Психотерапия

Краткая история психотерапии шизофрении

В древности экзорцизм — заклинания и изгнание демонов, вероятно, был одним из первых способов лечения больных, от того расстройства психической сферы, которое сегодня мы называем шизофренией. Нередко больной становился колдуном, знахарем или шаманом после психотического эпизода, сопровождающегося бредом или галлюцинациями. Даже в настоящее время, особенно в слаборазвитых странах, не только некоторые пациенты, но и члены их семей уверены, что больным овладела «нечистая сила», «что его сглазили», что, по мнению D. Turkington et al. (2008) значительно затрудняет формирование комплайенса с больным шизофренией. Авторы полагают, что перед началом процесса психотерапии пациент и члены его семьи должны быть ознакомлены с современной точкой зрения на этиологию, патогенез, клинические особенности симптомов и методы лечения шизофрении.

Опыт «морального лечения» душевных болезней W. Tuke (1792), которого некоторые психиатры считают одним из авторов термина «психотерапия», положительно сказался на отношении к больным, страдающим формами «помешательства», напоминающими современную шизофрению.

Вероятно, случай терапии параноика который, по мнению S. Freud (1911), страдал «неврозом защиты», был одним из первых опытов профессиональной психотерапии больного шизофренией. Автор психоанализа полагал, что при паранойяльном состоянии механизмом психологической защиты является проекция. S. Freud (1911) также описал опыт психоаналитической терапии персекуторного бреда.

В первой половине ХХ столетия для многих психиатрических клиник была характерна борьба психотерапевта и больного шизофренией с непониманием окружения последнего, будь то, персонал больницы или семья пациента.

Среди психотерапевтов, уделявших особое внимание психотерапии шизофрении, на наш взгляд, следует отметить C.И. Консторума (1936, 1956) и F. Fromm-Reichman (1950), A. Meyer (1950), H. Sullivan (1962). Последний полагал, что шизофрения является «функциональным психозом», при котором с помощью психотерапии можно добиться симптоматического улучшения.

Первый международный симпозиум, посвященный психотерапии шизофрении, состоялся в клинике Опиталь де Сери в Лозанне (Швейцария) лишь в 1956 г.

Эта клиника Европы, как и санаторий Честнат Лодж в США, была одним из первых медицинских учреждений, обративших свое внимание на психотерапевтическую помощь больным шизофренией в условиях стационара.

В литературе, посвященной психотерапии шизофрении, заметно доминировали детальные описания отдельных, на взгляд авторов, успешных примеров психоанализа некоторых случаев шизофрении. Говорить о какой-либо достоверной статистике в данном случае, естественно, не приходилось. Отметим, что даже в настоящее время в нашей стране редко можно встретить публикации, посвященные психотерапии шизофрении, в которых был бы представлен достаточно серьезный научный анализ результативности проведенных исследований.

В первой половине ХХ века психотерапия шизофрении во многом строилась на базе психоанализа. Психотерапевты, следуя его традициям, должны были стараться стать «матерью» для больного шизофренией. Большое внимание уделялось особенностям трансфера в процессе работы с пациентом. Подчеркивалась сложность дифференцирования представлений психотерапевта о самом себе и образа того психотерапевта, который выстраивался больным шизофренией.

Отметим, что большинство психотерапевтов не уделяли внимание больным шизофренией, поскольку последние чаще всего относились к необеспеченным слоям общества.

Сравнительно новым этапам психодинамической терапии шизофрении стали работы Х. Кернберга, детально проанализировавшего объектные отношения между терапевтом и пациентом.

Психотерапия всегда отражала философские, психологические и социальные настроения того общества, в котором она развивалась. Примером этого может быть тот факт, что в 1975 г. в Осло на Пятом международном симпозиуме «Психотерапия шизофрении» большое количество докладов было сделано в духе «демократической психотерапии». При этом так называемая группа Арецо, объединявшая итальянских психиатров, говорила о психотерапии шизофрении в свете классовой борьбы и демократической психотерапии.

Многие психотерапевты последней четверти 70-х годов отмечали сложную гамму переживаний, возникающих в процессе работы с больным шизофренией. Считалось аксиомой, что если психотерапевт по-настоящему хочет помочь своему пациенту, он должен так с ним общаться, чтобы тот рассказал ему как он воспринимает себя, окружающий мир, как понимает ту ситуацию, в которой оказался, как представляет возникновение и развитие своей болезни и как видит выход из своего бедственного положения.

Согласно взглядам швейцарского психоаналитика Bennedetti, терапевт не должен был объяснять пациенту особенности его болезни, руководствуясь учебником классической психиатрии.

Сопротивление понималось выражением подлинного образа жизни, сформированного той ситуацией, в которой оказался больной. Психотерапевт должен был стремиться не только войти в мир переживаний больного шизофренией, но и одновременно вовлечь его в мир своих переживаний.

В 70-80-е годы психотерапия стала применяться не только в индивидуальной, но и в групповой форме, стремительно развивалась семейная терапия шизофрении.

В Германии были популярны исследования, посвященные антропологическим основам семейной терапии шизофрении. Рекомендовалось вести семейную психотерапию в системе «позитивной реальности отношений», окружающих больного шизофренией.

Вопросам психотерапии шизофрении в последней четверти ХХ века уделяли внимание многие зарубежные и отечественные психотерапевты, отметим лишь некоторых из них: S. Arieti, O.A. Will, В.Д. Вид, Р.Е. Мазо, А.Б. Холмогорова.

Согласно взглядам большинства психиатров, психотерапия больного шизофренией снижает риск рецидивов заболевания на 30% и повышает уровень адаптации. По данным разных исследователей, психотерапия больного шизофренией уменьшает риск рецидива в  3–5 раз в первый год ремиссии, и в  2-3 раза — во второй. В то же время сегодня признано, что медикаментозная терапия шизофрении более эффективна, чем психотерапия в любой из ее форм. Однако необоснованно противопоставлять эффективность лечения психотропными средствами и психотерапию, поскольку очевидно, что они дополняют друг друга.

В настоящее время психотерапия считается обязательным атрибутом лечения больного шизофренией. Разнообразны формы и методы ее использования при этом психическом расстройстве.

Даже при злокачественной ранней детской шизофрении психотерапию нельзя считать неэффективной (Шац И.К., 2002).

Психотерапия и фармакотерапия

Общепризнанно, что в зависимости от этапа течения шизофрении соотношение психотерапии и фармакотерапии имеет существенные отличия. Во время острого эпизода психоза психотерапия обычно носит поддерживающий неспецифический характер и направлена на смягчение стресса, обусловленного обострением и нередко связанного с принудительной госпитализацией больного. В дальнейшем по мере купирования острой симптоматики значение психотерапии возрастает. В настоящее время лучше разработаны психотерапевтические мероприятия для больного шизофренией, находящегося в фазе стабилизации ремиссии, чем в остром периоде заболевания.

Мало при каком психическом расстройстве оптимальное сочетание психотерапии и фармакотерапии так значимо, как при шизофрении.

Важными задачи психотерапии больного шизофрении считаются: уменьшение выраженности симптоматики болезни, индивидуальной уязвимости к стрессорам, ослабления негативного влияния факторов внешней среды, улучшение качества жизни пациента, улучшение способности к коммуникациям, повышение уверенности в себе. Особой задачей психотерапии является улучшение когнитивных способностей больного.

Негативное отношение к психотерапии чаще всего встречается при выраженных синдромах заболевания, низком социально-экономическом статусе и различается в зависимости от принадлежности к стране проживания и этнической группе.

К возможным осложнениям психотерапии больного шизофренией относят зависимость пациента от врача, пассивность и безынициативность первого, обострение симптомов психоза в случае его чрезмерной стимуляции (Красильников Г.Т., 2005).

Психотерапия и социотерапия

Несмотря на условность границы между психотерапией и социотерапией, следует различать эти методы воздействия, первая — направлена на самого пациента, вторая — на его социальное окружение. Семейная терапия в данном случае выступает как промежуточная помощь больному по отношению к индивидуальной\групповой психотерапии и социотерапии.

Цель социотерапии — развитие социальных навыков («социальных способностей», «социальной компетенции»). Она включает в себя: профессиональную терапию и профессиональную реабилитацию и строится на основе четкого структурирования времени больного, работы с факторами социальной среды. Постепенное воздействие на социально-трудовой статус больного шизофренией подразумевает неуклонное, но медленное («принцип небольших шагов») восстановление его социальной активности. Систему социотерапии можно строить, постепенно расширяя социальное пространство пациента: круглосуточный стационар-ночной \ дневной стационар-реабилитационный санаторий-пансионат\общежитие-долгосрочные центры реабилитации \ специальные мастерские и др.

Большинство специалистов по социальной терапии больных шизофренией не рекомендуют строить систему помощи, сконцентрированную только на одном специалисте: враче, психологе или социальном работнике.

Социотерапевтическое и эрготерапевтическое воздействие на больного шизофренией можно рекомендовать в качестве дополнительной терапии на этапе продромальной и препсихотической фазы, реже и индивидуально на первых этапах обострения болезни.

Основные направления психосоциальной помощи при шизофрении:

  • Индивидуальная комплайенс-терапия;
  • Индивидуальная когнитивно-бихевиоральная терапия;
  • Психообразование (индивидуальное, групповое и семейное);
  • Профессиональная реабилитация (индивидуальная и групповая);
  • Тренинг социальных навыков (групповая терапия);
  • Когнитивная реабилитация в индивидуальной и групповой форме;
  • Семейная терапия;
  • Терапевтический менеджмент в индивидуальной и групповой форме («medication management»).

Вернуться к Содержанию