Общие принципы психотерапии шизофрении

Психотерапию шизофрении необходимо проводить в различных формах: индивидуальной, групповой и семейной.

Социотерапия и семейная терапия — обязательный компонент реабилитации больного шизофренией, заметно повышающий уровень комплайенса. При этом психотерапевт стремится сформировать навыки социального взаимодействия, повысить эффективность в общении и проблемно-решающем поведении (Вид В.Д., 2008).

Психотерапия больного шизофренией строится на основе его ресурсов личности. Поведение больного во многом определяется особенностями его личности, системой отношений и социальными установками.

Преодоление стигмы шизофрении — важный принцип психотерапии этого психического расстройства. Борьба со стигмой начинается с первой встречей и усиливается с момента разъяснения больному и членам его семьи диагноза. Учитывая негативную социальную значимость последнего, мы не рекомендуем ставить диагноз шизофрении в ближайший год после встречи с пациентом. На первом этапе взаимодействия с пациентом следует говорить о «повышенном риске дальнейшего ухудшения психического расстройства», рекомендуя с помощью специалистов «справиться с затяжным состоянием стресса», а не о «необходимости неотложного лечения тяжелого психического расстройства — шизофрении».

Рассказав больному и его семье о шизофрении, важно подчеркнуть «условность диагноза», большую вероятность позитивного результата современной терапии психического расстройства, возможность полной социальной и трудовой реабилитации.

По механизму своего возникновения, в целях более эффективной психотерапии, целесообразно разделить стигму на ее «экстернальный» и «интернальный» варианты, хотя в реальной жизни мы чаще всего встречаемся и с тем и другим одновременно, разница лишь в преобладании одного из них.

«Экстернальный вариант» формирования стигмы создается ближайшим окружением пациента, членами его семьи, которые говорят о непонятности переживаний больного, нелепости его высказываний и опасности поступков, неизлечимости шизофрении. Для «экстернального варианта» развития стигмы характерен депрессивный налет. Больной шизофренией нередко предстает перед нами отчаявшимся человеком, который считает себя неполноценным, неспособным к какой-либо полезной деятельности инвалидом и без надежды смотрит в свое будущее. Обычно «экстернальный» вариант стигмы наслаивается на «интернальный», следствие этого — мысли о самоубийстве, замкнутый образ жизни, алкоголизация. Стигма значительно усиливает выраженность негативной симптоматики и когнитивных нарушений типичных для шизофрении. Нередко больной скрывает от окружающих свое состояние, ранние симптомы обострения болезни, тем самым провоцируя ее рецидив.

Несмотря на то что борьба со стигмой считается обязательным компонентом многих психообразовательных программ, темой обсуждения в группах взаимопомощи, психотерапевт больного шизофренией и сам должен работать над ее преодолением. Полезно прямое обсуждение проблемы стигмы, открытый разговор с пациентом о ее проявлениях, фокусировка внимания на тех особенностях манеры поведения больного и его взглядах, которые свидетельствуют о выраженности стигмы.

Стигма может поддерживаться искаженными представлениями о причинах и механизме развития шизофрении. Примером этого может быть излишний акцент пациента, членов его семьи, медицинского персонала и психологов на прошлом больного и, в частности, раннем периоде его детства. Ранние психические травмы становятся своего рода фетишем, который определяет всю последующую жизнь больного шизофренией, и своего рода необратимость его психического статуса.

Стиль психотерапии больного шизофренией обычно носит директивный характер. Несмотря на общий директивный стиль терапии, психотерапевт должен избегать явного нажима на пациента, чтобы не спровоцировать негативные реакции, появление тревоги и страха. Важно помнить о том, что пациент во многом сам является инструментом восстановления своего здоровья. Ответы на вопросы больного при этом не могут быть отвлеченными и абстрактными, напротив, фразы должны быть однозначными и конкретными, терапевтический юмор — безопасным и адекватным ситуации.

Недопустимы обман, сомнения, двусмысленные замечания, отсрочка серьезного разговора.

Психотерапевт, взвешивая каждое сказанное слово, осознает при этом ответственность за свои слова и действия.

Психотерапия больного шизофренией должна начинаться как можно раньше, желательно на этапе продромального периода болезни, после дебюта, манифестации первого психотического эпизода. Необходимо учитывать возрастной этап начала патологического процесса, уровень развития «Я» пациента и отношению к психическому расстройству.

Специфика нарушений психической сферы при шизофрении создает серьезные трудности для психотерапевтической работы с пациентом, страдающим этим заболеванием, отсюда - нежелательна смена психотерапевта в процессе работы с больным шизофренией.

Психотерапия шизофрении не может быть эффективной, если отсутствует всесторонняя оценка особенностей личности больного и выраженности когнитивного дефицита, что требует глубокого знания клинической психологии. Клиническая психология, обычно включает в себя психологическую диагностику личности больного, его патопсихологическое и нейропсихологическое исследование, а также психотерапевтическую диагностику или диагностику чувствительности пациента к определенным методам психотерапии.

Определение мишени психотерапевтического воздействия зависит от клинического и социально-психологического статуса больного, этапа лечебно-реабилитационного процесса. Важно, чтобы пациент осознал болезненный характер тех или иных симптомов психического расстройства. Пациенты с большим стажем заболевания воспринимают проявления психического расстройства как само собой разумеющиеся особенности личности, проявления стиля жизни. В этом случае они не могут относиться к симптомам шизофрении дистанцированно, например, также как к проявлениям соматического или неврологического заболевания. Данное положение касается в первую очередь аффективных расстройств и негативной симптоматики, с большей вероятностью можно предполагать частичную критику к когнитивным нарушениям и ряду позитивных симптомов.

Психотерапевтическое воздействие рекомендуется в первую очередь направлять на коррекцию аффективных расстройств и когнитивных нарушений. Если удается добиться здесь определенного прогресса, то шансы на комплайенс с пациентом увеличиваются, как и повышается вероятность его вовлечения в комплекс фармако-, психо- и социотерапевтических мероприятий. Индивидуальные программы для коррекции когнитивных нарушений обычно включают в себя подробную теоретическую часть и практические указания по проведению терапии. Подчеркивается важность согласования задач терапии с индивидуальными потребностями пациента. Большинство индивидуальных программ, предназначенных для терапии когнитивных нарушений можно получить в компьютерном варианте (Cognitive Package, Coglab et al.). Для терапии аффективных расстройств также разработаны специальные программы: «интерперсональный тренинг преодоления неадаптируемых эмоций» (Hodel, Brenner, 1999), «тренинг эмоциональной интеллектуальности» (TEI) (Vauth et al., 2001).

С помощью специальных психотерапевтических техник, применяемых как в индивидуальной, так и групповой терапии, пациенты могут быть обучены распознаванию и умению ослабить выраженность ряда позитивных синдромов: расстройств восприятия, бреда и проявлений деперсонализации. Идентификация «ранних симптомов обострения» шизофрении считается важным аспектом психотерапевтической работы с пациентом. Чаще всего с этой целью используются техники когнитивно-бихевиоральной терапии, направленные на ситуативный анализ пусковых стимулов галлюцинаций и бреда, анализ предположений о причинах появления этих психопатологических феноменов. Для каждого больного характерен свой вариант обострения шизофрении, «ранние симптомы» рецидива также специфичны.

Больной шизофренией может получить от психотерапевта ту необходимую помощь, которая позволит ему переоценить значимость тех или иных причин неправильных суждений. Большое значение имеет совместная с пациентом проработка альтернативных способов купирования расстройств восприятия и бреда.

Психотерапия может быть направлена на уменьшение выраженности того или иного симптома шизофрении, но ее важными задачами также являются сохранение и развитие различных видов активности, социальной деятельности, восстановление нарушенных когнитивных функций.

Психотерапия шизофрении должна носить патогенетический характер, т.е. быть направленной на основные звенья патогенеза болезни: позитивные, негативные, аффективные, астенические синдромы; нейрокогнитивный дефицит; синдромы вегетативной дисфункции; эндокринные, сердечно-сосудистые, гастроинтестинальные синдромы.

Выбор методов психотерапии шизофрении определяется особенностью фаз, форм и типов течения заболевания (Карварсарский Б.Д., 2002). Точный эмоциональный отклик, на разнообразный спектр переживания больного, совместное решение поставленных задач улучшают контакт врача с больным шизофренией. Гибкость использования методов и форм психотерапии, подчиненная решению конкретных проблем больного шизофренией, вносит эклектичность в работу психотерапевта, проблемно-ориентированная терапия в связи с этим часто становится ведущим методом психотерапии таких пациентов.

Психотерапия больного шизофренией требует терпения и времени, поскольку пациент, несмотря на искаженные процессы восприятия, часто считает себя психически здоровым человеком. В процессе сеанса терапии больному сложно придерживаться выбранной темы, лаконично формулировать свою мысль, отсюда быстрая утрата интереса к психотерапевтической работе, достаточно часто пациент болезненно реагируя на негативные замечания психотерапевта, не понимает юмора и образных выражений.

Психотерапевт, работающий с больным шизофренией, должен обобщать сказанное пациентом, кратко формулировать сложную мысль, вновь возвращаться к выбранной теме разговора, вырисовывая цель и пути ее достижения. При выраженных нарушениях мышления психотерапевт может отвлечься от содержания высказываний больного и задуматься, зачем больной говорит о том, что его волнует.

Мотивацию к психотерапевтической работенеобходимо формировать у больного в течение достаточно продолжительного времени. Она строится на основе объяснения пациенту необходимости навыков самостоятельно распознавать признаки обострения психического расстройства, приобрести навыки контроля мышления, настроения и поведения. В процессе терапии больных шизофренией желательно дифференцировать пациентов в зависимости от выраженности мотивации к лечению. Особое внимание следует обращать на осознание проблем, обусловленных болезнью; наличие трудностей в когнитивной сфере, недостаток социальных навыков, заинтересованность пациента в интеллектуальной деятельности.

Пациент должен знать, что по мере становления ремиссии заболевания и снижения дозировок психотропных средств, роль психотерапии становится более значимой, что только постоянная работа над собой поможет ему оптимально адаптироваться в окружающей социальной среде.

Большинство авторов рекомендуют вести психотерапию больного шизофренией, не ставя акцент на прошлом, а сохраняя тенденцию к анализу текущей ситуации и настоящих проблем, т.е. в пространстве «здесь и сейчас».

Одной из основных целей психотерапии шизофрении является профилактика рецидива заболевания. При завершении курса психотерапии с пациентом проводится работа, направленная на преодоление чувства неуверенности в себе, тревоги в связи с окончанием психотерапии.

Необходимо обучить больного способам психологической защиты от социального стресса, умению своевременно распознать тот или иной значимый для него стрессор (Вид В.Д., 2008).

Психотерапевт, взявший на себя смелость лечить больного шизофренией, сталкивается с амбивалентностью, полярностью эмоций пациента, его категоричностью. Больной безынициативен, в большинстве случаев отказывается от психотерапии, не веря в ее эффективность. Он не выполняет домашнее задание, склонен к пропуску сеансов терапии, часто опаздывает, негативно относится к попыткам вызвать его на откровенный разговор. Во время сеанса пациент быстро устает, отвлекается, медлит с ответом на вопрос, пытаясь его осмыслить, часто отклоняется в сторону от темы разговора, пускаясь в пространные рассуждения, задает отвлеченные вопросы, повторяет одно и то же. Иногда больной вновь и вновь возвращается к одной и той же теме, предъявляет многочисленные жалобы на свое состояние, фиксируясь на каких-либо неприятных ощущениях.

Психотерапевту в процессе работы с пациентом, страдающим шизофренией, важно выяснить концепцию последнего в отношении психической болезни и также уточнить его представление о лечении шизофрении. Больной шизофренией с его точки зрения редко нуждается в понимании происходящего с ним. Он ищет эмоционального сочувствия, сопереживания, для облегчения своего состояния. В связи с этим ключ к новому эмоциональному опыту пациента нередко лежит в точном эмоциональном отклике психотерапевта на то, что происходит с больным.

Большинство больных шизофренией негативно, в лучшем случае амбивалентно, относятся к психотерапии, с одной стороны, видя в ней пустое времяпрепровождение, с другой — отстаивая свой взгляд на ценность своего внутреннего мира, интуицию, особые способности, обладающие целительной силой.

Внутренний мир больного тщательно охраняется им от окружающих людей, пациент убежден, что он знает больше, чем другие, что ему открыто то, что недоступно можно. Откровенность пациента возможна только в атмосфере безопасности и доброжелательного отношения со стороны психотерапевта. Здесь недопустимы поспешные или оценочные суждения, вредны медицинские термины и пространные психологические объяснения. Позитивный эффект терапии, провоцирующей больного на выражение сильных чувств (провокационная терапия), кажется достаточно сомнительным.

Аутизм характеризуется погружением в мир своих собственных переживаний и фантазий («как в старых римских домах ставни закрыты внутри идет пир»), бегством от внешнего мира с его требованиями и необходимостью действий. Пациент строит внутри себя причудливый и непонятный мир отношений и ценностей, оберегая его от окружающих с одной стороны, из-за боязни, с другой — из-за и уверенности в непонимании.

В контексте психотерапевтической работы с больным шизофренией на первом этапе работы с ним можно ограничиться предоставлением ему конкретной стратегии решения поставленных задач и последовательности действий, направленных на достижение цели. В дальнейшем можно постепенно усложнять задание, предоставляя пациенту самостоятельность при построении стратегии действий.

Психотерапевт часто испытывает раздражительность во время сеанса терапии с больным шизофренией, чувство неудовлетворенности после его окончания. Он должен балансировать на трудноуловимой границе близости и дистанции со своим пациентом. Если психотерапевт умеет работать с больным шизофренией, значит он действительно может заниматься психотерапией и с успехом лечить другие психические расстройства.

Больной шизофренией недоверчив, подозрителен, насторожен, не верит словам и сомневается даже в очевидных фактах, он не критичен ни к себе, ни к своей оценке окружающих его людей, склонен к мистике и эзотерическим знаниям, нередко и неразборчиво религиозен, проявляет повышенный интерес к философии. Поэтому психотерапия шизофрении подразумевает хорошее знание не только психиатрии, но и психологии, теологии, философии.

Психотерапевт должен избегать использования медицинских и психологических терминов в процессе терапии больного шизофренией. Психиатрическая трактовка симптомов шизофрении для больного непонятна и часто бессмысленна. Он не согласится, что его переживания являются проявлением психоза и что «ему только кажется, слышится или видится» то, что в реальности не существует.

Психотерапевт в процессе работы с больным шизофренией может переживать амбивалентные чувства, в связи с эти важно уметь совмещать в себе полярные эмоции, уметь смотреть на происходящее в ходе сеанса терапии как бы со стороны. Ему необходимо проработать свои чувства агрессии, растерянности, раздражительности и скуки.

Во время острой фазы заболевания традиционно рекомендуется поддерживающая психотерапия («supportive psychotherapy»), с понятным для пациента разговором и проникновенным отношением к его переживаниям. Важным считается создание стабильных, доверительных отношений, в которых нет места напряженности и чрезмерным требованиям. Стоит вселить в пациента мужество и надежду на выздоровление от шизофрении, на основе формирования адекватной модели этого психического расстройства.

Больному и членам его семьи не рекомендуется принимать во время острого эпизода шизофрении важных решений. После выхода из острого эпизода, в фазе реабилитации, внимание психотерапевта должно быть обращено на то, чтобы пациент не подвергался ни слишком интенсивным и ни слишком слабым социальным требованиям.

Психотерапевт больного шизофренией должен быть готов ограничить вербальное вмешательство, вместе с тем ему необходимо стремиться активировать пациента и быть готовым к совместной с ним деятельности. Отношения доверия формируются не только взаимопониманием, но и совместно прожитым опытом, совместными интересами и увлечениями. Больной шизофренией ценит помощь психотерапевта в решении конкретных бытовых вопросов. Важно не только объяснить больному, что с ним происходит, но и постоянно ободрять его в совершении позитивных действий, достижении поставленных целей, успешном решении проблемной ситуации.

Важной задачей психотерапии и социотерапии больного шизофренией считается восстановление его социальных навыков. Ограниченность социальных навыков становится заметной уже в продромальном периоде заболевания. По мере течения шизофрении постепенно их реперутар сужается, при этом утрачивается способность к освоению новых социальных навыков.

Психотерапия и фармакотерапия должны дополнять друг друга. Было бы неправильно считать, что тот или иной подход к лечению лучше другого. Во многих случаях мы видим, что психотерапия потенцирует эффект фармакотерапии и наоборот. Например, побочные эффекты терапии, можно рассматривать как временные, тем самым внушая оптимизм и мотивируя пациента к сотрудничеству. Агрессию больного, находящегося в острой фазе шизофрении, можно ослабить квалифицированной психотерапией, правильно организованной терапевтической средой. Негативная симптоматика редуцируется не только под влиянием АА, но и в результате социотерапевтических мероприятий.

Эффективность купирования агрессии со стороны больного шизофренией зависит от квалификации психотерапевта, атмосферы того учреждения, в котором он работает, уровня организации помощи в целом. Первая реакция на агрессивное поведения предполагает уверенное поведение психотерапевта, четкое структурирование ближайшего окружения больного, ограждение его от провоцирующих насилие факторов, согласия с пациентом с помощью вербального сопереживания его чувствам. Изоляция и фиксация пациента должны применяться только в крайних случаях, определяемых степенью опасности для самого пациента и окружающих его лиц. Во всех случаях фиксации пациента обязателен постоянный мониторинг его состояния.

Краткосрочные психотерапевтические интервенции способны ослабить выраженность многих побочных эффектов фармакотерапии. Ослабление выраженности неврологических побочных эффектов можно наблюдать как при прямой суггестии, так и опосредованной. Информирование пациентов о возможных побочных эффектах фармакотерапии, быстрая их ликвидация способствуют формированию комплайенса.

Психотерапевтическая тактика при появлении некоторых побочных эффектов фармакотерапии:

  1. Нарушение зрения («двоение в глазах») — подчеркнуть временный характер побочного эффекта, обычно сохраняющегося на протяжении первых 2-6 недель терапии;
  2. Сухость во рту — указать на необходимость соблюдения гигиены полости рта, рекомендовать лимонный сок, леденцы, жевательную резинку;
  3. Снижение либидо, подавление эякуляции — отметить обратимый характер этих побочных эффектов, рекомендовать смену препарата;
  4. Увеличение веса — рекомендовать физические упражнения, низкокалорийную диету;
  5. Сонливость — рекомендовать повысить активность в течение дня, избегать работу, связанную с необходимостью психомоторного контроля (вождение автомобиля, работа на высоте и др.);
  6. Ортостатическая гипотензия — обратить внимание пациента на необходимость медленно вставать с постели после инъекций, исключить употребление кофе, увеличить прием жидкостей;
  7. Экстрапирамидная симптоматика — успокоение больного, релаксация.

Образование больного и его родственников в области психиатрии — неотъемлемая часть общего процесса психотерапии.

Необходимо обучить больного и членов его семьи умению распознать сигнальные симптомы начала рецидива шизофрении, разработать программу индивидуальной помощи пациенту в случае возникновения кризисной ситуации.

Информация, предоставляемая больному, должна быть простой и понятной, по возможности следует избегать медицинских и психологических терминов, при этом необходимо вовремя поддержать и успокоить больного. Следует помнить о том, что предоставление пациенту информации о шизофрении может усилить склонность к суициду. Вследствие вышесказанного особая острожность требуется при работе с пациентом, находящимся в депрессивном состоянии.

Вернуться к Содержанию