Психообразование

Психиатрическое и психологическое образование (психообразование) пациента и членов его семьи играет важнейшую роль в процессе терапии и реабилитации больного шизофренией. В то же время простые психообразовательные программы, не учитывающие специфику патологического процесса при шизофрении, как правило, оказываются слаборезультативными как для самого больного, так и для членов его семьи (Tarrier N. et al., 1988; Cunningham — Owens D. et al., 2001).

При общении с семьей больного шизофренией большое значение придается развенчанию ложных мифов о шизофрении, борьбой со сложившейся социальной стигмой. Замечено, что больные шизофренией, прошедшие курс психообразования, менее агрессивны и более адаптированы в обществе.

Программы психобразования должны вести подготовленные специалисты, поскольку неправильно преподнесенная информация может стать для больного источником суицидальных мыслей (Cunningham-Owens D. et al., 2001) или затяжной депрессии (Rathod S. et al., 2003).

Знакомство пациента и его семьи с основными знаниями о шизофрении и ее лечении препятствует ее рецидиву. Кроме того, речь идет о всесторонней поддержке пациента и его семьи, предоставлении им необходимой для борьбы с болезнью информации и своего рода «стратегическом менеджменте» всего процесса лечения.

Психообразовательные программы адресуются к различным аспектам болезни: биологическим, психологическим и социальным, одновременно включая в себя общие принципы соблюдения здорового образа жизни и знакомство с научно-популярной литературой, посвященной шизофрении (Macpherson R. et al., 1996).

Важно начинать психообразование как можно раньше, желательно уже после первого эпизода шизофрении (Falloon J. et al., 1998).

По мнению А. Zygmunt et al. (2002), психообразовательные программы более эффективны, когда включают в себя первоначальное интервью, направленное на усиление мотивации больных, элементы бихевиоральной и поддерживающей терапии, а также сочетаются с тренингом социальных навыков, решения социальных проблем и ассертивности.

Сравнительно малоэффективны занятия только с членами семьи или кампании, направленные на предоставление обществу информации о шизофрении, исключающие непосредственное участие пациента в процессе психообразования.

В работе E. Pekkala и L. Merinder (2004) представлен достаточно полный обзор исследований, посвященных эффективности 10 индивидуальных и групповых программ психообразования при шизофрении. Авторы заключили, что индивидуально подобранные программы психообразования для больного и членов его семьи намного эффективнее предоставления пациенту стандартного объема знаний, касающихся шизофрении. Эффективность программ психообразования особенно наглядно демонстрирует себя в первые 9-18 месяцев после их проведения, проявляясь, в частности, в более хорошем комплайенсе и регулярном приеме медикаментов.

Программы должны носить индивидуально-дифференцированный характер и быть достаточно конкретными, например, программа, направленная на профилактику рецидива заболевания.

В процессе психообразования нельзя использовать медицинские термины, не объясняя пациенту и членам его семьи, их значение. С целью улучшения комплайенса следует быть внимательным к тем объяснениям и терминам, которые больные придумывают сами для понимания происходящего с ними. Так, например, некоторые пациенты, говоря о «соматических галлюцинациях», «голосах, напоминающих сигналы радиовещания», как бы дистанцируются от тех проявлений болезни, которые их особенно тревожат. Больные шизофренией, перенесшие психотический эпизод, часто объясняют происходящие с ними события иррациональными причинами («голос Бога», «проявления реинкарнации», «передача мыслей на расстоянии» и т.п.).

Если психиатр для объяснения пациенту реальных причин его болезненного состояния приводит широкоизвестные примеры возникновения симптомов других психозов, встречающихся у людей («алкогольный делирий — как последствие хронической интоксикации алкоголем», «состояния измененного сознания в структуре синдрома посттравматических стрессовых расстройств», религиозные трансы, гипногогические и гипнопомпические галлюцинаторные феномены, возникающие перед засыпанием или сразу же после пробуждения, и т.п.), то больной шизофренией получит возможность правильно понять генез своего психоза. В процессе психообразования не стоит пренебрежительно относиться к высказываниям больным, объясняя причину того или иного психопатологического феномена, следует подчеркнуть, что переживания пациента не уникальны, что психотические состояния могут встречаться при различных психических расстройствах и «тогда люди полагают, что то, что они слышат или чувствуют, существует в реальности».

Обычно психообразовательные программы рассчитаны на продолжительный период обучения. Они более эффективны по сравнению с краткосрочными и предоставляют больному, членам его семьи не только информацию о профилактике рецидива (распознавании ранних симптомов обострения, их активном мониторинге, особенно в первые несколько суток рецидива), но и знакомят их с множеством других сведений, касающихся этиологии, клиники шизофрении, лечения и реабитации людей, страдающих этим психическим расстройством. Однако даже краткосрочные программы психообразования, направленные на профилактику рецидива болезни, доказали свою эффективность (Macpherson R. et al., 1996). В специальной литературе можно встретить описания долгосрочных программ (занятия 2 раза в неделю, по 90 минут на протяжении 6 месяцев), направленных на профилактику рецидива шизофрении (Herz M. et al., 2000).

Основные темы курса психообразования больного шизофренией и членов его семьи:

  • Этиология и патогенез шизофрении (биопсихосоциальная модель шизофрении);
  • Клиническая картина заболевания (позитивные, негативные синдромы, когнитивные нарушения, аффективные расстройства, агрессия и др.);
  • Продромальный период заболевания и первый психотический эпизод, особенности течения и исхода болезни;
  • Коморбидные заболевания (злоупотребление психоактивными веществами, расстройства депрессивного спектра, соматические заболевания);
  • Современное лечение шизофрении (медикаментозное и психотерапевтическое, побочные эффекты терапии, контроль безопасности лечения);
  • Профилактика рецидива (роль стресса в генезе рецидива; идентификация основных факторов, провоцирующих стресс; первые симптомы рецидива болезни, обучение навыкам адекватного поведения в ситуации стресса, кизисный план: что делать в случае рецидива шизофрении, к кому обращаться, какие необходимо принимать медикаменты;
  • Социальные аспекты шизофрении (стигма, взаимоотношения в семье, правовая поддержка, профессиональное обучение, партнерство, тренинг социальных навыков).

Существующие во многих странах программы поддержки пациентов (ППП) призваны обеспечить больных шизофренией и членов их семей современной информацией о различных аспектах этого психического расстройства и особенностях его лечения.

Примерными разделами обычно являются: что такое ППП, что понимают врачи под словом шизофрения, как правильно выбрать препарат для лечения, изучение «языка шизофрении», как преодолеть кризис, психотерапия шизофрении, поддержка качества ремиссии («поддержка хорошего состояния»), группы поддержки, депрессия и шизофрения, какие процессы происходят в головном мозгу при шизофрении, проблема злоупотребления алкоголем, наркотиками и курением при шизофрении, практические советы по улучшению общения, планирование своего дня, развитие навыков обучения и трудовой деятельности, советы по соблюдению здорового образа жизни, шизофрения: факты и предрассудки, дискриминация и стигма («клеймо позора»), подготовка к встречам, дневник встреч.

Пациент должен иметь объясняющую модель своей болезни, разработанную вместе с врачом-психиатром.

На первом этапе образования необходимо оценить уровень представлений пациента о своем заболевании и отношении к нему. Важно обсудить цель лечения и пути ее достижения, преимущества и недостатки различных методов терапии.

Если у больного имеет место остаточная психотическая симптоматика, например бред и галлюцинации, то врач может сравнить состояние пациента с теми людьми, которые длительное время были в условиях сенсорной депривации, мало спали или пережили необычную ситуацию стресса, например, пребывая в качестве заложников. D. Kingdon, D. Turkington (2005) рекомендуют в качестве примера описать пациенту состояние встревоженного человека, вошедшего в незнакомую комнату, где ему может показаться, что находящиеся там люди говорят о нем или смотрят на него.

Без образования больного и членов его семьи в области психиатрии, без психотерапевтического сопровождения биологической терапии больной может быстро прекратить прием медикаментов, отказаться от посещения врача и тех методов терапии, которые показаны для лечения (электросудорожная терапия, лечение инсулином и др.)

Социально-психологическая работа с больным шизофренией включает в себя не только полноценное сотрудничество с пациентом, его необходимое образование в области клинической психиатрии, преодоление негативной стигмы, по отношению к диагнозу шизофрении, но и комплекс социальных мероприятий, направленных на улучшение социальной и трудовой адаптации больного шизофренией.

Члены семьи больного шизофренией должны быть обучены распознавать симптомы рецидива заболевания, предупреждать агрессивные действия со стороны пациента, контролировать прием медикаментов, напоминая больному о своевременном приеме препаратов, помочь выявить побочные эффекты терапии, выбрать правильную тактику в случае обострения состояния, например, появления тревоги, навязчивых расстройств, явлений деперсонализации, галлюцинаций, бреда и другой продуктивной симптоматики. Члены семьи, особенно его опекуны обязаны знать о своих правах, помогать пациенту в защите его прав и представлять интересы больного в судебных органах. Важно обучить членов семьи продуктивным методам решения проблем.

Желательно, чтобы число занятий курса психообразования минимально соответствовало 6-7 (в идеальном случае они продолжались значительно больше-около 6 месяцев), чтобы они проводились не реже чем один, а лучше даже два раза в неделю при продолжительности занятий не менее, чем полтора часа. В некоторых больницах Москвы накоплен положительный опыт использования психообразовательных программ, специально разработанных для родственников больных шизофренией. Одна из таких программ состоит из пяти сессий по семь занятий в каждой, каждое занятие проводится один раз в две недели по субботам.

Занятия, которое строится по принципу интерактивного обучения, проводит врач-психиатр, обладающий опытом групповой работы.

Родственники пациентов проявляют интерес к психообразовательной работе в связи с эмоциональной поддержкой от людей, имеющих сходные проблемы, от «разделения» того психологического груза, который они ощущали, будучи не в состоянии ни с кем поделиться ранее. В результате занятий многие родственники больных шизофренией более оптимистично относятся к прогнозу шизофрении, отказываются от оформления больных в дом-интернат (Трушин А.В. с соавт., 2006).

К сожалению, семейная терапия не всегда приводит к соблюдению предписаний врача. В ряде исследований было показано, что семейная терапия не влияет на соблюдение «схемы лечения» шизофрении.

Обычно больные и их родственники на занятиях, посвященных психообразованию в области шизофрении, задают следующие вопросы: можно ли употреблять в процессе лечения антипсихотическими препаратами алкоголь (алкоголь может усиливать нежелательные действия некоторых препаратов, например, сонливость), снижает ли концентрацию внимания антипсихотики (некоторые препараты, как и сама болезнь, могут ухудшать концентрацию внимания, однако существуют специальные тренинги для восстановления внимания и памяти, кроме того, требуется определенное время для адаптации к препарату), возможно ли на фоне лечения препаратом вождение автомобиля (вопрос решается индивидуально, в зависимости от стадии заболевания и особенностей действия препарата), существует ли привыкание к антипсихотикам (нет), будут ли развиваться личностные изменения в процессе терапии (личностные изменения вследствие приема препаратов не развиваются).

Пациенты, страдающие шизофренией, должны получить ответы на волнующие их вопросы. К наиболее важным из них относятся: какие препараты могут помочь улучшить состояние, какие симптомы болезни они устранят, каковы риск и польза от приема антипсихотиков, какие преимущества имеет тот или иной медикамент, когда начнется действие препарата, какие побочные эффекты возможны вследствие его приема, как отличить побочные эффекты от симптомов шизофрении, возможно ли лечение нетрадиционными методами или помощь специалистов нетрадиционной медицины, возможно ли получение письменной информации о правилах приема препарата и др.

Для многих больных шизофренией важно понять необходимость терапии. В частых случаях отсутствия критики к своему состоянию препараты назначаются пациенту помимо его воли. Во многих странах существуют законы, настаивающие на том, чтобы страдающий шизофренией человек принимал антипсихотики, если заболевание переходит в тяжелую форму, а поведение пациента становится опасным для него или для окружающих.

У большинства пациентов длительный прием препарата вызывает отрицательные эмоции. Вследствие вышесказанного, как отмечалось выше, частые проблемы лечения шизофрении: несвоевременное прекращение приема препаратов, преждевременное снижение дозы, прерывистые курсы терапии.

Для исключения этих моментов необходимо провести ряд мероприятий: продумать процесс контакта с больным, информировать пациента о необходимости продолжительной терапии, активно вовлекать его в обсуждение плана лечения, назначать более удобный режим времени приема препаратов, ознакомить пациента с фармакологическим и торговым названием препарата, объяснить, как его принимать, каких эффектов следует ожидать, предупредить о возможных побочных реакциях и способах их уменьшения, вовлекать в процесс лечения родственников и друзей пациента, контролировать прием препарата (подсчет количества таблеток), снабжать пациента письменными инструкциями и рекомендациями.

Встречаются попытки разработать специальный метод групповой психотерапии, направленный на соблюдение со стороны больного режима медикаментозной терапии. В то же время даже при подобной целенаправленной психотерапевтической работе с больным шизофренией не менее одной трети участников терапевтической группы прекращают ее посещение.

В настоящее время прослеживается тенденция к разработке дифференцированных программ психообразования, специально разработанных для пациентов различных групп (Лимакин О.В., 2006). Так, в частности, в Санкт-Петербурге дифференцированная программа включает в себя следующие модули: психообразование в отделении первого психотического эпизода — как вариант раннего вмешательства в комплексе лечебно — реабилитационных мероприятий; психообразование в «острых» психиатрических отделениях, построенное в соответствии со специальными стандартами; психообразование в реабилитационных отделениях для хронически больных, где особое внимание уделяется восстановлению социальных связей, адаптации к болезни, бесконфликтному общению; психообразование больных, находящихся на принудительном лечении, в котором важное место занимают юридические вопросы.

Эффективность психообразовательных программ можно оценить при помощи специальных опросников: «Карта оценки эффективности психообразовательной программы», «Шкала оценки нагрузки на семью», «Шкала оценки проблем, возникающих при уходе за больным родственником» (Ландышев М.А., 2006).

Результаты психообразования:

  • Формирование правильных представлений о шизофрении;
  • Представление о диагностических критериях болзени;
  • Понимание того, что бред и галлюцинации («голоса») свидетельствуют о поражении определенных структур мозга;
  • Адекватное отношение к социальной стигме болезни;
  • Уменьшение выраженности симптомов шизофрении;
  • Профилактика рецидивов шизофрении;
  • Понимание необходимости продолжительного лечения;
  • Ограничение эмоциональной экспрессии в отношениях членов семьи больного.

В настоящее время во многих странах Европы продолжается работа по совершенствованию психообразовательных программ. Так, например, в 80 психиатрических клиниках Германии внедрена разработанная группой немецких экспертов психообразовательная программа «Альянс». Общая психосоциальная концепция позволяет врачам передать пациентам и их родственникам дидактически подготовленную информацию о картине шизофрении. Программа «Альянс» охватывает все основные темы, касающиеся проблемы шизофрении: симптомы болезни, ее причины, методы лечения, побочное действие медикаментов, ранние признаки рецидива, кризисный план (что делать в случае рецидива шизофрении, к кому обращаться, какие необходимо принимать медикаменты и др)., участие близких, партнерство. 

Вернуться к Содержанию