Социальные модели

«Повседневные трудности повседневной жизни могут, в конце концов, расшатать неустойчивое равновесие», писал E. Bleuer (1911), подчеркивая значение социальных факторов в генезе шизофрении.

Не вызывает сомнения мысль, что в развитии шизофрении существенная роль принадлежит психосоциальным влияниям, относящимся к событиям жизни и нарастании сенсибилизации к факторам, способствующим возникновению заболевания особенно при наличии биологической уязвимости (Zubin J., Spring B., 1977) или «шизофренического диатеза» (Снежневский А.В., 1972).

По мнению некоторых психиатров, влияние социального фактора на течение шизофрении заметно и в том, что страдавший шизофренией человек вдруг, после сильного потрясения, демонстрирует заметное улучшение свого состояния.

По каким причинам может развиться шизофрения?

Стресс как причина шизофрении

По мнению преверженцев социальных моделей развития шизофрении травмирующие эмоциональные события, с точки зрения сторонников психоанализа, являясь причиной психологического стресса, могут заставить больного регрессировать на более раннюю стадию своего эмоционального развития. Подобная регрессия и является причиной развития шизофрении. Подчеркнем, что раннее расстройство структуры «Я» при шизофрении, отмеченное S. Freud (1911), отчасти связывалось с психотравмирующими факторами.

В литературе одно время была популярна гипотеза, согласно которой люди, у которых возникла шизофрения, испытали в своей жизни большое количество стрессовых ситуаций. В генезе шизофрении многие психиатры отмечали важную роль психотравмирующих ситуаций, особенно возникающих в преморбидном периоде на протяжении длительного времени.

В исследовании D. Braun и Д. Berly (1992) было показано, что больные шизофренией до развития болезни действительно чаще попадали в подобные ситуации, чем здоровые люди, однако другие авторы не подтвердили эту точку зрения.

​​ Справиться со стрессовым фактором при шизофрении помогает психотерапия

Семья больного шизофренией

С точки зрения социальной модели семью больного шизофренией можно рассматривать как причину возникновения шизофрении. Многие психологи и психиатры полагают, что развитие шизофрении предполагает ведущее значение в генезе и течении заболевания отношениям внутри семьи (Laing R., 1972; Mishler E., Waxler N., 1975; Wild C., Shapiro L., Abelin T., 1977).

По мнению G. Ungvari., E. Czeizel (1986), воспитание потомства больных шизофренией приемными психически здоровыми родителями снижает риск возникновения этого психического расстройства практически до среднего уровня в популяции в целом.

В семьях больных шизофренией часто отмечаются ролевые нарушения: однополюсное распределение власти, наличие симбиотических или чрезмерно выраженных отношений опеки (Levy D., 1938), «высокий уровень эротичности» отношений между родителями и ребенком (Lidz Th., 1976).

Характерные признаки семьи больного шизофренией

  • Однополюсное распределение власти
  • «Эротичность отношений», симбиоз одного из родителей с ребенком противоположного пола, искажения половой идентичности
  • Агрессивность, тревожность и амбивалентность поведения матери
  • Экспрессивное выражение чувств («накал эмоций»)
  • «Негативный аффективный стиль» (оскорбительная критика, назойливые замечания, необоснованные требования, индукция чувства вины, невербальные знаки пренебрежения)
  • Постоянные «выяснения отношений»
  • Гиперопека больного, проявляющаяся запретами и ограничениями попыток самостоятельной активности
  • Взаимодействие членов семьи по механизму «двойной связи»: предоставление в процессе общения противоречивой информации, одновременно стимулирующей и запрещающей («взаимоисключающие требования»)
  • Скрытность, «псевдовзаимность» отношений" между членами семьи
  • Аморфность, неструктурированность отношений
  • «Бессмысленность общения» (повторяющиеся разговоры без определенной цели)
  • Ограниченный характер отношений семьи с социальным окружением («резиновый забор», «скрытая изоляция»)

По мнению Th. Lidz с соавт. (1956), при шизофрении можно выделить два типа семейных отношений: «расщепление» или «эмоциональный развод» между родителями, при котором один из них очень близок к ребенку противоположного пола, и «перекос» в сторону связи ребенка с одним из родителей. В этих случаях ребенок начинает выступать либо в роли подобия супруга, удовлетворяющего эмоциональные потребности одного из родителей, либо в роли одного из родителей, когда на него переносится ответственная родительская роль (Walsh F., 1979).

В семьях больных шизофренией сравнительно часто имеют место напряженные, эмоциональные взаимоотношения. Процесс воспитания характеризуется запретами, в частности запретом на комментирование происходящих в семье событий, или попытками прояснения отношений.

Экспрессивное выражение чувств, частые оскорбления без конструктивного разрешения конфликтной ситуации также встречаются в тех семьях, где воспитывался будущий больной шизофренией.

Однако последние исследования достаточно скептично оценивают значимость перечисленных выше особенностей семейных коммуникаций для этиологии шизофрении (подобные отношения встречаются не во всех семьях больных), но допускают что этот фактор способствует ускорению патологического процесса. Во всяком случае общеизвестно, что психологическая коррекция семейных отношений оказывает позитивное влияние на течение шизофрении.

По данным С.И. Розума (1998), патологические образцы коммуникаций в семье способствуют нарушению взаимной координации действий и регуляции отношений между ее членами, что в конечном счете приводит к специфическим изменениям когнитивной сферы будущего больного шизофренией.

О нарушениях коммуникаций в семье больного шизофренией на протяжении нескольких поколений писала M. Selvini-Palazzoli (1985).

В свое время большой популярностью пользовалась теория коммуникативных нарушений по типу «двойной связи».

Предполагалось, что для семьи больного шизофренией характерны искажения взаимодействий между членами семьи по типу «двойной связи» («double — bind») (невербальные — вербальные) (Bateson G. et al., 1956; Dixon L., Lechman A., 1995), при которых зависимое в общении лицо (потенциальный пациент) получает от доминирующего партнера противоречивую и двусмысленную информацию. Эта информация несет в себе стимулирующие, но взаимоисключающие ожидания или требования с одновременным запретом выхода на мета-коммуникативный (затрагивающий обсуждение характера взаимоотношений) уровень для получения уточнения, обсуждения возможности соответствия предъявляемым ожиданиям.

К коммуникативным нарушениям, встречающимся при шизофрении, можно также отнести «псевдовзаимные отношения» (Wynne L. et al., 1958; Wynne L., Singer M., Toohey M., 1976) — стремление к сокрытию между членами семьи друг от друга проблем, несогласованности, расхождений в установках, оценках, ожиданиях, потребностях с демонстрацией окружающим мнимого единства всей семьи по этим вопросам, камуфлируемого ритуалами участия и заботы.

К «коммуникативным девиациям» («communication deviance — CD) (Miklowitz D. et al., 1991; Nicholson I., Neufeld R., 1992) относят аморфные, недостаточно точные, некорректные в плане использования слов, характеризующиеся бессмысленностью разговора без определенной цели, фрагментарные (разорванные, повторяющиеся, плохо интегрированные, скачкообразные с отсутствием плавности в общении), смешанные и сжатые (содержание речи понятно, но находится вне контекста ситуации) типы коммуникаций.

В случае наличия «коммуникативных девиаций» во время общения одного члена семьи с другим фокус внимания становится расплывчатым, что, в частности, фиксируется в процессе интерпретации родственниками пациента теста Роршаха или ТАТ. При этом диагностическое значение придается двум характеристикам: искажению перцепции предъявляемого стимула и неспособности составить рассказ по предъявляемому стимулу.

При всех вышеперечисленных вариантах нарушений коммуникаций в семье ребенок не получает четких критериев, позволяющих ему правильно ориентироваться в различных ситуациях, прогнозировать последствия своего поведения, что способствует дефициту навыков коммуникативного и проблемно-решающего поведения (Doane J. et al., 1986). Такой ребенок с трудом общается вне семьи и потенциально может стать психически больным человеком.

Крайней точкой зрения на психосоциальный генез шизофрении является позиция R. Laing (1967), который полагал, что шизофрения представляет собой реакцию на непереносимый стресс в семье и обществе.

Нарушения отношений, касающиеся эмоциональности членов семьи, играют важную роль в генезе шизофрении.

Неправильное воспитание детей, которые впоследствии демонстрируют симптомы шизофрении, многие психиатры связывают с характером их матерей. Эти женщины отличаются агрессивность, повышенным уровнем тревоги, чрезмерной заботливостью. По отношению к своим детям они часто ведут себя амбивалентно. В 60% случаев у больных шизофренией в детстве отмечается излишняя материнская опека, распространяющаяся за пределы юности.

К эмоциональным нарушениям в семье относят «негативный аффективный стиль» — («negative affective style») (Doane J. et al., 1986). Он отражает критичность, индукцию вины и настойчивость в отношении будущей судьбы ребенка. Согласно Weakland (1969), критическое отношение к ребенку («козел отпущения») делает его уязвимым по отношению к возникновению психического расстройства.

На практике семья определяется как носитель негативного аффективного стиля, если в течение 10-минутной дискуссии хотя бы один из родственников критикует пациента, высказывает замечание в его адрес, пытается вызвать чувство вины, делает назойливые замечания.

«Выраженные эмоции» — «expressed emotion» (Vaughn C., Leff C., 1976; Kick H., Richter R., 1993) используются как критерий интерактивного стиля в семье и отражают враждебность, критичность или чрезмерную эмоциональную вовлеченность в жизнь больного, недостаток положительных, одобрительных замечаний в его адрес.

Экспрессивность, значительная выраженность эмоций, оскорбления, критические и враждебные по отношению к членам семьи высказывания, демонстративная манера поведения, повышенная обидчивость и ранимость, «сверзащита» от незначительной напряженности, чрезмерно тесные («короткие отношения»), излишняя требовательность, «необходимость постоянно находиться в накале эмоций»-все те факторы, которые значительно повышают риск не только возникновения, но и рецидива психического расстройства. Напротив, правильно «выраженные эмоции» считаются в терапии семьи больного таким же ценным феноменом, как и адекватное медикаментозное лечение пациента (Kavaganach D., 1992).

Не меньшую значимость, чем слова, играют невербальные компоненты общения, тон, экспрессивность высказываний. Замечено, что больные шизофренией, выписанные из стационара в семью, где ее члены общаются на повышенных тонах, более склонны к рецидивам, чем те пациенты, которые жили в более спокойных семьях.

Расстройства взаимоотношений семьи с социальным окружением, так называемый «резиновый забор», могут стать фактором, благоприятствующим развитию шизофрении (Brown G., Birley J., Wing J., 1972). «Резиновый забор» проявляется стремлением семьи демонстрировать окружающим семейную гармонию при одновременном отдалении от социума из-за попытки ограждения от тех ситуаций, которые могут вскрыть ложность показного благополучия. Это обстоятельство создает и поддерживает скрытую изоляцию ребенка вне семейного окружения.

В результате изучения 5-летнего катамнеза 37 семей с коммуникативными нарушениями J. Doane с соавт. (1977) пришли к выводу, что самым ценным предиктором шизофрении является наличие в семье сочетания коммуникативных девиаций с негативным критикующим или назойливым аффективным стилем.

Представляет интерес точка зрения R. LaTorre (1984), согласно которой у будущих больных шизофренией в результате наследственной органической неполноценности височной доли головного мозга и сопутствующих искаженных отношений в родительской семье возникает нарушение восприятия собственной половой принадлежности.

Дисгармоничность семейных отношений заставляет мальчиков с «предшизофреническими» особенностями искать заботу и поддержку, провоцируя окружение на отношение к себе, как к девочке.

Вероятнее всего, нарушения семейных отношений лишь отчасти являются предиктором возникновения шизофрении. Однако не вызывает сомнения, что диагностика семейной системы больного шизофренией имеет особую значимость в лечебно-реабилитационном процессе.

В дальнейшем гипотеза «двойной связи», как и другие семейные теории происхождения шизофрении, не выдержала экспериментальной проверки. Кроме того, обвиняя родителей в том, что они стали причиной развития болезни у ребенка, эта гипотеза оказалась не только морально несостоятельной, но даже опасной.

В настоящее время ни реактивная, ни интерактивная гипотезы семейного происхождения шизофрении не получили научного подтверждения. Этиологическое значение искажений коммуникаций «родитель — ребенок» сомнительно. Это подтверждается исследованиями приемных детей, с отягощенных наследственностью шизофренией. Здесь даже в благополучных семьях риск заболевания остается достаточно высоким. Более того, в настоящее время, акцент в работе с семьей больного шизофренией смещается с обвинения ее членов, на их поддержку, реабилитацию и квалифицированную коррекцию семейной системы.

Скорее всего, в семье больного шизофренией имеет место взаимное потенцирование коммуникативных особенностей по механизму положительной обратной связи. Кроме того, невозможно оторвать прогностическое значение гипотетических семейных факторов, способствующих возникновению шизофрении, от генетических. Даже те авторы, которые придают приоритетное значение в генезе этого психического расстройства коммуникативным нарушениям в семье, отмечают высокий процент больных (86%) в выборках, где имеет место сочетание нарушенных семейных коммуникаций с наследственной отягощенностью (Goldstein M., 1987). Большинство исследователей полагают, что нет достаточных оснований для того, чтобы рассматривать внутрисемейные аберрации в качестве не только единственного, но даже просто достаточно значимого фактора в этиологии шизофрении (Gottesman I., Shields J., 1976).

Вернуться к Содержанию