Возрастные особенности шизофрении

Шизофрения в детском и подростковом возрасте

Одним из первых шизофрению в детском возрасте описал Sankte de Sanctis, назвав ее dementia praecocissima.

Нозологический статус шизофрении у детей долго являлся предметом бурных дискуссий. Ранее детская шизофрения нередко включала в себя не только психоз, но и различные расстройства развития. Лишь в начале 70-х годов ХХ столетия появились работы, четко ограничивающие детскую шизофрению от остальных психических расстройств.

В СССР детской шизофрении особое внимания уделяли такие психиатры, как Е.П. Симсон (1948), Г.Е. Сухарева (1937, 1955, 1974), Н.П. Татаренко (1962), О.Д. Сосюкало (1963).

В большинстве случаев сегодня к детской шизофрении обычно относят те ее случаи, которые развиваются до 12 лет.

Детская шизофрения среди психических расстройств этого возраста — сравнительно редкое явление. Она составляет всего 2% от всех лиц, страдающих этим заболеванием.

Чем раньше начинается шизофрения, тем более злокачественным и непрерывным считается ее течение и тем резистентнее она к терапии.

Синдром раннего дизонтогенеза

Синдром раннего дизонтогенеза у детей, больных шизофренией, возможно, является следствием генетической предрасположенности к этому психическому расстройству или поражения мозга в раннем периоде развития.

В отличии от взрослых, дети, больные шизофренией, не менее чем в трети случаев проявляют преморбидные нейросенсорные расстройства и нейромоторный дефицит, как, например, моторную неловкость и угловатость или неуверенность при ходьбе. У них замедленно формируются навыки самообслуживания.

Для детей, больных шизофренией, характерен дисгармоничный тип развития познавательной деятельности: преобладание нормативного и опережающего развития операциональной стороны при отставании в развитии избирательности, предметно-содержательной стороны. Выявлено неодинаковое соотношение успешности запоминания в разных модальностях у больных шизофренией и здоровых детей (Зверева Н.В., 2006).

По мнению некоторых авторов, в последние годы участились случаи ранних дебютов шизофрении, возникающей у детей, с выраженными остаточными явлениями резидуально-органической церебральной недостаточностью (Иовчук Н.М., 2007).

Структурные изменения мозга

Структурные изменения мозга, обнаруженные при детской шизофрении мало отличаются от морфологических нарушений мозга взрослых, больных шизофренией. Это было доказано при измерении волюметрических тестов на основе проведения магнитно — резонансной томографии, в исследованиях метаболизма мозга с помощью магнитнорезонансной спектроскопии.

Морфологические изменения мозга детей, больных шизофренией, в отличие от взрослых отличаются меньшей выраженностью и большим разнообразием. По мере течения шизофрении выраженность уже имевших место структурных нарушений постепенно нарастает, так, в частности, наблюдается неуклонное расширение боковых желудочков мозга, прогрессивное уменьшение объема височной доли, нарастают изменения в коре височной, теменной и лобной долей мозга. Здесь важно отметить, что эти изменения отчетливо фиксируются лишь после первого эпизода шизофрении. Разрушение нейропиля, ранний апоптоз нейронов и глии, другие проявления дегенерации нейронов становятся заметными уже на этом этапе течения болезни.

Тщательный анализ клинической картины заболевания, нейропсихологическое тестирование и оценка состояния вегетативной нервной системы также говорят о единых механизмах патогенеза детской и взрослой шизофрении.

Клиническая картина

Многие симптомы шизофрении проявляются в детстве в редуцированном виде, они стерты, однообразны, монотонны. Выраженная продуктивная симптоматика отмечается сравнительно редко (Mestas C., 1957), доминируют тревожность, раздражительность, неуверенность.

При детской шизофрении обнаруживаются отчетливые нарушения в когнитивной сфере, проявляющиеся трудностями общения со сверстниками, заметным снижением успеваемости.

При раннем начале шизофрении в детском возрасте регистрируются достаточно выраженные расстройства вегетативной нервной системы, отмечаются нарушения сна, аппетита, общая вялость.

Сравнительно частый симптом дебюта детской шизофрении — чувство страха.

В раннем возрасте страх носит безотчетный характер, в возрасте 2-3 лет уже предметный: боязнь людей, машин, поездов, мостов, темноты и т.д. Для детей, больных шизофренией, в возрасте 5-7 лет типичны ночные навязчивые страхи, сопровождающиеся пробуждением, проверкой закрытых дверей, прислушиванием к различным звукам, реже отмечаются рудиментарные гипнагогические галлюцинации.

Больной ребенок рано обнаруживает патологию влечений, проявляет безразличие или агрессию к матери, приобретает необычные привычки, в то же время у него может отсутствовать реакция на дискомфорт.

В возрасте 4-5 лет заметна жестокость по отношению к сверстникам, перверзные влечения. Фантазии ребенка включают в себя тему смерти, катастрофы (Башина В.М., 1989).

Аффективные колебания настроения, наклонность к стертым депрессивным состояниям-частые психопатологические образования при подростковой шизофрении. Возможно парадоксальное сочетание танатофобии с суицидальными тенденциями.

В подростковом возрасте шизофрения может проявлять себя гебоидным синдромом с симптомами аутохтонного колебания настроения, периодически возникающими дисфорическими реакциями.

Окружающие отмечают странность влечений подростка, его безразличие и эмоциональную холодность к близким людям, оппозицию к общепринятым нормам поведения. Гебоидного подростка отличает сексуальная расторможенность и садистские сексуальные фантазии.

Сравнительно рано подросток больной шизофренией проявляет интерес к алкоголю, наркотикам, бродяжничеству, воровству.

С возрастом больной шизофренией ребенок как бы «застревает» на какой-либо идеи.

Психопатологические сверхценные образования определяют поведение подростка, которое нередко отличается разрушительными тенденциями. Иногда больной предвзято относится к одному из своих сверстников, дразнит или мучает домашних животных.

Для детей, больных шизофренией, в большей степени типична вялость, замедленность движений, реже отмечается гиперактивность.

По данным В.Н. Клинкова (1992), при нарастании степени злокачественности ранней детской шизофрении отмечается следующая динамика невербального поведения: подвижность верхней части лица сменяется гипомимией с редким миганием, затем появляется игра пальцами рук с усилением их подвижности, стереотипные грумингоподобные жесты. Автор отметил, что уже за полгода до манифестации процесса у детей можно обнаружить повышенную подвижность оральной зоны и хоботковую мимику, в частности своеобразны формы улыбки.

В клинической картине детской шизофрении могут преобладать симптомы ипохондрии, развивающиеся на фоне измененного самоощущения.

Галлюцинации у детей, больных шизофренией, чаще носят вербальный характер, но встречаются и визуальные галлюцинации. «Голоса» могут призывать к насилию, разрушению, негативному отношению к близким, в ряде случаев они пугают ребенка, вызывая выраженное чувство страха.

Бред при детской и подростковой шизофрении по своему содержанию обычно включает в себя идеи преследования.

Дифференциальная диагностика

При подозрении на детскую шизофрению необходимо исключить другие заболевания мозга: эпилепсию, опухоли, нейроинфекции, метаболические или дегенеративные заболевания нервной системы.

Шизофрению детского возраста следует отличать от раннего детского аутизма и других расстройств развития. Согласно МКБ-10 глубокие расстройства развития включают в себя: ранний детский аутизм (синдром Каннера), атипичный аутизм, синдром Ретта, дезинтегративное расстройство детского возраста, синдром Аспергера и др. Аутистический синдром достаточно четко отличается от шизофрении отсутствием симптомов психоза. Однако следует иметь в виду, что при выраженном стрессе у ребенка с симптомом Аспергера может появляться рудиментарная психотическая симптоматика. Нередко шизофрению сложно отличить от задержки умственного развития.

Если психотические симптомы удается полностью купировать у ребенка в течение трех месяцев, то, скорее всего, речь идет о так называемой «шизофренической реакции», отличающейся внезапностью начала, яркими галлюцинациями и ложными представлениями. В клинической картине такой реакции просматривается связь с провоцирующими стресс-факторами, отмечается отсутствие плоского аффекта, характерного для шизофрении.

Одним из частых симптомов шизофрении в подростковом возрасте, регистрируемым почти в 80% случаев, считаются дисморфофобии -патологическая убежденность в наличии физического недостатка (неправильный нос, большие уши, искаженные пропорции тела и др.). Однако отметим, что для подростка и в норме характерен повышенный интерес к своей внешности. При подростковой и ранней юношеской шизофрении дисморфофобии чаще носят сверхценный и бредовой характер, реже навязчивый. Если дисморфофобия достигает уровня бреда, говорят о дисморфомании, последняя у девочек нередко сочетается с анорексией.

У подростков девочек может регистрироваться синдром нервной анорексии. По мнению Гурьевой В.А. и Гиндикина В.Я. (2002), если анорексия развивается в зрелом возрасте, с большей степенью вероятности можно предполагать наличие шизофрении

В ряде случаев сложно различить начальные проявления шизофрении и черты формирующейся личности ребенка на фоне пубертатного криза. Даже в норме у детей может отмечаться ряд особенностей психической сферы, которые внешне напоминают симптомы шизофрении. Это склонность к стереотипиям, кривлянье, стремление к образованию неологизмов, упрямство, капризность, замкнутость и др.

При наличии симптомов психоза у подростков всегда следует исключить употребление психоактивных веществ.

Шизофрения в пожилом возрасте

Большинство больных шизофренией пожилого возраста страдают этим психическим расстройством с подросткового периода или юности, почти у 20% пожилых больных шизофренией симптомы манифестации шизофрении были зарегистрированы в среднем или пожилом возрасте (Harris M., Jeste D., 1988). Наш опыт работы, показывает, что появление шизофрении после 60 лет сомнительно и именно здесь необходимо тщательное обследование, направленное на выявление другого психического расстройства, имеющего в своей основе чаще всего неврологические этиологические факторы (органическое поражение центральной нервной системы). В ряде случаев здесь необходима дифференциальная диагностика шизофрении с аффективными расстройствами. В то же время следует отметить, что в литературе описаны случаи шизофрении, манифестация которых отмечалась даже после 70-летнего возраста (Международная исследовательская группа случаев поздней шизофрении) (Howard R. et al., 2000).

Дифференциально-диагностические критерии шизофрении пожилого возраста такие же, как и для других возрастных периодов (наследственная отягощенность, клиническая симптоматика, характерные когнитивные нарушения, течение болезни, позитивный ответ на фармакотерапию антипсихотиками и др.). Многие авторы с целью исключения диагноза шизофрении рекомендуют обращать внимание на характер аффективных нарушений, имевших место в течение нескольких лет, предшествующих манифестации шизофрении, и на симптомы деменции, которые могут быть обнаружены в продромальном периоде болезни.

Начало шизофрении в пожилом возрасте в большей степени характерно для женщин, чем для мужчин. Обычно наблюдаются варианты параноидной формы болезни («параноидный субтип»), сравнительно слабо выражена характерная для шизофрении негативная симптоматика. Некоторые исследователи поздней шизофрении отмечают здесь случаи зрительных галлюцинаций, разнообразные нарушения со стороны сенсорной сферы, социальную изоляцию, быстрое нарастание когнитивных нарушений по мере течения болезни. Однако, последние проявляют себя достаточно отчетливо и в продромальном периоде болезни.

Несмотря на разнообразие вариантов течения шизофрении в пожилом возрасте, чаще всего здесь отмечаются случаи с заметными проявлениями психотической симптоматики, редкими эпизодами ремиссии.

Шизофрения пожилого возраста

  • Чаще заболевают женщины
  • Преобладает параноидная форма
  • Разнообразные нарушения со стороны сенсорной сферы
  • Быстрое прогрессирование когнитивных нарушений.
  • Эпизоды зрительных галлюцинаций
  • Безремиссионный тип течения
  • Социальная изоляция, одиночество
  • Частое возникновение выраженных побочных эффектов терапии

В процессе лечения шизофрении у лиц пожилого возраста рекомендуется вести терапию низкими дозами антипсихотиков, в случае необходимости медленно повышая их («start low and go slow»). При лечении шизофрении пожилого возраста атипичные антипсихотики имеют явное преимущество перед классическими нейролептиками, так как последние часто вызывают у пожилых больных экстрапирамидную симптоматику, в частности, тардивную дискинезию. Однако следует иметь в виду, что в литературе встречаются сведения о случаях смерти, возникшей в результате приема некоторых атипичных антипсихотиков («black — box») пожилыми людьми, страдающими выраженной деменцией.

Побочные эффекты антипсихотиков, наиболе часто возникающие в процессе лечения шизофрении больных пожилого возраста

  • Излишняя седация (галоперидол, клозапин, оланзапин, кветиапин, арипипразол)
  • Центральные и периферические антихолинергические эффекты: ажиатация, делирий, дезориентировка, запоры, сухость во рту, задержка мочи, глаукома (тиоридазин, хлорпромазин, клозапин)
  • Ортостатическая гипотензия (низкопотентные нейролептики, клозапин, кветиапин)
  • Экстрапирамидная симптоматика (высокопотентные классические нейролептики, рисперидон)
  • Увеличение веса (галоперидол, трифтазин, клозапин, оланзапин)
  • Гиперпролактинемия: остеопороз, сексуальная дисфункция (галоперидол, рисперидон)
  • Нарушение мозгового кровообращения (рисперидон, оланзапин, арипипразол)

В литературе подчеркивается вариабельность результатов и сложность прогноза эффективности терапии антипсихотиками больных пожилого возраста. Как правило, у этих лиц отмечается высокая концентрация психотропных препаратов в крови, частое появление побочных эффектов и повышенная чувствительность даже к небольшим дозам медикаментов. Необходимость полифармации — назначения нескольких медикаментов, предназначенных для лечения неврологических и соматических, например, сердечно-сосудистых нарушений, значительно усложняет терапию больных. Врач таких пациентов должен учитывать особенности их питания, склонность к лечению лекарственными травами. Следует помнить о достаточно выраженных когнитивных расстройствах, например, нарушениях памяти, способствующих изменению режима приема медикаментов.

В некоторых развитых странах больные шизофренией данной возрастной группы проживают в специальных отелях, предназначенных для оказания медицинской и социальной помощи таким пациентам.

Вернуться к Содержанию