Алкоголизм

Хроническое заболевание, проявляющееся зависимостью от алкоголя, неумеренным его потреблением, а также различными психическими, неврологическими и соматическими нарушениями. Сведения о распространенности заболевания в РФ разноречивы и часто недостоверны. Болезненность алкоголизмом в США составляет 13,4% (Карсон и др., 2004).

Симптоматика опьянения, алкогольной зависимости и измененной реактивности организма на алкоголь описана ранее (см. Синдромы зависимости). Согласно MKБ-10, синдром зависимости от алкоголя включает такие признаки:

  • сильное желание принять алкоголь или настоятельная необходимость его приема;
  • нарушение способности контролировать его потребление;
  • появление тенденции употреблять алкоголь одинаково как в будни, так и в выходные дни, несмотря на социальные сдерживающие факторы;
  • прогрессирующее пренебрежение альтернативными удовольствиями и интересами;
  • продолжение употребление алкоголя, несмотря на очевидные вредные последствия;
  • абстинентный синдром;
  • опохмеление;
  • повышение толерантности к алкоголю.

Согласно инструкции МКБ-10, для установления диагноза алкогольной зависимости достаточно трех из перечисленных признаков. Проблема, однако, состоит не только в том, чтобы установить диагноз, но и в том, чтобы выявить по возможности все имеющиеся у пациента симптомы алкогольной зависимости. Указаний МКБ-10 для этого недостаточно. Основу клинической структуры алкоголизма составляют психическая зависимость, физическая зависимость, изменения переносимости алкоголя, а также нарушения личности и поведения больных. Отечественные исследователи различают три стадии течения заболевания.

Как лечат алкоголизм в современных клиниках?

Начальная стадия алкоголизма длится до 10 и более лет. Ее характеризуют болезненное влечение к алкоголю (т. е. влечение к опьянению), рост толерантности к алкоголю в 2–3 раза (в сравнении с изначальной переносимостью). Пациенты стремятся выпивать по возможности чаще и больше времени проводить в состоянии опьянения — пресыщения последним, отвращения к алкоголю не наступает, как это свойственно здоровым людям, зачастившим с выпивками в силу обстоятельств. Наблюдается снижение количественного контроля: пациенты уже не удовлетворяются легким, средним по глубине опьянением и нередко отмечают желание «добавить еще немного, чтобы было в самый раз». Учащаются случаи тяжелого опьянения с последующей амнезией периода алкогольного оглушения сознания.

Снижению контроля в немалой степени способствует утрата рвотного рефлекса на высоте алкогольной интоксикации; момент наступления рвоты определяется индивидуальной чувствительностью. Существенно важно, что этот момент не сдвигается в сторону все более глубокого опьянения. Исчезнув однажды, рвотный рефлекс в опьянении не восстанавливается. Снижение контроля, возможно, связано и с тем, что пациенты уже не способны, как ранее, адекватно оценивать глубину своего опьянения: чувство опьянения появляется лишь в начале эксцесса, а затем притупляется или исчезает.

Во всяком случае, оценки тяжести своего опьянения самим пациентом и со стороны значительно расходятся. В начальной стадии алкогольной зависимости появляются алкогольные палимпсесты Бонгеффера — точечные, касающиеся отдельных моментов, деталей выпадения памяти, не связанные с оглушением сознания и относящиеся даже к начальным фазам опьянения. Становится отчетливым и изменение картины опьянения: зона комфорта с эйфорией, приятной расслабленностью и ощущением освобождения от какого-то груза сужается; все чаще появляются истерики, вспышки недовольства, обиды, озлобления, случаи несвойственного ранее менторства, бахвальства, фантазирования. Формируется эмоционально позитивное отношение к опьянению, негативные стороны употребления алкоголя явно недооцениваются.

Пациенты начинают принимать спиртное в ответ на разного рода стрессы, в том числе такие, которые ранее их мобилизовали. При вынужденном прекращении приема алкоголя они испытывают состояние фрустрации с ощущением, что для полноты жизни им явно «чего-то не хватает». Сужается сфера контактов, в первую очередь за счет людей, которые не скрывают своего негативного отношения к любителям выпить. Это задевает самолюбие пациентов, таких людей они избегают или находятся к ним в оппозиции. Все меньше времени пациенты уделяют важным делам и интересным ранее занятиям и, чувствуя это, все активнее афишируют свою деловитость. К этой же стадии заболевания относится появление такого феномена, как «жизнь на широкую ногу», — истерической демонстрации своего преуспевания и полного благополучия. В действительности жизнь складывается не столь безоблачно, как это пытаются представить пациенты: в отношениях с окружающими и в первую очередь с близкими людьми появляются серьезные проблемы.

Обычно на этой стадии пациенты осознают факт болезненного употребления алкоголя и часто испытывают в связи с этим беспокойство, тревогу и чувство вины. Время от времени они предпринимают попытки полностью прекратить прием спиртного и не пьют вовсе или выпивают, но понемногу. Другими словами, перед ними возникает незнакомая и непонятная здоровому человеку проблема выбора: пить или не пить. И, по-видимому, для большого числа пациентов выбор в целом оказывается не в пользу здоровья.

Давая себе утром слово не выпивать в этот день, пациент не верит, что так оно и будет: «С утра я такой, что думаю о делах, спиртного не надо, а днем или вечером как-то незаметно, сразу делаюсь другим, мне бы только выпить». Если пациенты продолжают неумеренное употребление спиртного, они избавляются от чувства вины обычными способами психологической защиты, разрабатывая, например, систему «алкогольных алиби» — оправданий выпивок таким образом, чтобы они были как бы детерминированы разного рода внешними факторами. Помимо рационализации пациенты стараются меньше думать о неприятностях, связанных с частыми и глубокими опьянениями, искать и находить чью-то чужую вину. Многие с той же целью начинают выпивать в одиночку, получая тем самым право возражать своим оппонентам вопросом «вы видели меня пьяным хотя бы раз?».

Склонность демонстративно осуждать пропойц, вероятно, также является реакцией защиты. Многие проявления начальной стадии алкоголизма не укладываются в жесткие клинико-диагностические формулы, так как значительное влияние на эти проявления оказывают такие факторы, как возраст, пол, характер, личностные качества и не столь уж редко встречающиеся психические отклонения другой этиологии. Тем не менее диагностика алкоголизма на ранних его этапах нередко бывает вполне возможна, правда, на условиях полного доверия пациента и конфиденциальности.

Средняя стадия алкоголизма представлена рядом таких проявлений, выявление и оценка которых обычно не составляет особого труда. Это утрата количественного контроля (симптом потери контроля), обусловленная усилением потребности в спиртном в состоянии опьянения. В результате выпивки часто завершаются тяжелым опьянением. Толерантность к спиртному достигает максимума и превышает изначальную дозу в 5–10 раз, долго сохраняясь на таком высоком уровне, — симптом плато-толерантности. Выражен aбстинентный синдром, пациенты систематически опохмеляются.

Опохмеляясь поначалу к вечеру следующего дня, они достаточно быстро переходят к утреннему опохмелению. Часто это приводит к очередному эксцессу. Так появляются запои, являющиеся типичными для больных, предпочитающих употреблять крепкие спиртные напитки. Некоторые пациенты на протяжении ряда лет напиваются исключительно вечерами, утром появляясь на работе как ни в чем не бывало. Бывает, что они пьют запоями, в промежутках между которыми выпивают постоянно, хотя и понемногу. Наблюдаются алкогольные амнезии — выпадения памяти на весь период тяжелого опьянения, исключая лишь самое его начало.

Амнезия явно не связана с оглушением сознания и, возможно, имеет диссоциативный характер. Природа такой амнезии остается, впрочем, неясной, не исключается избирательное действие алкоголя на нервные структуры памяти. Рвоты в опьянении не бывает даже тогда, когда пациенты пытаются ее вызвать. Типична утрата чувства голода в состоянии опьянения — алкогольная анорексия. Пациенты предпочитают напиваться в одиночку — компания большого значения для них не имеет. Многие из них пробуют или часто употребляют суррогаты алкоголя или дешевые и некачественные спиртные напитки.

Эйфория в состоянии опьянения непродолжительна либо вовсе отсутствует. В опьянении пациенты делаются неузнаваемыми, точно их «подменили» — они подавлены, злобны, ревнивы, агрессивны, жестоки. Сознание болезни у большинства пациентов, по-видимому, отсутствует. Уговорить их лечиться часто не удается. Если они и соглашаются на это, то разве только в абстиненции или в опьянении, когда пребывают в состоянии депрессии. В данной стадии наблюдаются значительные изменения личности в виде ее психопатизации. Как правило, нарушена адаптация; многие больные теряют семьи, работу, опускаются в социальном плане. У части пациентов после запоев наблюдаются острые психозы. Выявляется также разнообразная соматоневрологическая патология.

В исходной стадии болезни пациенты пьют беспорядочно, обычно напиваясь при любой возможности. Толерантность к алкоголю падает. Употребляют пациенты преимущественно суррогаты алкоголя и самые некачественные виды спиртного. Преобладают осложненные картины опьянения с расторможенностью поведения, конфабуляциями, бредоподобными высказываниями, явлениями псевдопаралитического синдрома и последующей полной амнезией всего периода опьянения. Больные потеряны и не устроены в социальном плане и чаще всего не имеют ни семьи, ни работы, ни определенного места жительства.

Наблюдаются разнообразные соматоневрологические расстройства. Могут возникать тяжелые затяжные и хронические психозы. В психическом облике пациентов отчетливо представлены признаки значительного психоорганического снижения, порой достигающего степени парциальной деменции. Интенсивность влечения к алкоголю в этой стадии болезни существенно снижается, возможны спонтанные ремиссии. Изменения личности в заключительной, а нередко и в предыдущей стадии болезни бывают столь выражены, что, по словам родственников, лучше бы пациенты продолжали пить, нежели прекращали употребление спиртного. Случаи хорошей ремиссии встречаются, тем не менее, даже в исходной стадии болезни. 

Алкоголизм нередко сочетается с другими психическими расстройствами — показатель коморбидности достигает 37–80%. Так, шизофрения у больных алкоголизмом обнаруживается в 4–10 раз чаще, чем в населении в среднем; психопатии — чаще чуть ли не в 20 раз, что более чем сомнительно; эпилептические припадки наблюдаются где-то у половины больных с белой горячкой. То же справедливо и по отношению к аффективным психозам, хотя точных данных об этом нет. Известно, правда, что 10% больных совершают суициды, а 18% — попытки покончить с собой.

При сочетании алкоголизма и шизофрении оба эти заболевания влияют друг на друга. Что касается алкоголизма, то это влияние может сказываться необычной мотивацией приема алкоголя, странностями поведения в опьянении, высокой частотой психотических эпизодов в симптоматике последнего, развитием психозов вне связи с абстиненцией, стертостью симптомов абстиненции, несоответствием массивности пьянства и интенсивности влечения к алкоголю, ранним появлением обширной амнезии опьянения и др. Это, например, приказы голосов напиться. Алкогольная тематика очень часто звучит в психотических переживаниях. Пациенты обычно очень откровенно рассказывают о проявлениях алкоголизма, что не очень свойственно банальным его формам. В свою очередь алкоголизм, как считают некоторые авторы, вызывает усиление и обострение галлюцинаторно-параноидной симптоматики шизофрении, смягчая в то же время дефицитарные проявления.

Заметное влияние на симптоматику и течение алкоголизма оказывает психопатический склад характера. Эпилептоиды, например, выделяются чрезвычайно интенсивным влечением к алкоголю, тяжелейшими запоями, после которых обнаруживают амнезии на дни и целые недели, агрессивностью в опьянении. Тяжесть алкоголизма неустойчивых психопатов значительным образом зависит от давления на них со стороны пьющих товарищей и знакомых; в благополучной среде такие пациенты выпивают гораздо реже. Стоит, пожалуй, заметить, что столь интересная проблема воздействия на алкоголизм характерологических особенностей и личностных качеств пациентов изучена недостаточно.

Влияние алкоголизма на психопатию сводится в основном к усилению нарушений поведения и межличностных отношений. Тяжесть эпилепсии, в том числе травматической, резко возрастает при злоупотреблении алкоголем и тем более при алкоголизме (Голодец, 1971; Чуркин, 1971 и др.). Особую опасность представляет при этом учащение эпилептических статусов.

Распространенное мнение о фатальности женского алкоголизма многие исследователи не разделяют. С большей или меньшей определенностью можно говорить, пожалуй, только о том, что неблагоприятные варианты течения алкоголизма несколько чаще встречаются у женщин, нежели у мужчин в силу наследственной предиспозиции части женщин к заболеванию (Короленко и др., 1988). Нет надежных свидетельств и того, что алкоголизм у подростков протекает в исключительно тяжелой форме и проявляется атипичной симптоматикой. По-разному течет алкоголизм и у пожилых пациентов, ничем существенно не отличаясь от этого заболевания в среднем возрасте.

Не существует надежных доказательств того, что алкоголизм родителей приводит к генетической неполноценности детей. Тем не менее частота психических и соматических расстройств у детей от алкоголиков очень высока. Крайним вариантом такой патологии является алкогольный синдром плода, встречающийся у 2–5% детей, родившихся от алкоголиков. Такие дети появляются на свет с различными дисгенетическими признаками и сильно отстают в общем и психическом развитии от своих сверстников.

При лечении острой алкогольной интоксикации назначают внутрь 2–3 столовые ложки активированного угля, а затем проводят промывание желудка; одновременно для предотвращения коллапса делают инъекции кордиамина, кофеина и дают внутрь 5–10 капель нашатырного спирта в 50 мл воды. Метод «ускоренного вытрезвления» включает введение в/м 10 мл 5% раствора витамина В6, а внутрь — в 50–100 мл воды смеси из 0,01 г фенамина, 0,2 г коразола и 0,1 г никотиновой кислоты (Стрельчук и др., 1975).

Снижение концентрации алкоголя в крови может быть достигнуто в/м вливанием 20 мл 40% раствора глюкозы, 15 ЕД инсулина, 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 1 мл 1% раствора никотиновой кислоты либо в/в капельного введения гемодеза и изотонического раствора натрия хлорида (по 250 мл) в сочетании с 10 мл раствора панангина, 3 мл 5% раствора витамина В6, 3 мл раствора витамина В1 и 5 мл 5% раствора витамина С. Для выведения из алкогольной комы проводят реанимационные мероприятия (управляемое дыхание, гипербарическая оксигенация, введение плазмозаменяющих жидкостей и полиионных смесей, форсированный диурез, в/в введение аналептических смесей, вдыхание смеси О2 с СО2).

На первом этапе лечения алкоголизма купируются запои и абстиненция. Препараты типа элениума и седуксена «произвели переворот в лечении симптомов отмены». Их назначают в первые 3–5 дней лечения внутрь (каждые 4 часа) или в/м (2–3 раза в день). Одновременно назначают витамины группы В, проводится дегидратация (гемодез и др.). При наличии признаков симпатической гиперактивации рекомендуют клонидин, пирроксан, анаприлин, атенолол. Дефицит ионов магния устраняют в/м введением сульфата магния 1–2 раза в день под контролем АД. При возможном появлении эпилептических припадков назначают финлепсин или вальпроат натрия (депакин, ковулекс). Предлагаются и другие методы лечения, из которых упомянем назначение налтрексона (препарат устраняет «тягу» к алкоголю и блокирует его «приятные» эффекты), а также дезипрамина (петилила, пертофрана и др.) с целью устранения депрессии.

На этапе восстановительной терапии назначаются мягкие нейролептики (для коррекции поведения, уменьшения влечения к алкоголю), а также антидепрессанты (миансерин, флуоксетин, флувоксамин, тразадон, паксил). Не рекомендуют назначение азалептина и трициклических антидепрессантов (опасность развития делирия!). Показаны ноотропы. При обострении «тяги» к спиртному могут быть назначены модитен-депо, орап, семап, пипортил-пальмитат, другие нейролептики, а также финлепсин или депакин; рекомендуют и бромкриптин, отвары трав (баранца, чабреца и др.). На данной стадии проводятся условнорефлекторная терапия (апоморфин и др.), десенсибилизирующее лечение (тетурам, метронидазол, фуразолидон, эспераль). «Кодирование», «программирование» и т. п. методы являются вариантами психотерапии.

На третьем этапе лечения используются методы психотерапии, имеющие целью формирование адекватных моделей поведения в различных ситуациях. Используются индивидуальная психотерапия, семейная психотерапия, трудовая психотерапия (тренинги уверенности в себе, сенситивные и другие виды тренингов). Может быть рекомендовано также назначение финлепсина в сочетании с солями (оксибутирата, карбоната) для профилактики периодических рецидивов влечения к алкоголю, антидепрессантов, ноотропов и других средств. Некоторые исследователи считают возможным рекомендовать контролируемое потребление алкоголя. Успешными являются методы, практикуемые анонимными алкоголиками (АА). Главным условием успеха в лечении алкоголизма является стремление пациента избавиться от болезни.

К содержанию