Патогенез галлюцинаций

Касаясь вопроса патогенеза галлюцинаций как позитивного симптома при шизофрении, А.С. Шмарьян (1949) отмечал, что в основе этого феномена может лежать поражение височных областей мозга. Например, при опухоли или вследствие цереброваскулярного заболевания нарушения в этой зоне часто сопровождаются галлюцинациями. Область слуховой коры как бы активируется и становится похожей на очаг эпилептиформной активности.

Галлюцинации возникают при электрическом раздражении верхней височной извилины (gyrus temporalis superior), в процессе оперативного лечения височной эпилепсии. При электрической стимуляции данной зоны мозга были также описаны акустические феномены различного шума: звон, рокот и др.

При поражении правой височной области у больных возникают музыкальные, обонятельные и вкусовые галлюцинации, при поражении левой — вербальные галлюцинации, сопровождающиеся выраженной тревогой.

Несмотря на то что слуховые галлюцинации появляются при поражении височной доли мозга, в работе анализатора слуха принимают участие и другие структуры мозга, например такие, как: гиппокамп, амигдал, парагиппокампальная извилина, некоторые неокортикальные зоны мозга.

Согласно одной из гипотез, галлюцинации при шизофрении возникают из-за того, что собственная внутренняя речь больного ошибочно воспринимается как речь обращенная к нему, вследствие нарушения процессов, контролирующих распознавания внутренней речи.

Обычно во время речи здорового человека участки коры мозга, ответственные за слух подавлены, что не наблюдается в случае галлюцинаций у больных шизофренией.

Во время внутренней речи область левой лобной коры активируется. Эта область также активна во время открытой речи. Когда люди воображают, что слова кто — то произносит, то данная область активируется еще сильнее, причем одновременно активируется область левой височной коры, которая функционирует более интенсивно когда мы слышим речь.

Активность лобной коры мозга, которая возникает во время галлюцинаций, почти аналогична активности здоровых людей тогда, когда они воображают, что слышат речь другого человека.

У больных с психотическими симптомами полисенсорные ассоциативные области активируются даже при слабых зрительных стимулах.

По мнению D. Rajarethinam et al. (1999), больные чаще всего «встречаются со своим прошлым», слышат голоса людей, с которыми они общались прежде. Однако не только прошлое, но и настоящее может включаться в галлюцинации. При поражении височной области события текущего времени определяются как уже виденные или переживаемые ранее (феномен дежа вю).

Dierks et al (1999) обнаружили с помощью фМРТ при слуховых галлюцинациях активацию извилины Гешля (вторичная слуховая зона), Lennox et al. (2000)-спонтанную активность не только височных, но и префронтальных областей мозга, а Shergill et al. (2000) — активность кортико-субкортикальных нейрональных сетей.

Исследования последних лет позволяют сделать предположение, что во время вербальных галлюцинаций активизируется как область, ответственная за возникновение речи, так и области, связанные с ее распознаванием и восприятием.

Возбуждение височной коры происходит на 3 сек раньше, чем больные шизофренией сообщают о том, что они слышат слуховые галлюцинации, в то время как у пациентов с галлюцинациями Бонне активация визуальной коры опережает процесс осознания начала зрительных галлюцинаций на 12 сек.

Во время слуховых галлюцинаций наблюдается повышенная активность в некоторых участках мозга, включая области мозга, участвующие в восприятии и продукции речи (извилина Брока).

В одном из исследований слуховые вербальные галлюцинации изучались с помощью позитронно-эмиссионной томографии и психофизиологического эксперимента, заключающегося в том, что пациенты последовательно зачитывали вслух существительные, а затем просто смотрели на существительные, не называя их. Было обнаружено усиление активности центра Вернике во время чтения. Кроме того, у больных, испытывавших слуховые галлюцинации, менялись показатели латеральности дополнительной двигательной зоны. Авторы предположили, что патологическая латеральность двигательной зоны вызывает нарушение распознавания собственной внутренней речи и что активация центра Вернике свидетельствует о перцептивном генезе слуховых галлюцинаций.

Во время галлюцинаций возбуждение в областях коры, принимающих участие в формировании внутренней речи, предшествует активации областей, связанных с осознаванием вербального материала.

С помощью современных методов психофизиологии и нейровизуализации (подача сигнала испытуемым путем нажатия на кнопку, при одновременной нейровизуализации структур мозга) было показано, что при слуховых галлюцинациях очаг возбуждения первоначально фиксируется в левой нижней фронтальной извилине и несколько позже в правой средней височной извилине и что активация этих структур происходит на  6-9 сек раньше, чем пациенты сообщают о возникновении слуховых галлюцинаций (Sukhwinder S. et al., 2004). В момент, когда испытуемый осознавал наличие слуховых галлюцинаций, усиление активности отмечалось как в левой островковой области, так и в левой нижней фронтальной извилине, а также в средней и верхних височных извилинах билатерально. Кроме того, отмечалась активация правой средней фронтальной извилины и сенсомоторной коры правого полушария (последнее обстоятельство может быть объяснено нейрофизиологическими процессами, связанными с необходимостью подачи сигнала экспериментатору с помощью нажатия на кнопку). После того как приступ обострения слуховых галлюцинаций заканчивался, очаг возбуждения в островке сохранялся и происходила активация орбитофронтальной коры.

Результаты многих исследований показывают, что область, соответствующая левому фронтальному участку, обычно активируется в процессе образования внутренней речи (Shergill R. et al., 2001). Можно предположить, что слуховые псевдогаллюцинации при шизофрении возникают вследствие искаженного распознавания собственного вербального материала. Активация височной коры позволяет предположить, что данная область также принимает участие в восприятии слуховых галлюцинаций.

Таким образом, патологический процесс при слуховых галлюцинациях начинается с момента спонтанной генерации вербального материала в левой нижней фронтальной коре. Затем следует осознанное восприятие речи, с последующим возбуждением височных областей коры. Можно предполагать прямое включение нейронных сетей, связывающих лобную и височные доли (Shergill R. et al., 2000). Каждый эпизод усиления слуховых галлюцинаций в среднем продолжается около 16 сек, при диапазоне разброса значений от 3 до 42 сек. Средний интервал между приступами соответствует 34 сек, при разбросе — 9-75 сек.

Чтобы выявить слуховые галлюцинации, можно предложить пациентам задачи, в которых участвует, так называемая «артикуляционная петля»-произнесение слова «голосом сознания» и запоминание звучание этого слова на короткое время (сочетание букв, в котором слышится какое-то слово). Существует предположение, что галлюцинации являются формой внутренней речи, в которой не участвует «артикуляционная петля».

Вернуться к Содержанию