Психохирургия

В зарубежной литературе принято считать, что только в 1935 для терапии шизофрении стали применять психохирургическое лечение - префронтальную лоботомию. Однако, еще в 1907 г. в клинике В.М. Бехтерева проводилась лейкотомия.

Рассечением белого вещества мозга у душевнобольных занимался Л.М. Пуссеп. В 1908 г. В.М. Бехтерев и Л.М. Пуссеп признали операцию нецелесообразной. Несколько ранее G. Burkhart советовал лечить тяжелые психические болезни иссечением различных зон коры головного мозга. В 1888 г. он удалил часть правой височной доли, у пациентки, страдающей галлюцинациями и бредом.

В 1927 г. португальский врач Э. Мониц (E. Moniz) высказал предположение, согласно которому определенные психические расстройства являются следствием патологически устойчивых связей между группами нейронов. Он полагал, что существуют «деструктивные психозы» и «психозы психофункционального типа», обусловленные особыми формациями в группировках клеток, имеющих отношение к навязчивым мыслям и делирию. Целью психохирургии, по его мнению, должно быть разрушение связей патологических клеточных группировок. Эта гипотеза, по словам P. Pichot (1983), явилась следствием перемещения в психологическую сферу нейронального ассоцианизма и нейрофизиологического толкования условных рефлексов И.П. Павлова.

Гипотеза Э. Моница способствовала интересу к лейкотомии (leuxos — белый, touh — рассечение). По совету Э. Моница, нейрохирург A. Lima в 1936 г. произвел лейкотомию — рассечение белых волокон, соединяющих лобные доли с центральными структурами головного мозга. Эту операцию Э. Мониц назвал «префронтальной лоботомией».

За операцию префронтальной лейкотомии Э. Моницу была присуждена, по мнению многих психиатров, незаслуженно Нобелевская премия. Однако, его ждал трагический конец. Один из тех больных, которые подверглись психохиругической операции, «пришел в неистовство» и выстрелил в Моница. Врач стал после этого тяжелым инвалидом из-за поражения позвоночника (Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н., 2006).

Нобелевской премией был также отмечен калифорнийский психолог R. Sperri, описавший психическое состояние больных после операции расщепления мозга.

В Европе лейкотомию стали широко применять после Второй мировой войны. В 1942 г. W. Freeman и J. Watts предложили «аффективную гипотезу» префронтальной лейкотомии, согласно которой перерезка лобно-таламических соединений приводит к ретроградной дегенерации дорзомедиального ядра зрительного бугра, играющего, по предположению авторов гипотезы, важную роль в установлении связей между идеаторной и аффективной сферой. В то же время ученые отметили, что удовлетворительные результаты возможны после достаточно обширной лоботомиии. После операции из 80 прооперированных больных умерли 4 пациента, у 3 больных возникли судорожные припадки, у ряда лиц вместо дооперационной озабоченности, нервного напряжения, навязчивого мышления, депрессии, галлюцинаций и бреда появилась эксплозивность и бестактность.

Пациенты, прошедшие через операцию префронтальной лейкотомии, редко вступали в конфликт с законом, потому что «отсутствие воображения не давало им возможности продумывать новые злодеяния», кроме того, у них просто не оставалось сил для их практического осуществления (Older J., 1974).

В СССР в институте нейрохирургии, возглавляемом А.С. Шмарьяном, группа психиатров оставила подробное описание состояния больных шизофренией до и после операции префронтальной лейкотомии (Голодец Р.Х., 1948; Гольденберг С.И., 1948; Зейгарник Б.В., Гальперин П.Я., 1948; Лурия А.Р., Розинский Ю.Б., 1948 и др.).

В.А. Гиляровский (1950) полагал, что лейкотомия как метод терапии требует большой осторожности и его можно применять лишь в том, случае если шизофрения продолжается на протяжении достаточно длительного времени, не обнаруживая остроты процесса. По мнению ученого, лейкотомия достаточно часто приводила к неблагоприятным последствиям через 2-3 года после операции. Вопрос о грубых патогистологических и архитектонических изменения после префронтальной лейкотомиии в отечественной литературе в свое время был достаточно подробно освящен Ю.Г. Шевченко (1954). В конце концов, операция префронтальной лейкотомии была запрещена в СССР.

Т. Доброхотова с соавт. (2006) в своей книге «Нейропсихиатрия» приводят результаты исследования Ф.И. Случевского и М.Е. Пецевич исходов операции префронтальной лейкотомии 15 больных, оперированных в 1948 году.

Авторы выделили при этом три типа исходов шизофрении:

  1. «постепенная и типовая трансформация синдрома до парафренного с последующим его распадом и формированием «шизофренического дефекта»;
  2. трансформация синдрома с проявлениями органического психосиндрома;
  3. проявления только последнего (эйфория, благодушие, интеллектуально-мнестическое снижение).

Ученые предположили, что лейкотомия по своему механизму действия напоминает эффект седативных препаратов, устраняя в первую очередь аффективный компонент болезненных переживаний. В то же время побочные эффекты операции, к сожалению, носили необратимый характер, вследствие чего подобные вмешательства предлагалось считать недопустимыми ни с точки зрения лечебной эффективности, ни с точки зрения врачебной этики.

Наблюдения над больными, подвергнутыми лобной лейкотомии, показали, что галлюцинации, в том случае когда они являются вторичными и вырастают вследствие бредовых переживаний, могут исчезнуть в результате оперативного вмешательства (Розинский Ю.Б., 1950).

В работах М.А. Гольденберга (1950) было показано, что вторая операция лейкотомии, проводимая на противоположной стороне, нередко приводила к улучшению состояния больных, там, где первая операция не давала нужного эффекта. Автор пришел к выводу, что лобная лейкотомия особенно показана при хронических формах шизофрении и пресенильной депрессии. Механизм терапевтического эффекта операции М.А. Гольденберг объяснял тем, что проявляющиеся негрубо выраженные симптомы лобных долей как бы перекрывали собой шизофренические симптомы, наблюдавшиеся до операции.

Интерес к префронтальной лейкотомии усилился после того, как в США ученый Иейльского Университета F. Jacobson обнаружил, что рассечение волокон префронтальных долей у обезьян приводит к их большему послушанию, а также способствует переносимости стресса. Отметим, что несмотря на возмущение многих психиатров, в  50-х годах ХХ века только в Англии было сделано около 10000 операций префронтальной лейкотомии у больных шизофренией. Общее количество больных шизофренией, прооперированных за 25 лет, по мнению некторых исследователей, составило 100000 человек. В конце 80-х годов использование префронтальной лейкотомии практически прекратилось.

В настоящее время считается, что высокие требования к операции префронтальной лейкотомии (операция заключается в одно — и\или двусторонней перерезке лобно-таламических путей, соединяющих лобные отделы полушарий с подкорковыми образованиями), ее сложность и осложнения, снизили популярность этого метода лечения шизофрении. Важную роль здесь также сыграли морально-этические аспекты данной операции, по сути дела резко ограничивающие права больного.

В последней четверти ХХ века психохирургия стала переживать новый этап своего развития. Врачи начали пользоваться ультразвуком, проводить «локальную» лоботомию, цингулотомию, гирэктомию, бимедиальную лейкотомию и другие оперативные методы воздействия на ткань мозга (Shevitz S., 1976).

Психохирургия начала переходить от слепого метода с разрушением значительных участков серого и белого вещества мозга скальпелем хирурга к более консервативной и точечной хирургии: радиочастотной терморегуляции, криотерапии, воздействию гамма-радиацией («гамма-нож»).

Травмирующие операции уступили место стереотаксическим вмешательствам: субкаудатной трактомии (проникновение произодится на уровне ростральной части орбитального кортекса), передней цингулотомии, либической лейкотомии (субкаудатная трактомия комбинируется с цингутомией), передней капсулотомии. Наиболее популярны в Европе (Великобритания) такие операции, как передняя капсулотомия и передняя цингулотомия.

Современная психохирургия сегодня может быть эффективна при тяжелой депрессии почти в 60% случаев (Royal College of Psychiatrists., 2000).

К осложнениям современных методов психохирургии можно отнести головные боли, тошноту, общее недомогание, которые отмечаются почти у 10% пациентов, перенесших подобное вмешательство. Увеличение веса наблюдается в 10% случаев, слабосудорожные приступы — в 1%, геморрагия и гемиплегия менее чем в 0,3%, практически не наблюдаются после стереотаксиса изменения личности, крайне редко встречается лобный синдром, смертность остается на уровне 0,1%.

В большинстве случаев побочные эффекты стереотаксической хирургиии сохраняются на протяжении нескольких дней и редко более месяца.

В настоящее время, психохирургия и другие инвазивные и необратимые виды лечения назначаются только на основе информированного согласия и после того, как независимый внешний орган убедится, что пациент дал свое информированное согласие, и что лечение наилучшим образом отвечает медицинским потребностям (Дженкинс Р. с соавт., 2005).

Вернуться к Содержанию