Методы психотерапии. Психоанализ.

Психоанализ

SFreud (1913) в большинстве своих работ писал о том, что шизофрения представляет собой психологически необратимое расстройство, уверяя что не стоит даже браться за анализ таких случаев, поскольку dementia praecox сама по себе является своего рода болезненным приспособлением и если его устранить, то пациент останется вообще без поддержки. По его мнению, пациенты, страдающие этим заболеванием, не способны к переносу или способны к нему лишь частично, поскольку «трансфер у них не проявляется, а сопротивление непобедимо». S. Freud (1923) также отмечал, что для шизофрении характерен стойкий нарциссизм или аутоэротизм.

В дальнейшем S. Freud, изменил свою точку зрения и стал полагать, что «в свое время будет возможна разработка психоаналитической терапии психозов».

CJung в отличие от S. Freud пытался лечить больных шизофренией с помощью психоанализа. Его аналитическая терапия, сводившая процесс излечения к восстановлению нормального вытеснения, внесла заметный вклад в лечение больных шизофренией.

С. Jung понимал психоз как массивное вторжение коллективного бессознательного в индивидуальный психический мир больного. Симптомы психоза рассматривались как следствие этого вторжения, «затопляющее сознание».

С. Jung подчеркивал, что галлюцинации приходят как бы из «второй реальности», не связанной с окружающим материальным миром, но как всякое бессознательное содержание проецируются на него. Подобное представление о психопатологических образованиях позволяет больному шизофренией говорить следующее: «Я слышу голоса, и они реальны для меня. Но они не имеют выхода в этот мир, поэтому я не боюсь больше их угроз».

Согласно E. Bleuler (1911), отчасти находящемуся под влиянием психоанализа, при шизофрении невозможно полное выздоровление, возврат к тому состоянию, которое было до развития болезни. В некоторых случаях можно говорить не об излечении, а о значительном улучшении состояния.

F. Fromm-Reichman (1950) в своих работах ставила акцент на особенностях мотивации больных шизофренией, обусловленной адверсивными особенностями раннего периода жизни. По мнению A. Meyer (1950), в процессе терапии шизофрении следует обращать внимание на автобиографический анамнез пациента, который облегчает прояснение симптомов и помогает обнаружить проявления дезадаптивного стиля жизни.

По мнению адептов психоанализа, «аналитическая интерпретация психических процессов, наблюдающихся при шизофрении, оказалась более продуктивной, чем психопатологически ювелирное, но герменевтически однобокое феноменологическое описание» (Гильбурд О.А., 2007).

В настоящее время многие психоаналитики полагают, что психоанализ предъявляет к больному шизофренией чересчур большие требования и поэтому может спровоцировать ее рецидив.

Многие психоаналитики неоднократно предпринимали попытки объяснить симптомы шизофрении с позиций своего учения. Так, например, существенный признак параноидной личности — атрибуцию, сторонники психоанализа рассматривали как один из механизмов психологической защиты личности: проекцию собственных негативных переживаний на других. С точки зрения пациента, людей, которые негативно и враждебно к нему относятся.

Отдельные американские психоаналитики и несколько позже европейские авторы утверждали о возможном излечении шизофренией с помощью психоанализа однако в течение достаточно продолжительного времени здесь все же господствовала скептическая точка зрения.

«Межличностный подход» G. Sallivan, одно время достаточно популярный в США, оказал влияние на психоаналитическую терапию многих психиатров. G. Sallivan приобрел большой опыт психодинамической терапии шизофрении. По словам Ф. Александера и Ш. Селесника (1995), «он обладал особым даром общения с этими отстраненными, отчужденными душевными страдальцами, и его психологические описания их поведения не имеют себе равных». G. Sallivan полагал, что при шизофрении рациональные, приспособленные к реальной жизни когнитивные функции всего лишь подавлены, но не разрушены необратимо.

J. Lakan, говоря о различии между нормальной и шизофренической психикой, отмечал, что последняя лишена способности различать истинность и иерархию реальности.

Многие современные модели психоанализа базируются на представлении о прочной фиксации на ранних стадиях развития и ретардации формирования «Я», которое остается длительное время слабым, неинтегрированным и подверженным архаической регрессии при повторных психотравмах (Hartman H., 1964; Мучник М.М., 1997).

F. Fromm-Raichman в своей книге «принципы интенсивной психотерапии» писала о важности формирования с больным шизофренией отношений, наполненных смыслом. Наполненные смыслом межличностные отношения, по ее мнению, помогают пациенту, страдающему шизофренией, изменить психотическую тенденцию к бегству от окружающей действительности. Новые взаимоотношения способствуют и новому восприятию реальности, становятся отправной точкой к выздоровлению больного шизофренией.

Некоторые психоаналитики рассматривали шизофрению как результат нарушенных семейных отношений с формированием симбиотической зависимости ребенка с одним из родителей. («амбивалентные семейно-симбиотические взаимоотношения») (Lidz R., Lidz T., 1949)

Видные представители классического психоанализа полагали, что традиционный подход не создан для лечения задержек, дефицитов и отклонений в развитии (Blum H., 1982).

Отмечались преходящие чувства безнадежности, агрессии, скуки, которые нередко охватывают психоаналитика во время работы с пациентом, страдающим шизофренией, его раздражение против пациента, стремление объяснить стойкость симптоматики «вторичной выгодой» от болезни.

По мнению сторонников психоанализа, подобные переживания являются элементом нарциссического контртрансфера, сопровождающегося неприятным и смущающим эмоциональным состоянием, столь характерным при встрече с проявлениями психоза.

Психоаналитики утверждали, что с симптомами шизофрении можно справиться психологическими методами с помощью специфических эмоциональных откликов психоаналитика-основного инструмента для работы с глубокими психическими расстройствами (Спотниц К., 2005).

Большое внимание в процессе психоаналитической работы с пациентом, страдающим шизофренией, всегда уделялось терапевтическому альянсу, который, учитывая нарушение коммуникативных функций при этом заболевании, часто рассматривался как самостоятельная цель терапии (Агеносов М.В., 2000).

Современный психоанализ в первую очередь ориентирован на лечение амбулаторных вариантов шизофрении. Многие психоаналитики полагают, что он эффективен только тогда, когда пациент не очень тяжело болен, осознает свое состояние и мотивирован на долгосрочное сотрудничество, непрерывность терапевтических отношений. Отдельные авторы считают, что для пациентов, не проявивших к началу терапии интереса к психотерапии (недостигших «высокого функционального уровня»), психодинамическая терапия противопоказана.

Одной из теоретических предпосылок психоаналитической терапии шизофрении является системность подхода к лечению «доэдипальных расстройств», другой — разработанная в конце 70-х годов ХХ столетия «концепция нарциссического контрансфера».

Ряд психоаналитиков считают, что на шизофрению влияют «предтечи чувств» или ранние состояния «Эго», переживаемые в первые месяцы жизни, когда младенец еще не дифференцирует самость и то, что ей не является. Однако потенциально больной шизофренией может осознавать внутренние психические препятствия и демонстрировать непреодолимую потребность скорее в новом эмоциональном обучении, чем в осознании происходящего.

H. Rosenfeld (1952) в свое время высказал предположение, что во всех случаях шизофрении имеет место особый тип объектных отношений, при которых больной приближает к себе любой объект любви или ненависти и начинает «смешиваться с этим объектом».

В психоанализе шизофрении много раз демонстрировалась польза от нарциссического трансфера. Для его развития тот аналитик, который лечит больного шизофренией, находящегося в нарциссическом состоянии, должен сам функционировать как нарциссический или эго-синтонный объект. В дальнейшем, нарциссический трансфер развивается и затем сменяется обычным объектным переносом. В то же время T. Freeman (1963) полагал, что «интенсивный позитивный» нарциссический трансфер может привести к трудноразрешимому «сопротивлению идеализации». Этот психоаналитик описывает не совсем удачный опыт психоаналитического лечения молодой девушки, которая «интернализировала как терапевта, так и садистические фантазии, направленные против него». Хотя выражение идей преследования в дальнейшем оказалось терапевтичным, в итоге у пациентки все же развился «полностью бредовой комплекс».

Отметим, что определенные концепции психоанализа, особенно те, которые вольно или невольно приписывают кому-то чувство вины, создают сложности во взаимоотношениях аналитика с больным и его родственниками.

К модифицированному варианту психоаналитически-ориентированной терапии шизофрении можно отнести прямой анализ Розена (Rosen J., 1953). На первом этапе создания этого метода автор описал «прямой психоанализ» в качестве подхода к снятию острого возбуждения при кататонии и несколько позже предложил его для лечения гебефрении и паранойи. «Вечный кошмар» шизофрении Розен анализировал, проводя аналогии с анализом сновидений, полагая, что подобная интерпретация ведет к быстрому выходу из психоза. В основе прямого анализа Розена лежал взгляд на шизофрению как на психогенное заболевание, а на ее основные психопатологические симптомы, как на особые варианты психогенных реакций, которые были градуированы в зависимости от степени их выраженности. Выделялось восемь фаз развития шизофрении, при этом подчеркивалось, что движение от одной фазы к другой может наблюдаться в любом направлении — вверх или вниз. С точки зрения Розена, при благоприятном течении шизофрении состояние больных быстро менялось от одной фазы к другой, при неблагоприятном-долго оставалось застывшем на одной фазе. Рассматривая, как Фрейд, психоз как регресс к прегенитальной стадии психосексуального развития, Розен отмечал в фазах шизофрении различные уровни регресса — от «позднего анального» (легкий психоз) до «позднего орального» (тяжелый психоз). Однако Розен считал, что больной в любой из фаз может проявлять оральную, анальную или даже генитальную составляющую психосексуального развития. С позиций психоанализа шизофрения объяснялась в терминах регресса конфликта между Эго и Супер-Эго к оральной или анальной жизни. Супер-Эго для Розена было «ранним материнским окружением», возникающим сразу после рождения ребенка и достигающего наиболее важных характеристик в течении первых двух лет его жизни. Согласно Розену тот ребенок, который в дальнейшем заболеет психозом, начинает свою жизнь с приобретения неразумного, неспокойного, некомфортного Супер-Эго. Таким образом, мать становилась основной причиной развития психоза своего ребенка. При усталости Эго от борьбы с Супер-Эго, Эго начинает регрессировать к более ранним стадиям развития. Поэтому смысл лечения заключается в том, чтобы «разыскать мать», которую ребенок знал, причем каждая из фаз рассматривалась как определенный этап взаимоотношений ребенка и матери. Метод Розена в конечном счете базировался на концепции «приемных родителей», лечение каждого пациента проводилось в маленьком домике или небольшой квартире, обслуживаемом 3-4 ассистентами. Совместная жизнь пациента с персоналом моделировала раннее семейное окружение больного, причем психиатр выступал в качестве «приемного родителя», действующего в роли «хорошей матери». Роль «хорошего родителя» не исключала строгой дисциплины.

В 1957 г. W. Bion, придерживающийся психодинамической теории психозов, в своей статье «Дифференциация психотиков от непсихотических личностей» отметил, что для последних в отличие от первых характерна способность к интегративной оценке окружающей действительности. Это обусловленно наличием возможности адекватно воспринимать информацию, сохранностью сенсорной сферы и правильно функционирующим «аппаратом мышления». По его мнению, больные шизофренией не в состоянии быть толерантными к «ментальной боли» или фрустрации из-за невозможности правильно оценить существующую реальность.

Современный психоанализ значительно отличается от того метода, которым работали пионеры этого направления психотерапии. Сегодня в психодинамической терапии, как известно, большое значение уделяется объектным отношениям. Общеизвестно, что больной шизофренией отличается бедными и неудовлетворительными объектными отношениями, что делает его более уязвимым по отношению к воздействию стресса, менее способным принять поддержку окружающих, а изоляция существенно повышает риск возникновения рецидива.

Характерные черты современной психодинамической терапии:

  • Исследование бессознательного с помощью свободных ассоциаций и анализа сновидений;
  • Работа с ранними переживаниями детства с целью изменения патологического поведения («малоадаптивных паттернов»);
  • Анализ отношений между терапевтом и пациентом с целью расскрытия бессознательных конфликтов;
  • Интерпретация связей между прошлым, настоящим и трансфером;
  • Работа с объектными отношениями;
  • Продолжительное терапевтическое лечение с проведением сессий 1-2 раза в неделю на протяжении нескольких 4-6 месяцев постепенно трансформируется в более краткосрочную терапию;
  • Фокусированный характер терапии, подразумевающий стремление к трансформации не только личности пациента, но и отдельных симптомов заболевания, нередко с помощью когнитивного понимания проблем личности.

Результаты применения специальных опросников, направленных на изучение объектных отношений (BORRTI) у больных шизофренией, свидетельствуют о том, что хорошие объектные отношения и способность к тестированию реальности более сохранны при развитии болезни в зрелом возрасте. Для раннего начала патологического процесса характерны значительно более выраженные нарушения большинства таких параметров объектных отношений, как: отчуждение, опасность взаимодействия и социальная некомпетентность.

Больного шизофренией вследствие неточности восприятия также отличает искаженное тестирование реальности.

Для работы с больным шизофренией в данном случае требуется уточнение Эго-функции, определение типологии объектных отношений. В фокусе такого подхода тестирование реальности в терминах точности восприятия внешних событий, внутренних событий и их различения между собой.

За рубежом в настоящее время для терапии шизофрении нередко используется современный вариант краткосрочной психодинамической терапии — интерперсональная терапия, построенная на основе теоретических положений G. Sallivan и успешно зарекомендовавшая себя при лечении расстройств депрессивного спектра.

Эта терапия концентрируется не на исследовании переживаний раннего детства и анализе трансфера, а на исследовании тех проблем, которые стоят перед пациентом в настоящее время с учетом характера его межличностных отношений (Klerman G., Weissman M., 1993).

Интерперсональная терапия (Klerman G., Weissman M., 1993).

  • Краткосрочное вмешательство;
  • Диагностическая фаза, направленная на идентификацию болезни и ее объяснение;
  • Исследование особенностей поведения пациента в настоящее время с учетом характера межличностных отношений и экспектаций по поводу этих отношений с целью раскрытия причины возникновения болезни;
  • Обсуждение проблем межличностных отношений;
  • Переход во второй фазе терапии к изучению специфики какой-либо проблемы, связанной с характером социальных отношений;
  • Оказание помощи пациенту в формировании новых межличностных отношений, поиске решений межличностных конфликтов;
  • Заключительная фаза терапии, направленная на идентификацию симптомов заболевания и обучение навыкам контроля за их динамикой.

Несмотря на большое число попыток лечения шизофрении с помощью различных вариантов психодинамической терапии, в настоящее время не существует каких-либо серьезных доказательств ее эффективности при этом заболевании. Она не может быть рекомендована в качестве основного психотерапевтического направления лечения шизофрении, но в отдельных случаях применение психодинамической терапии может быть оправдано, особенно в тех, которые отличаются вялым слабопрогредиентным течением болезни.

Вернуться к Содержанию