Аффективные психозы

Характеризуется аутохтонно возникающими аффективными фазами (мания, депрессии, смешанные состояния) разной длительности (не менее 1–2 недель) и интермиссиями или «светлыми» интервалами между ними, в которых никогда не наблюдается явлений слабоумия. Аффективные расстройства носят при этом достаточно выраженный характер и ведут к полному нарушению обычной работоспособности и социальной деятельности, в силу чего необходимы обращение к врачу и соответствующее лечение. Распространенность адаптивного психоза у взрослых пациентов оценивается по-разному: от 0,11 до 12 на 1 тыс. человек, у детей — от 0,07 до 7%. 

Начало болезни в возрасте после 50 лет отмечено у 27% больных, а после 60 лет — у 8,8%.

Читайте о лечении психозов

В отечественной классификации предполагается существование пяти вариантов адаптивного психоза: монополярно депрессивного, монополярно маниакального, биполярного с преобладанием депрессивных состояний, биполярного с преобладанием маниакальных состояний и отчетливо биполярного (с примерно равным количеством депрессивных и маниакальных фаз). Указанные варианты кодируются по МКБ-10 как G33 + G33,9, G31,8 + G39, G31 + G31,8 + G32,8, G31 + G30 и G31 + G30 + G32. Считается также (Пападопулос, Шахматова-Павлова, 1983 и др.), что более чем в 60% случаев наблюдений преобладают атипические депрессии с соматовегетативными, навязчивыми, тревожно-фобическими, анестетическими, истерическими, сенестоипохондрическими и астеноадинамическими нарушениями. Еще чаще встречаются атипические мании.

Что касается депрессий, то манифестные депрессивные состояния по своей клинической структуре в большинстве случаев приближаются к реактивным или эндореактивным. Лишь в 1/3 части случаев депрессии возникают аутохтонно и проявляются классической картиной с типичной триадой признаков. Длительность депрессивных фаз составляет в среднем 3–5 месяцев. Депрессивные фазы при аффективном психозе составляют 80% от общего числа фаз. В 90% случаев психоз дебютирует депрессивной фазой, в 10% — маниакальной. У 30% больных отмечается появление смешанных состояний.

Классические картины мании, с которой начинается психоз, наблюдаются лишь у 20% больных. Явно преобладают, таким образом, атипические мании, которые проявляются психопатоподобными нарушениями, раздражительностью и гневливостью, двигательным возбуждением, снижением умственной продуктивности. Длительность маниакальных фаз может достигать года и более.

Смешанные аффективные фазы разного типа особенно часто наблюдаются при монополярном течении заболевания, а также в случаях явного преобладания какой-то одной из фаз. На проявления депрессии и мании существенное влияние оказывает возраст. Уже в детском возрасте наблюдаются разные варианты депрессии: меланхолическая, адинамическая, астеническая, тревожная, депрессия с чувством вины, депрессия с дисфорией, депрессия с навязчивостями, депрессия с деперсонализацией. При меланхолической депрессии дети малоподвижны, вялы, плаксивы, молчаливы, они отказываются от игр и прогулок, плохо спят, аппетит снижен.

Не столь подавленными и более активными они могут быть к вечеру. В 3–4 года способны формулировать жадобы на плохое самочувствие. Дети постарше говорят о скуке, а еще позже — о тоске и чувстве вины. Депрессивные фазы могут длиться до 3–4 лет и более. Дети с адинамической депрессией безучастны, лишены интереса к происходящему, каких-либо желаний и побуждений к деятельности. Взрослые могут думать, что они «обленились» или отстают в умственном развитии. Фазы такой депрессии длятся до ряда месяцев, иногда — лет. При астенической депрессии на фоне подавленности выражены раздражительность, капризность, боязливость, утомляемость, слезливость. Часто дети жалуются на разного рода боли, страхи. В целом состояние детей очень переменчиво. Депрессия может длиться несколько месяцев и более.

Тревожной депрессии свойственны снижение настроения, безотчетная тревога в виде предчувствия каких-то несчастий, приступы ажитации, вегетативные пароксизмы. Тревога легко может смениться самоосуждением, раздражительностью, озлобленностью. Фазы тревожной депрессии длятся от нескольких недель до 3–4 месяцев. Депрессия с идеями вины проявляется снижением самооценки, идеями самообвинения. Дети думают, что они «плохие», осуждают себя за разные, обычно сильно преувеличенные провинности, часто заговаривают о смерти, жалеют, что родились, что без них близким было бы лучше.

Возможны суицидные попытки, иногда завершенные. Депрессию с дисфорией характеризуют мрачность, угрюмость, недовольство, вспышки раздражения, а также агрессивные и аутоагрессивные тенденции. При депрессии с навязчивостями последние представлены двигательными, идеаторными навязчивостями, а также фобиями. Депрессия с явлениями деперсонализации может возникать у детей трех и более лет. Они отказываются от своего имени, им кажутся чуждыми собственное тело или его части, действия, эмоции, иногда теряется чувство реальности окружающего.

Разными у детей могут быть и мании. Это гипомания, непродуктивная мания, скрытая мания (маскированная психопатоподобным поведением) и мания со спутанностью сознания. Гипомании свойственны веселая, радостная возбужденность, речевой напор, отвлекаемость внимания, усиление влечений, сверхактивность. Расстройство достигает иногда степени выраженной мании. Непродуктивную манию у детей характеризуют неспособность к целенаправленной деятельности, а также утрата продуктивности в играх. Особенно часто встречается скрытая мания с гневливостью, импульсивностью и агрессивностью детей.

В состояниях спутанной мании наступают дезориентировка в окружающем и в собственной личности, несвязность речи, двигательное возбуждение, напоминающее кататоническое. Приступы мании длятся по несколько месяцев и более, приступы скрытой мании могут затягиваться на несколько лет. Тем не менее, по данным отдаленного катамнеза, большинство пациентов с началом аффективного психоза в детстве получали неплохое образование и занимались высококвалифицированным трудом.

Нередко аффективный психоз дебютирует в подростковом и юношеском возрасте. Проявления депрессии и мании при этом отличаются рядом особенностей. В депрессиях обычно преобладают «апатия», «скука», «раздражительность», а в маниях — взбудораженность и гневливость. Отмечают инверсию суточного ритма настроения и самочувствия. В депрессиях часто встречаются ощущение смыслоутраты, склонность к оккультизму, а в маниях — снижение умственной продуктивности и явления метафизической интоксикации. Как в мании, так и в депрессии на первый план могут выступать психопатоподобные нарушения с конфликтностью, грубостью, делинквентностью, агрессивностью, направленной при депрессии прежде всего на себя. В депрессии могут быть явления дисморфофобии, а в маниях — стремление к самоутверждению в физическом плане. Первые манифестные фазы чаще бывают чем-то спровоцированы. Длительность фаз иногда растягивается до года и более.

В позднем возрасте встречаются все клинические разновидности депрессии и мании. Монополярное течение психоза наблюдается чаще, чем в более молодом возрасте. Депрессиям нередко свойственны тревога с ажитацией, ипохондрия (вплоть до нигилистического бреда), а также голотимический бред в виде меланхолической парафрении. Чем старше возраст больных, тем заметнее становятся симптомы психоорганического синдрома, обычно редуцирующиеся по мере выхода из депрессии. Мании могут протекать с весельем и радостью, раздражительностью и гневливостью, эйфорией, дурашливостью и расторможенностью. Прогноз аффективных психозов в позднем возрасте менее благоприятен: фазы имеют тенденцию к учащению, интермиссии — к сокращению, в межприступных интервалах могут сохраняться резидуальные аффективные нарушения.

При лечении больных с аффективным психозом назначение лекарственных препаратов и дозы последних определяются состоянием и возрастом пациентов. Используются как классические антидепрессанты, так и атипические, если наблюдается депрессия, причем предпочтение отдается антидепрессантам второго поколения (флуоксетин, ципрамил, коаксил, леривон, ремерон, иксел и др.). Одновременно могут назначаться транквилизаторы, мягкие нейролептики. При лечении пациентов с манией используют антиманиакальные средства (галоперидол, азалептин, зипрекс, клопиксол, рисполепт). Лечение может быть длительным — до шести месяцев после достижения терапевтического эффекта. Для превенции аффективных приступов используют финлепсин, препараты лития.

Циклотимия

Заболевание, проявляющееся постоянным чередованием периодов гипомании и неглубокой депрессии. Является легкой формой аффективного психоза. Если иметь в виду субклинические аффективные фазы, то данная разновидность заболевания является наиболее частой, встречаясь у 0,4–4,5% населения. Более чем в половине случаев пациенты не обращаются за помощью к психиатру, не лечатся вообще или лечатся у врачей общей практики, терапевтов, неврологов.

Дистимия

Расстройства в виде хронифицированных (не менее двух лет) депрессий, протекающих при минимальной выраженности аффективных нарушений. Интервалы с хорошим настроением относительно редки и непродолжительны. Большую часть времени пациенты несколько подавлены, склонны к мрачным размышлениям, плохо спят и испытывают дискомфорт, хотя с трудностями повседневной жизни справляются удовлетворительно. В анамнезе иногда выявляются легкие депрессивные эпизоды с отчетливой подавленностью настроения, ангедонией и повышенной утомляемостью. Традиционно дистимия рассматривалась как невротическая депрессия. Более подробно описана в главе «Эмоции. Аффективные расстройства».