую, как толпа проходит внутри меня, мне так страшно. С тех пор боюсь скопления людей... Я увеличился, стал огромным.

Людей и предметы, которые находятся метрах в ста от меня, я вижу как внутри себя. Опасаюсь, как бы кого не задеть ненароком... Смотрю телевизор так, будто он стоит во мне, а не снаружи... Вижу молнию, но вспышку света ощущаю у себя в голове... Кто-то рвет бумагу, а я чувствую, будто рвется что внутри меня... Трогаю горячее, а обжигает где-то в животе...

Слышу, как разговаривают внутренние органы друг с другом... Вижу, что это чужая одежда, но ощущение такое, будто она моя... Слышу голос, он как писк комара, вкрадчивый и доносится с двух сторон. Голос приближается и повторяет «иду, иду...» тысячу раз, пока не отложит уши... Бывали видения, огромные. Когда они удалялись, то становились меньше, а приближаясь, делались все больше и больше... Думала, что подруга родит мне четвертого ребенка... Зашла в какое-то помещение, и мне показалось, что оно принадлежит мне... Был случай, когда я ругал таксиста за небрежное вождение машины, я почувствовал, что это моя машина и так обращаться с ней нельзя».

Встречаются аналогичные сновидения: «В детстве у нас дома была черепаха. Она умерла. Когда ее обнаружили, на ее теле кишели маленькие белые червяки. После этого я два раза видел один сон, как по мне ползают большие черные черви. Я хочу их сбросить, а они один за другим исчезают во мне. Проснусь и осматриваю себя. Потом, хотя и не сразу, понимаю, что это был сон, но в нем все было как на самом деле».

В развитии этого нарушения значительную роль играют, вероятно, интермодальные отношения — обмен информацией между различными органами чувствительности, в данном случае — между экстерои интерорецепцией. Часть сообщений пациентов представляет яркие иллюстрации рефлекторных или отраженных галлюцинаций.

Соматопсихическая апперсонализация. Характеризуется появлением соматических ощущений и изменением представлений о соматическом функционировании под влиянием внешних впечатлений. Могут быть разграничены такие виды расстройства: ипохондрия, бред физического недостатка, болевое расстройство и сенестопатии, нарушения схемы тела.

1) Ипохондрия. Проявляется потребностью обычно очень мнительных пациентов идентифицировать себя с тяжело либо неизлечимо больными людьми, не имея на это каких-либо объективных оснований. Считается одним из часто встречающихся соматоформных расстройств. Выявляется у 4–9% пациентов, посещающих врачей общего профиля (Карсон и др., 2004).

Ипохондрия не имеет никакого отношения к симуляции и искусственному расстройству. В отличие от истерии пациенты с ипохондрией не обнаруживают существенного снижения сенсорного, моторного и висцерального функционирования, т. е. так называемой конверсионной симптоматики. Как правило, они находятся в объективно неплохой физической форме.

Если же страдают реальным соматическим заболеванием, то могут преувеличивать его тяжесть, а иногда не обращать на него достаточного внимания, будучи всецело поглощенными мнимой болезнью.

С истериками ипохондричных пациентов роднит, пожалуй, только то, что и те и (в меньшей степени) другие не обнаруживают реакции глубокого страдания, соизмеримой с тяжестью воображаемой болезни и серьезностью конверсионных расстройств. Из этого факта некоторые исследователи выводят предположение о том, что ипохондрики и истерики страдают на самом деле от других проблем, защитой от которых является погружение в болезнь. В отношении ипохондриков такое предположение является особенно спорным.

Как известно, особенность истерии состоит в том, что воображаемая и имплицитно желаемая болезнь проявляется психологически будто бы понятными соматическими симптомами. При ипохондрии, напротив, таких телесных нарушений не возникает, как бы долго ни длилось расстройство и что бы ни воображали при этом пациенты.

В части случаев мнимая патология ипохондриков представлена преимущественно в ментальных структурах — это идеоипохондрия К.Леонгарда. При этом, как нередко сообщают сами пациенты, опасения заболеть или само мнимое заболевание они как бы заимствуют извне: «Перестал общаться, смотреть телевизор. Только узнаю про какую-то болезнь или чью-то смерть, сразу начинаю паниковать, мне кажется, что то же самое будет и со мной. Два года как пугаюсь повышенного давления.

Кольнет где, вспотею, пересохнет во рту или забьется сердце, сразу же появляется страх, я тут же бегу мерить давление. Страх поборол меня. Я чувствую, как он появляется сначала в ногах, в них появляется дрожь. Потом он поднимается вверх и поглощает, охватывает все мое тело. Понимаю ведь, что этот страх надуманный, я сам накручиваю себя, борюсь с ним, только мне это не помогает. Последний год мотаюсь по разным больницам. Знаю, что меня там не лечат, да и врачи говорят, что у меня это нервное, но в больницах мне как-то спокойнее. Услышу про болезнь, и мне уже думается, что она есть у меня... Читаю о болезни и ищу ее признаки у себя.

И всегда что-то нахожу. Кажется, то одним болею, то другим, смотря по тому, что читаю... Знакомый недавно скоропостижно скончался, а я в тревоге, места себе не найду. Боюсь, что и со мной то же будет, ведь и у меня врачи ничего найти не могут... Как увижу больного человека, первая мысль о том, что такое ждет и меня... Болезни других людей прямо липнут ко мне...

Кругом СПИД, я оберегаюсь как могу, но не очень верю, что это поможет. Анализы отрицательные, а где гарантия, что болезни нет? Врачи сами всего не знают, только успокаивают, да анализы и перепутать, подменить можно... Как услышу разговоры о болезнях, я чувствую себя больной, такие же симптомы нахожу у себя... Муж 20 лет назад сказал, что доведет меня до того, что у меня съедет крыша. С тех пор боюсь, что так и будет. Кое-что я уже замечаю за собой. Я стала агрессивной, порой не контролирую себя.

Била недавно мужа, схватила за горло и душу его, он захрипел, весь посинел, а я остановиться не могу, да и не сдерживаю себя. Хорошо, что дети вмешались, они с трудом меня оттащили от него. Раньше я была спокойная, хладнокровная. А в этот раз точно задушить его могла и, понимаете, не думала об этом, а ведь это тюрьма. А еще боюсь инсульта. Дядя умер от него, я восемь лет за ним ухаживала... Мать умерла от рака. Мне кажется, а иногда я в этом бываю уверена, что такое будет и со мной. Мне всегда болезни передавались от нее... Отец умер в 40 лет от инсульта. Мне 38.

Мне думается, что я умру от того же». Другим источником мыслей о болезни являются собственное воображение, воспоминания, сновидения: «Приходит в голову всякое. Привяжется мысль, что хватит удар, долго не могу успокоиться, кажется, что на самом деле такое возможно. Потом лезет в голову что-то еще, то одна болезнь, то другая, устала уже...

Внушаю себе разное, нагоняю всякие страхи. То сосуды лопаются, то сердце останавливается, то я умираю. Один раз совсем умерла. Чувствую, что задыхаюсь, не хватает воздуха, отрываются ноги. А рядом, вижу, справа, стоит белая женщина. То есть я не вижу ее, но знаю, что она есть... Видела во сне, что я болею. Лежу худая, вся черная и руки скрестила. Проснулась, а на душе так тяжело, и думается лишь об одном: только о болезни да о смерти».

Попытаемся представить ипохондрию в терминах нарушения самовосприятия. Многие пациенты на ранних этапах развития ипохондрии осознают болезненность своих опасений и мыслей о возможной болезни, описывая свои переживания как навязчивости. Их объяснения сводятся, в основном к тому что они стали очень мнительными, впечатлительными или что они «накручивают себя», «внушают» себе болезни, так как что-то заставляет их так делать вопреки желанию. В то же время они понимают, что это ненормально и у них случилось «что-то с нервами».

Другими словами, в их сообщениях явно звучат указания на диссоциацию Я, раздвоенность личности на Я-больное и Я-здоровое. Идентификация с болезнью происходит при этом неосознанно, не полностью, какое-то время она является неопределенной и двойственной. Сознательное Я некоторое время продолжает сопротивляться этому отождествлению. Апперсонализация, таким образом, в первую очередь охватывает процессы бессознательного Я. Вначале именно там формируется «больной двойник» пациента, и это он заимствует, поглощает, включает в себя информацию о болезнях других людей и ипохондрические фантазии, это его переживания воспринимаются как навязчивые опасения и мысли.

В некоторой степени этот «двойник» уже контролирует активность сознательного Я. Именно поэтому пациенты чувствуют, что помимо своей воли они вынуждены думать о болезнях и как бы примерять их одну за другой на себя. На этом этапе развития расстройства пациенты несколько растеряны, так как думают то об одной, то о другой болезни, они как бы ищут более подходящую себе, удовлетворяющую, видимо, каким-то неосознанным критериям ее тяжести.

В последующем может наступить такой момент, когда бессознательное Я больного полностью овладеет сознательным Я в том, что касается оценки собственного здоровья. «Больной двойник» развивается в глубинах подсознательного не сам по себе, как некая врожденная сущность или экзистенция, он, предположительно, появляется в силу первичного повреждения высших интегративных функций, в первую очередь механизмов самовосприятия.

Например, для этого может быть достаточно фантазии о болезни, которая фиксируется точно так же, как и любые другие по механизмам самовнушения. Вследствие этого бессознательные процессы самоидентификации становятся в последующем как бы неуправляемыми, они развиваются будто бы стихийно, но на самом деле это не совсем так, поскольку пациенты уже отождествили себя с больными людьми.

Некоторые ипохондрики сообщают такую любопытную подробность. Страх болезни, к которому они постепенно как бы привыкают, появляется и в такие дни, когда он исчезает и самочувствие становится нормальным, как и до болезни. «Две недели назад, — рассказывает пациент, — мне вдруг стало хорошо, пропали все неприятные ощущения, исчез страх. И, понимаете, я испугался и этого, подумал: ну как же так, почему это меня ничто не беспокоит и не пугает, и я решил, что теперь уж точно мне станет совсем плохо».

Тем не менее апперсонализация начиная с этого момента приобретает вполне завершенный характер, далее распространяется и на уровень сознания, отчего сознание делается измененным, так как в нем укореняется убеждение в наличии мнимой болезни. С этого времени навязчивая ипохондрия становится бредовой: пациенты уверены, что страдают заболеванием, которое им представляется уже отнюдь не воображаемым или только внушенным. Противоречащие болезненному убеждению мысли, факты, рациональные доводы во внимание не принимаются, напротив, они отвергаются как противоречащие реальности и абсолютно неприемлемые.

В то же время любая информация, соответствующая мнимой болезни, «присваивается» вполне осознанно и без всякой критики. «Притягиваются» и реальные признаки соматического неблагополучия, которые вовсе не свойственны или даже противоречат мнимой болезни. Пациентов нисколько не смущает тот факт, что последняя совсем не походит на какое-то конкретное заболевание, название мнимой болезни является не более чем случайным символом ее особого значения для личности пациента.

Далее мнимая болезнь «прогрессирует» по известным законам ипохондрического жанра, т. е. реальные обстоятельства теряют всякое значение: пациенты игнорируют участие в своей судьбе врачей, совершенно не считаются с их мнением, разрабатывают свою теорию болезни, занимаются самолечением, забывают прежние дела, интересы и заботы, пока, наконец, не оказываются на приеме у психиатра.

В относительно небольшой части случаев расстройство развивается быстро и дело доходит до бреда так скоро, что проследить какую-то поэтапную его динамику трудно. Обычно ипохондрия возникает на фоне депрессии, которая чаще всего остается в клинической структуре на втором плане. К проявлениям апперсонализации обычно присоединяются симптомы деперсонализации. Например, пациенты не допускают и мысли, что болезнь их мнимая, что на самом деле у них другое заболевание и т. п., такие мысли они воспринимают как чуждые себе, ложные.

Иногда возникают явления транзитивизма. Это те сравнительно редкие случаи ипохондрии, когда пациенты замечают, что их болезнь «переходит» на других людей. Случаи «ипохондрии здоровья» наблюдаются, по-видимому, только у пациентов, перенесших «ипохондрию болезни» или расположенных к ней, и лишь у тех из них, у кого в последующем развивается гипоманиакальное состояние.

Самочувствие при этом становится «прекрасным». Другими словами, бред болезни сменяется бредом выздоровления. Методы самолечения, будто бы повлекшие столь чудесное выздоровление, становятся содержанием экспансивного бреда изобретательства. Такие пациенты нередко предлагают использовать методы собственного исцеления другим людям. У ипохондриков, какими пациенты были ранее сами, они добиваются порой немалого успеха, широкого признания, в итоге окружая себя фанатичными последователями в борьбе за долгожительство, молодость и несокрушимое здоровье.

2) Бред физического недостатка. Данное расстройство чаще возникает в возрасте около 30 лет. Относится к соматоформному расстройству. Как и ментальная ипохондрия, не сопровождается соответствующими ощущениями изменения схемы тела, развивается в той же последовательности. Недовольство собой у пациентов обычно касается неправильного строения тела и нарушений телесных функций.

Это пятна на коже, морщины, чрезмерное оволосение (большей частью лица), некрасивая или уродливая форма носа, губ, ушных раковин, грудных желез, асимметрия лица, недоразвитие гениталий, деформация других частей тела, усиленное потоотделение, недержание мочи и кишечных газов, неприятный запах, исходящий изо рта или от тела. Составить по таким жалобам портрет или «фоторобот» того, чего пациенты хотят, невозможно, точно они не знают этого и сами. Сугубо гипотетическая реконструкция внутренней истории данного бреда представлена далее следующим образом.

На преманифестной стадии развития дисморфомании происходит идентификация себя с неким физическим недостатком. В этот период появляются недовольство собой, какие-то предчувствия, отдельные мысли, сны на эту тему.

Меняется настроение, оно становится подавленным, в основном бывает тревожным. Эта идентификация является явно неосознанной, пациенты никогда не могут сказать, с кем или с чем конкретно они себя отождествляют и когда это случилось. Вероятно, она состоялась когда-то давно, может быть, еще в детстве, возможно, не без влияния взрослых, мнение которых пациент навсегда усвоил благодаря высокой внушаемости. Может быть, она состоялась во время ранее перенесенного стертого болезненного приступа — установить это крайне сложно и чаще всего не удается. Эта первичная идентификация, по-видимому, и есть первый, скрытый этап развития дисморфомании.

Суть ее, предположительно, сводится к тому, что в силу каких-то причин пострадала программа самовосприятия, именно в ней оказалась ложная информация о факте мнимого уродства. Начиная с этого момента пациенты свое прежнее, нормальное физическое Я воспринимают как раскрытый обман, развенчанную иллюзию, то есть с явным оттенком отчуждения.

На следующем этапе развития расстройства, проявляющегося навязчивыми переживаниями соответствующего содержания, наблюдается, во-первых, отчетливая диссоциация Я на Я-уродливое и Я-обычное.

Во-вторых, отождествление бессознательного Я с уродством сочетается с отсутствием такового со стороны сознательного Я. Бессознательный «урод» тем не менее уже существует и начинает подчинять себе сознательное Я (название «урод», заметим, принадлежит самим пациентам, именно так они оценивают свой физический недостаток, мнимый или до гротеска преувеличенный). Каков он, этот двойник, пациент в лучшем случае может только догадываться, он знает не более того, что частично или в неопределенной форме проникает в сознание из его бессознательного.

На этом этапе развития расстройства навязчивая дисморфофобия постепенно прогрессирует в сторону формирования бреда. По мере дезинтеграции высших интегративных структур двойник как бы растет, развивается, приобретает все большую силу влияния, он все настойчивее заявляет о себе, что он есть и он совсем не такой, как привык когда-то пациент думать о себе. На вполне реальное существование другого физического Я определенно указывает тот факт, что пациенты много времени проводят у зеркала, где внимательно разглядывают себя, изучают физические параметры других людей, рассматривают фотографии, портреты, в том числе свои собственные, и сравнивают с ними себя.

Они ищут и обычно находят какие-то новые признаки уродства у себя, то есть присваивают некоторые физические дефекты других людей себе. То же происходит на людях. Пациенты замечают, что окружающие брезгливыми и уничижительными взглядами, жестами, улыбками, намеками дают понять, что они знают, отчего он так смущается, они как бы подкрепляют опасения пациентов.

На самом деле пациент таким опосредованным образом продолжает принимать свои болезненные фантазии. Наступающая обычно самоизоляция помогает больным, но мало и ненадолго. У предоставленных самим себе пациентам в ход идут воспоминания, фантазии, а иногда и сны о своей отвратительной внешности. Апперсонализация делает их болезненные фантазии весьма правдоподобными, отражающими страшную, хотя и мнимую реальность. Пациенты в это время уже не ищут подтверждения тому, что они являются в общем-то нормальными в физическом плане людьми, и это тоже есть один из характерных признаков расстройства. Косвенным свидетельством существования «уродливой» идентификации является и то, что иногда расстройство бывает ассоциировано с транссексуализмом и нервной анорексией.

На данной стадии развития расстройства оно определяется как дисморфофобия. Навязчивые мысли физического недостатка, неуверенность в себе, колебания в плане идентификации обычно дополняются рядом других, как бы вторичных нарушений, среди которых преобладают депрессия, бессонница, тревога, сенситивные идеи отношения, социофобия.

Наступает наконец то время, когда в сфере действия апперсонализации оказываются сознательные психические процессы. Начиная с этого момента навязчивый страх физического недостатка трансформируется в бред соответствующего содержания — дисморфоманию. Иначе говоря, бессознательные фантазии о своем физическом недостатке превращаются в стойкое и как бы осознанное убеждение в собственном уродстве.

Надежным признаком перехода навязчивых мыслей в бредовую идею служит характерное бредовое поведение: пациенты стремятся во что бы то ни стало изменить свою внешность, устранить мнимый телесный дефект. Проблема заключается здесь в том, что никакое реальное изменение внешности и телесной функции удовлетворить пациентов не может по определению.

Единственное, что им хоть как-то помогает, — маскировка мнимого физического дефекта или даже только мысль, хрупкая надежда, что окружающие, может быть, не обратят на него внимание. Надежда эта призрачная, она не бывает больше того здорового самовосприятия, следы которого, возможно, еще сохранились. Мало помогают пациентам многочисленные порой пластические операции.

Как и ипохондрики, которые занимаются самолечением, пациенты с дисморфоманией нередко прибегают к самокоррекции внешности и иным вмешательствам в телесные функции, что фактически может обернуться членовредительством. В случае появления маниакального состояния следует ожидать обратного нарушения — бреда физического совершенства — эуморфомании, что в некоторых случаях и происходит.

3) Болевое расстройство. Это также соматоморфное расстройство, представленное разнообразными сенестопатическими ощущениями. В жалобах нередко фигурируют указания и на другие телесные ощущения, которые пациенты считают анормальными. Пациенты нередко употребляют для описания своих болезненных ощущений термин «боль», хотя собственно боли часто при этом не испытывают.

Здесь повторяется та же история, что и с эмоциями, — трудности идентификации переживания в силу объективных причин, т. е. неопределенности самого предмета обозначения. Некоторые исследователи полагают, что появление тягостных физических ощущений, не имеющих основания в данных соматического обследования, связано с психологическими факторами, а именно защитным стремлением переключить внимание с кажущихся очень важными, но неразрешимых проблем на менее опасные и более податливые исправлению. Например, болевое расстройство может появиться у женщины, которая увядает и теряет сексуальную привлекательность.

Однако случаи, когда можно получить твердые доказательства существования таких психологических проблем, все же очень редки. Большинство пациентов с сенестопатиями — это ипохондрики со стойкой фиксацией внимания на своем самочувствии. Состояния подобного рода К.Леонгард определяет термином сенсоипохондрия. Сенсоипохондрия не является жесткой альтернативой идеоипохондрии. У реальных пациентов нередко встречаются элементы того и другого расстройства.

В отличие от идеоипохондрии, когда первые мысли о мнимой болезни пугают и пациенты далеки от уверенности в том, что они больны, неприятные соматические ощущения при сенсоипохондрии как бы обладают большей силой убеждения. Пациенты с самого начала следят за своим самочувствием, находят одно отклонение за другим. Это может указывать на то, что апперсонализация в отношении соматических ощущений развивается раньше, чем в отношении мыслей.

Главная особенность сенестопатических ощущений, позволяющая интерпретировать их в контексте апперсонализации, состоит в том, что в типичных случаях им свойственны характеристики дистантной, эпикритической чувствительности, такие как пространственная конфигурация, направленность, объемность, подвижность, четкая телесная локализация, оттенок предметности, а иногда акустические, вкусовые, обонятельные, тактильные и оптические свойства вплоть до нарушений схемы тела и обманов восприятия.

Вот несколько примеров: «Жжение за грудиной, на груди словно кирпич лежит, такая тяжесть. Распирает внутри, в сердце как шар надувается, лопается и что-то отрывается. Чувство при этом такое, что умрешь, но без страха — я столько лет мучаюсь, все равно мы все умрем, так уж суждено... Распирает мозг, форма черепа меняется, лоб, кажется, уже не плоский, а овальный, повернут овалом вперед и кожа как бы натягивается. В сердце будто пузырьки, и они лопаются. Их много. Каждый размером по 2–3 см, они из воздуха.

В желудке боль, будто ущипнули его... Боли по типу плавок, особенно в половых органах и в правой половине мочевого пузыря. Тоска в виде тяжести в сердце, в правой половине грудной клетки, а оттуда боль полосками спускается вниз и усиливает боли в области таза... Боль в нижнем слое кожи в лобно-височной области справа. Из верхнего слоя кожи доносится голос женщины... Внутри черепа болит, будто это боль в мозге. Пустота черная там, сухость, а наверху, где извилины, раскалывается и возникает красная боль...

Зуд на коже груди в виде треугольника. На наружной поверхности плеч невыносимый зуд, потом он сменяется жжением. Небо как обожженное, печет в голове. Изнутри кожу колет как иголочками». Об отраженных галлюцинациях упоминалось выше; в сущности, они представляют сенестопатии, специфическим образом модифицированные внешними стимулами.

Встречаются иногда сенестопатии, являющиеся как бы телесными воспоминаниями ощущений реальной болезни. В одном наблюдении пациент получил непроникающее огнестрельное ранение в живот во время военных учений. Спустя месяц у него возобновились такие же боли, как в момент ранения. Эти боли возникают у него в течение последнего года при засыпании, а также при напоминании о ранении. Приведенные иллюстрации, как и множество других сенестопатических ощущений, определенно указывают на факт апперсонализации, т. е. превращения внутренних ощущений в предметные под влиянием наглядных образов, как бы в силу включения внешней информации в структуры внутреннего мира.

Болевое расстройство обычно возникает на фоне подавленного настроения, в котором видное место занимает «телесная тревога». Прогрессирование расстройства может в итоге привести к появлению висцеральных, висцероскопических галлюцинаций, галлюцинаций трансформации внутренних органов, обманов кожного чувства, бреда отрицания, болезни и одержимости. В случае смены депрессивного настроения на приподнятое, что иногда случается, сенестопатии могут сохраняться, но они при этом видоизменяются, в частности приобретают менее дифференцированный и субъективно приятный характер.

4) Нарушения схемы тела в виде чувства увеличения его размеров или отдельных частей. При этом происходят как бы усиление, приближение к центру Я периферийных ощущений либо «присвоение», материализация телесных фантазий, вследствие чего последние воспринимаются как реальные ощущения изменившегося тела. Приведем наблюдение, в котором преобладают телесные фантазии, еще не воплотившиеся в явления аутометаморфопсии, намечена лишь тенденция к этому. Пациент высказывает убеждение, будто его рост достигает 3 м, его вес составляет 630 кг, ширина плеч — 2,15 м.

Он «помнит», что всегда отличался невероятными размерами тела. «Помнит», в частности, что родился весом 32 кг и ростом более 1 м. Рассказывает, что в утробе пуповина обвила ему шею и что он боялся тогда задохнуться. Далее пациент сообщает о других впечатлениях своего внутриутробного пребывания. Вспоминает, например, что он ясно слышал там голос матери и понимал, что она говорила. Уверяет, что во время еды обычный с виду кусочек хлеба превращается в его желудке в целую булку, а арбузный ломтик — в добрый арбуз.

Говорит, что все его тело покрыто невидимой татуировкой. Но, добавляет он, люди не верят ему, когда он про все это рассказывает. Они смеются и говорят, что у него «съехала крыша», так как воспринимают его обычным человеком. Считает, что он ведет двойной образ жизни. Одна — это жизнь обычного человека, каким его видят окружающие. Другая — это жизнь гиганта, каковым на самом деле он является. Себя гигантом он не воспринимает и не ощущает, лишь однажды «видел» в зеркале отражение своего огромного сердца.

Видеть себя гигантом ему «мешает представление о себе как об обычном человеке». Это, по его мнению, ошибочное представление. Он надеется, что после лечения это представление исчезнет и он получит наконец возможность воспринимать себя и быть в жизни таким, какой он есть на самом деле. Формально пациент обнаруживает бред физического совершенства, а не нарушение схемы тела, поскольку большие размеры своего тела физическим недостатком не считает.

Если оценивать данный случай расстройства по существу, то представляется бесспорным, что оно является «ассоциированным воспоминанием», т. е. криптомнезией, причиной которой является все та же апперсонализация. Судя по рассказу пациента, он заимствовал одни сведения о внутриутробных впечатлениях из прочитанного, другие — из сновидений, детских фантазий, отчасти из нарушений зрительного восприятия.

Собственно макросомия, непосредственное ощущение увеличения тела или какой-то его части, обычно редко осложняется соответствующим бредом и чаще всего расценивается пациентами критически, как нарушение осознавания ощущений своего тела. Однако и в этом случае она скорее всего развивается в связи с нарушением самовосприятия: собственное тело воспринимается пациентами «духовным зрением» как бы с близкого расстояния, т. е. увеличившимся. При деперсонализации, напротив, наблюдается иная картина: тело, отдельная его часть ощущаются как бы в стороне, отдалившимися, уменьшенными в размерах.

Иногда, как указывалось, одновременно наблюдается чувство увеличения одних частей тела и уменьшения — других. Аналогичным образом нарушается восприятие внешних объектов: при апперсонализации последние как бы приближаются или кажутся увеличенными, при деперсонализации — отдаленными и уменьшенными. Нарушение схемы тела и восприятия размеров внешних объектов нередко бывает опосредовано очаговыми повреждениями коры головного мозга, преимущественно теменной ее области. М.И.Рыбальский называет расстройство органической иллюзией.

Указание на органическое поражение мозга само по себе не содержит никакой информации кроме той, что нормальное функционирование схемы тела и ее дисфункция обеспечиваются определенными структурами головного мозга. Основная трудность состоит, полагаем, в том, чтобы разграничить нарушение сенсорного синтеза, связанное с каким-то органическим периферическим или корковым повреждением, с одной стороны, и нарушение восприятия наглядных и мысленных образов, представляющих собственное тело и внешние объекты, — с другой. Именно в последнем случае нарушения сенсорного синтеза следует, полагаем, рассматривать в контексте нарушений самовосприятия.

В заключение темы об апперсонализации отметим следующее. Как показывают самоотчеты ряда пациентов, проявления апперсонализации и деперсонализации нередко чередуются или сосуществуют. В бодрственном периоде об этом свидетельствует одновременное появление чрезмерной внушаемости и бессмысленного негативизма, сочетание феноменов «уже...» и «никогда не виденного», отчужденного и ассоциированного вариантов криптомнезии, ипохондрии болезни и ипохондрии здоровья, макросомии и микросомии и др. Пожалуй, особенно яркими бывают такие сочетанные нарушения в сновидениях.

Приведем несколько иллюстраций: «Вижу сон, в нем все как в жизни. Затем я просыпаюсь, оказываюсь в реальной обстановке, встречаюсь с подругами и подробно пересказываю им только что увиденный сон. Они мне говорят, к чему он приснился, листают сонник, спорят между собой. Потом все это куда-то исчезает. Я просыпаюсь и вскоре начинаю понимать, что и подруг я видела во втором сне... Снится все знакомое: и места знакомые, хотя никогда я там не бывал, и люди, много людей. Происходит что-то страшное, как война.

Кругом горы трупов, их не успевают уносить. Живых осталось совсем немного. Я пытаюсь кому-то помочь, но безуспешно. Чувствую, что кругом смерть, и она преследует меня. Тут я просыпаюсь, понимаю, что весь этот ужас мне, слава Богу, приснился. Вдруг слышу стук в дверь. Я подумал, что это гробовщик, и он пришел за мной. Встаю с постели, подхожу к двери, открываю ее. Никого нет, только дует ветерок. А я ясно чувствую, что кто-то все же есть и находится поблизости. Затем это ощущение материализуется.

Появляется фигура наподобие человека, лица не видно. Мне делается жутко. Я возвращаюсь в постель и долго не могу уснуть, думаю, что же случилось, кто это был. Потом засыпаю. Утром просыпаюсь, и такое ощущение, что в истории с гробовщиком все было как на самом деле, а не приснилось». Подобные сновидения, как это свойственно де- и апперсонализации, как бы стирают грани между грезами, воображаемым и реальностью, субъективным и объективным, желаемым и действительным.

К содержанию