Лечение

История терапии шизофрении

Вероятно, было бы не совсем правильно рассматривать в разделе, посвященном истории терапии шизофрении, методы лечения этого психического расстройства, до выделения этой болезни в самостоятельную нозологическую форму.

Однако, как мы видим из очерка истории шизофрении, не так уж просто разглядеть в описаниях везании, аменции и даже в «преждевременном слабоумие» современную шизофрению.

Для описания краткой истории терапии шизофрении, возможно, следует ориентироваться на способы лечения отдельных психопатологических феноменов, сравнительно часто встречающихся при шизофрении: речь идет о псевдогаллюцинациях, бреде, дезорганизации мышления, негативной симптоматике, в частности, проявляющейся снижением волевой активности и погруженностью в мир своих переживаний.

«История психиатрии началась с того, что один человек попытался облегчить страдания другого путем влияния на него»-писал F. Alexander (1966) в своей книге «Человек и его душа: познание и врачевание от древности до наших дней». Лечение психических расстройств, как и состояний, по описаниям напоминавших клинические картины шизофрении, восходит к первым целителям. Нередко они сами страдали психическим расстройством или проходили через искусственно вызванный психоз и поэтому могли на своем опыте понять переживания страдающего человека. При выборе целителя у многих племен мы находим указания на то, что бред и галлюцинации нередко служили основным критерием отбора кандидатов на роль шамана, колдуна или знахаря.

Вавилонские врачи лечили психические расстройства, которым приписывалось демоническое происхождение, магически-религиозными методами. Лекарства того времени обычно представляли собой «покрытые сахаром таблетки магии и ворожбы», изготавливались из трав, а их прием сопровождался магическими манипуляциями.

Несмотря на то что анатомические знания врачей Иудеи были более развитыми, чем в Египте, в библии мы не встречаем описание мозга человека, самым важным органом, в котором сосредоточены эмоции и интеллект, считается сердце. Отметим, что в египетском «Папирусе Смита» описан мозг, который здесь характеризуется как место сосредоточения большинства ментальных функций.

Врачи «круга Гиппократа» активно пропагандировали «поддерживающие мероприятия» для лечения психических болезней. При этом поощрялись физические упражнения, но подчеркивалось, что они должны быть умеренными в случае острого состояния. Гиппократ лечил трудные болезни с помощью кровопускания и слабительных средств, однако рекомендовал использовать их лишь при безуспешности других более щадящих мероприятий. В случае психического расстройства, по его мнению, требовалась особая осторожность в определении дозы лекарства и внимательное наблюдение за поведением больного. Гиппократ понимал, что не только больной, но и его близкие должны сделать все возможное для того, чтобы восстановить свое здоровье.

Многие арабские врачи были приверженцами идей Гиппократа. Знаменитый арабский врач Авиценна одним из первых описал бред и по сути дела предложил психотерапевтический метод его лечения.

Философы и врачи Римской империи обращали внимание на исключительное значение психическогого состояния. Римский врач Соран, в противоположность другому известному врачу Цельсу (Цельс связывал больных, морил их голодом, помещал в темное место, назначал слабительные, стремясь всячески запугать больного), отказывался лечить психические расстройства грубыми методами. Он говорил о необходимости содержания психически больных в освещенном помещении, с высоко расположенными окнами. Ограничения для больных он рекомендовал применять лишь в тех случаях, когда они становились опасными для себя или окружающих.

В средние века люди, страдающие психическими расстройствами, часто объявлялись слугами дьявола. В XIV в. в Европе душевнобольные считались колдунами и ведьмами. Они превратились в жерт и стали преследоваться. В то же время лечение психических расстройств в начале средних веков было в чем-то более профессиональным, чем в период XVII — XVIII веков (Александер Ф., Селесник Ш., 1995). Например, в Лондоне, если больные могли самостоятельно покинуть приют, они получали специальные значки, которые должны были носить при себе, для того чтобы при обострении психической болезни их могли вернуть в приют.

Бесчеловечное отношение к психически больным в течение почти всей эпохи Просвещения вытекало из полного невежества в отношении причин психического расстройства, страха перед душевнобольным и безнадежным взглядом на возможность излечения от психической болезни.

Врачи Испании и Франции, снявшие в конце ХVIII века цепи с душевнобольных, открыли новую эру в лечении психических болезней. С этого времени изменилось общественное отношение к умалишенным.

В то же время в первой половине ХIХ века врачи лечили душевные болезни с помощью «моральных» (психологических) и «физикальных» (соматических) методов лечения. Даже Ph. Pinel считал, что лекарственные препараты играют вспомогательную роль в процессе терапии душевных болезней и что, например, при мании требуется серьезное лечение заболеваний желудка и кишечника (Pinel Ph., 1813). В первой половине и в меньшей степени во второй половине ХIХ столетия психические расстройства пытались лечить с помощью гомеопатических средств. Так, в частности, Hermeli (1856) приводил описание 164 случаев лечения психических расстройств гомеопатией.

Большое значение при лечении психических расстройств в ХIХ веке, особенно во второй его половине, уже придавалось различным лекарственным средствам. Это стало возможным в первую очередь вследствие общей материалистической направленности исследований в области психиатрии (Griesinger W., 1861). Так, например, хлоралгидрат рекомендовалось применять при таких психических расстройствах, как бессонница, возбуждение, делирий и «безумие» (Troussea A., Pidoux H., 1877). W. Griesinger (1861) рекомендовал для лечения душевных болезней использовать опиум, дигиталис, хлороформ, белладонну, рвотные и слабительные препараты.

Хотя некоторые препараты, влияющие на нервную систему, например такие, как белладонна и опий, были известны с глубокой древности, в ХIХ веке они вновь активно стали использоваться при лечении психических болезней.

Морфин был выделен в виде алкалоида в 1803 г., атропин — в 1831 г., первый снотворный препарат — хлоралгидрат был синтезирован в 1832 г., первый барбитурат, обладающий снотворным эффектом (веронал, барбитал), стал использоваться в медицине с 1903 г.

В  20-х годах ХХ столетия, после открытия механизма биохимической передачи нервного возбуждения, начался новый этап психофармакологии (Машковский М.Д., 1974).

Методы лечения шизофрении почти всегда разрабатывались либо на основе случайных клинических наблюдений, либо путем целенаправленного исследования этиологии и патогенеза этого заболевания. Нередко внедрение препаратов в клиническую практику, как это видно на примере хлорпромазина, происходило раньше, чем определялся механизм их терапевтического эффекта.

В  50-х годах ХХ столетия психиатрия, по мнению P. Deniker (1987), была не готова к принятию идеи лечения больших психозов специальными медикаментами. Тогда в центре внимания были «шоковые» методы лечения шизофрении. Однако все психиатры сходились во мнении, что в связи с прогрессирующим разрушением нейробиологических процессов при шизофрении чрезвычайно важна своевременность начала терапии этого заболевания.

Основные исторические этапы терапии шизофрении:

  • Психотерапия («моральное лечение»)
  • Соматическая терапия («физикальное лечение»)
  • Лекарственная седативная терапия (хлоралгидрат, белладонна, опиум, барбитураты и др.)
  • Судорожная терапия (медикаментозная, ЭСТ)
  • Инсулиношоковая терапия
  • Психохирургия
  • Психофармакология
  • Социальная терапия и реабилитация
  • Психообразование

Говоря о возможностях достижения ремиссии при шизофрении, еще до появления первых нейролептиков, О.В. Кербиков с грустью констатировал, что «мы не только не умеем удержать больного в состоянии достигнутой ремиссии, но даже не знаем путей достижения этой цели в будущем».

Соматическая терапия

Серьезные научные разработки биологической терапии шизофрении появились после Первой мировой войны. В большей степени они опирались на гипотезу загадочного соматического заболевания как первоисточника шизофрении. Эта гипотеза была сформулирована исходя из результатов терапии малярии Вагнер — Яурегга (Wagner — Jauregg)-лауреата нобелевской премии 1927 г.

Предполагали, что терапевтический эффект при лечении психических расстройств возникает вследствие приступа лихорадки или может быть вызван искусственным коматозным или судорожным состоянием. 

Витаминотерапия

Шизофрению пробовали лечить высокими дозами витаминов, например, С или B группы, но эффективность подобной терапии оставалась невысокой.

Так, например, в свое время лечение вялотекущей шизофрении рибофлавином в сочетании с аскорбиновой кислотой и редуцированным железом было предложено М.П. Базаровой и М.Я. Серейским (1954). Подобная терапия, по мнению авторов, способствовала повышению активности нейроглии, влияющей, в свою очередь, на обменные и восстановительные (окисление) процессы в центральной нервной системе.

Нейрогуморальная терапия

В сороковых годах ХХ столетия считалось, что в процессе лечения шизофрении важно определить играет ли решающую роль в патогенезе этого заболевания реактивность — церебральная или соматическая (гуморальная). Исходили из того, что при шизофрении имеет место определенный параллелизм между снижением церебральной реактивности и анергией гуморальной системы, вопрос же о том, какой из этих процессов являлся первичным оставался открытым. Часть исследователей полагали, что специфичность ядра шизофрении вызвана снижением уровня церебральной реактивности (Залманзон А.Н., 1945).

Шизофрению пытались лечить воздействием на рецепторы кожи, основываясь на физиологической роли кожи в механизмах иммунитета, возникновении аллергических реакций. У врачей не вызывала сомнения тесная связь кожи с нервной системой, роль нервной трофики в процессе нервно-гуморального взаимодействия, церебральный механизм физиотерапевтических процедур. К применению кожных раздражений при лечении шизофрении привели исследования, касающиеся ремиссий в течение заболевания при подкожных и кожных воспалительных процессах, а также попытки терапии шизофрении скипидарными абсцессами (Залманзон А.Н., 1945).

М.Я. Серейский подчеркивал церебральное действие активных методов лечения, их влияние на обмен веществ мозга. Отдельные авторы предполагали, что во многих случаях изменения церебрального обмена являются вторичным результатом шокового блокирующего влияния на центральную нервную систему.

А.С. Кронфельд в своем учении об «анатаксисе» констатировал единство активных методов лечения шизофрении, на основе активации неспецифического иммунитета. При этом изменения всего организма связывались с церебральными процессами, как бы «растворяясь в едином кругу биологических сдвигов». Высказывалось предположение, что биологическая перестройка организма при шизофрении проявляется в «витальном сдвиге с изменением сенсомоторной установки» — основы сложных психопатологических изменений. Весь этот процесс А.С. Кронфельд называл «анатаксисом», представлявшим собой, по его мнению, фатально движущийся процесс кругового движения без основного звена и движущей силы.

Отчасти к терапии, влияющей на метаболические процессы и реактивность организма, можно отнести и гипербарическую оксигенацию. Положительное воздействие гипербарической оксигенации при шизофрении отмечали Н.М. Жариков с соавт. (1981).

Пиротерапия

В свое время для лечения резистентных вариантов течения шизофрении, наличия психопатоподобной симптоматики рекомендовалось применение пиротерапии. Т.А. Невзорова и Л.Г. Урсова (1972) в резистентных случаях вялотекущей шизофрении советовали добавлять к психофармакологическим средствам пиротерапию. Эффективность присоединения к нейролептикам пирогенала и сульфозина, особенно при терапии навязчивых состояний, обосновывалась изменением уровня реактивности организма больных под влиянием препаратов, повышающих температуру.

Дезинтоксикационная терапия

Проблемой дезинтоксикации при шизофрении занимались В.В. Протопопов и его ученики. С целью «прорыва азотистой блокады, повышения выделения азотистых шлаков и установления белкового равновесия, повышения ферментативных и, особенно, окислительных процессов» при шизофрении В.В. Протопопов рекомендовал использовать препараты серы. Учитывая тот факт, что в дни инъекции серы падало содержание сахара в крови благодаря инсулиноподобному эффекту серы, В.П. Протопопов советовал вводить больным глюкозу.

А.Л. Лещинский и Ф.И. Бродский (1947) в свое время пытались проанализировать механизмы терапевтического действия серы при шизофрении. Авторы рекомендовали назначать больным шизофренией цистин, при инъекциях которого не наблюдалось систематического подъема температуры, как при введении сульфозина.

Ф.Ф. Детенгоф (1957) применял различные схемы сульфозинотерапии: при остро начавшихся формах шизофрении с речедвигательным возбуждением — уменьшающиеся дозы от  10-8 до 3-2 мл 1% взвеси; при процессуальных формах с бредом и галлюцинациями — увеличивающиеся дозы от  2-3 мл, в редких случаях до  6-7 мл; при вялотекущих затяжных формах длительное ежедневное назначение 0,1% взвеси.

В  50-х годах ХХ столетия предпринимались попытки гемотерапии шизофрении. Больным пробовали делать переливание крови однократно или два-три раза с недельными перерывами. В малом количестве пытались переливать иногруппную кровь с целью вызова «гемоклазического шока», после наступления которого его быстро купировали вливаниями физиологического раствора или хлористого кальция. При шизофрении также рекомендовалась гемоплацентарная терапия и аутогемотерапия, последнюю проводили два раза в неделю, взяв 3-5 мл крови из вены и в дальнейшем вводя ее подкожно в подлопаточную область. Вариантом аутогемотерапии было введение так называемой «лдаковой крови», которую получали дополняя дистилированную воду равным (2,5 мл) количеством крови больного шизофренией.

Назначением дезинтоксикационной терапии, например, введением гипосульфита — удавалось смягчить не только соматические, но и психопатологические симптомы шизофрении (Невзорова Т.А., Коканбаева Р.Ф., 1962). В ряде случаев лечения шизофрении отмечалась положительная роль гемосорбционной терапии, к сожалению, отличавшейся кратковременным эффектом (Лопухин Ю.М. с соавт., 1980). Исследователи дезинтоксикационной терапии шизофрении писали о патохимическом факторе при шизофрении, включавшим в себя: обмен катехоламинов и их метаболитов, неясные аутотоксины, антитела к лекарственным препаратам, аутоиммунные комплексы к различным тканям организма и другие факторы, обусловливающие хроническую интоксикацию. Все эти вредные токсины стремились вывести из организма больного шизофренией с помощью гемосорбентов (Морковкин В.М., Картелишев А.В., 1988).

Лечение сном

В 1920 году швейцарские врачи R. Klaesi et al., предложили лечить шизофрению с помощью наркотического сна. Предполагалось, что лечение сном разрывает порочный круг, «образуемый двигательным возбуждением, ростом этого возбуждения вследствие возникающих раздражений внутренних рецепторов».

Теоретическим обоснованием лечения с помощью продолжительного сна была мысль об искусственно вызванном заболевании, результатом которого была бы потребность в помощи и опоре. Предполагалось, что в этом случае больной становится доступным психотерапии вследствие своей беспомощности.

Лечение наркотическим сном было далеко не безопасным методом терапии. Кроме того, оно оказался и малоэффективным, поскольку после пробуждения больного возбуждение возобновлялось вновь.

В  1935-1936 гг. в лаборатории И.П. Павлова впервые применил лечение длительным сном А.Г. Иванов-Смоленский.

В  30-х годах ХХ столетия В.А. Гиляровский также предлагал лечение шизофрении длительным сном с помощью наркоза. Сотрудники психиатрической клиники Московского медицинского института в  1936-1938 гг. для этого использовали так называемую смесь Клоэтта и несколько позже-амиталнатрия. При этом речь шла не только о медикаментозном способе лечения шизофрении, но и о методе психического анализа, подобно тому фармакодинамическому психоанализу, о котором ранее писала C. Paskal (1931). В.А. Гиляровский полагал, что в какой-то мере лечение длительным наркозом является антиподом инфекционному или интоксикационному процессу, согласно воззрениям того времени, считавшемуся этиологическим фактором развития шизофрении. Автор подчеркивал скорость процесса выздоровления после длительного наркотического сна, после того как больные восстанавливали свое физическое состояние. Хорошие результаты лечения продолжительным сном достигались в том случае, если болезнь начинали лечить в течение первых двух лет, когда выраженная негативная симптоматика еще не успевала развиться.

Лучшие результаты при лечении длительным сном были получены при наличии в клинической картине кататонии, галлюцинаций и бреда воздействия, причем отмечена была особая эффективность при терапии параноидного синдрома.

М.Я. Серейский, пропагандировавший в своих ранних работах лечение шизофрении продолжительным сном, отмечал, что данный вид терапии более эффективен при циркулярной и вялотекущей форме шизофрении, чем при затяжных неблагоприятных формах течения болезни. Его ученики предлагали лечить шизофрению небольшими дозами снотворных, которые не вызывали бы при этом проявлений токсикоза. Один из пионеров отечественной психофармакологии Г.Я. Авруцкий доказал на большом материале эффективность подобной терапии.

Сотрудники М.Я. Серейского, Л.П. Лобова и Т.Э. Ромель писали о позитивном эффекте сочетания снотворных, кислорода и поливитаминов во время обострения вялотекущей шизофрении. Авторы отмечали особенно заметный эффект подобной терапии при астенических и депрессивных синдромах, а также на начальных этапах шизофрении, в основном проявляющихся невротической симптоматикой. Однако в данном случае речь, скорее всего, шла не о шизофрении.

И.В. Стрельчук при лечении шизофрении рекомендовал длительный (18-20 часов в сутки) сон, поддерживаемый на уровне глубокого естественного сна на протяжении 6-10 суток.

Лечебное голодание

Лечебное голодание («разгрузочно-диетическая терапия», «лечебный пост», «дозированное голодание»)древний и, по мнению многих врачей, незаслуженно забытый метод лечения. Лечебное голодание широко использовалось в клинике внутренних болезней при лечении язвенной болезни, холециститов и панкреатитов. В психиатрической литературе отмечен положительный эффект «голодной диеты» при эпилепсии (Серейский М.Я., 1938).

Для лечения шизофрении лечебное голодание было предложено E. Schenk и H. Meyer в 1938 г. («у больных с циркулярным психозом наступает просветление, у шизофреников — улучшение»). В СССР метод разгрузочно-диетической терапии впервые стал применяться в психиатрической практике Ю.С. Николаевым начиная с 1948 г. Лечение осуществлялось в два этапа: дозированное алиментарное голодание и восстановительное диетическое питание по определенной схеме.

Данный метод лечения, оказался полезным для тех больных шизофренией, у которых в клинической картине заболевания доминировала ипохондрическая симптоматика (с «ипохондрической формой шизофрении»), а течение болезни носило «малопрогредиентный», «вялотекущий характер» с «инертными клиническими проявлениями» (Полищук Ю.И., Заиров Г.К., 1975).

Лечебное голодание, или разгрузочно-диетическая терапия, более активно стало применяться для лечения шизофрении с начала 60-х годов ХХ столетия (Николаев Ю.С., 1963). Несколько ранее И.А. Полищук предлагал лечить шизофрению с помощью специальной щелочной диеты, содержащей ограниченное количество белковых веществ, и максимального включения витаминов группы В.

М.Д. Бурштейн рекомендовал сочетать инсулинотерапию с курсами периодического голодания.

Сторонники лечебного голодания отличали его от полного, неполного и частичного голодания, длительное воздействие которых приводит к алиментарной дистрофии и авитаминозу.

При полном голодании организм утилизирует запасы питательных веществ, освобождающихся при медленной атрофии тканей организма.

Еще в свое время И.П. Павлов рассматривал воздержание от пищи при потере аппетита как защитный «терапевтический рефлекс».

При лечении шизофрении голодание в пределах до  20-30 дней (потеря веса тела не более 25% от исходного уровня) не вызывало существенных дистрофических явлений. В первые дни питания вес тела быстро восстанавливался. Высказывалась точка зрения, согласно которой механизм терапевтического эффекта лечебного голодания при шизофрении отражает вариант охранительной терапии системы анализаторов внутренних рецепторов.

Стандартный вариант лечения шизофрении разгрузочно-диетической терапией включал в себя два этапа: разгрузочный, подразумевающий полное воздержание от приема пищи (15-25 дней), и последующий-диетический или восстановительный период.

Перед голоданием больному полностью очищался кишечник при помощи большой дозы слабительного. В дальнейшем ежедневно утром пациенту ставилась очистительная клизма он получал общую ванну, массаж, душ. После водных процедур больные пили воду, отдыхали в постели и затем шли на непродолжительную прогулку. На ночь пациенты пили отвар шиповника, чистили зубы, полоскали горло. Такой режим выдерживался в течение всего периода лечебного голодания. С  3-5 дня воздержания больные могли пить минеральную воду. Переход к питанию осуществлялся последовательно и постепенно. Первые 2-3 дня пища была жидкой, состоящей в основном из углеводов. Со второго дня помимо соков больным давали тертые спелые яблоки, апельсины и другие фрукты. В последующие дни в дополнение к фруктам давали кефир, морковь, винегрет, полужидкие каши со сливочным или растительным маслом, орехи. Калорийность питания ежедневно возрастала, достигая к концу восстановительного периода 4200 калорий. Подобная диета применялась столько же дней сколько продолжалось воздержание от пищи (Николаев Ю.С., 1963).

Вернуться к Содержанию