Групповая терапия

Индивидуальная психотерапия больного шизофренией требует хорошей подготовки и высокого мастерства. Как правило, она носит трудоемкий и дорогостоящий характер.

Вследствие вышесказанного среди форм психотерапии, используемых при шизофрении, групповая форма работы всегда пользовалась популярностью и в настоящее время также считается достаточно перспективной. Терапевтические факторы групповой терапии делают ее важным методом лечения в системе оказания помощи больным шизофренией.

Групповая терапия больных шизофренией в то же время требует аккуратного отношения к подбору ее участников, усилий, направленных на мотивацию больных к различным формам участия в работе группы.

По мнению известного специалиста в области психотерапии шизофрении В.Д. Вида (2008), больной с высокой вероятностью «выпадения» из группы не должен включаться в нее, как бы на этом ни настаивали родственники или коллеги психотерапевта. Перед включением пациента в терапевтическую группу автор в качестве скрининговой процедуры рекомендует проведение «теста мнимого присутствия на занятиях группы». При этом больному предлагают прослушать вместе в врачом фоно- или видеограмму одного из занятий группы, в которую его планируют включить. Останавливая запись в определенных местах, психотерапевт предоставляет возможность пациенту комментировать происходящее, получать от врача разъяснения по неясным для себя вопросам механизма функционирования группы на конкретных примерах.

Нередко больного шизофренией трудно привлечь к групповой терапии в связи с его сопротивлением.

Типичные высказывания больных шизофренией, отказывающихся от групповой терапии (Вид В.Д.):

  1. «Я ничего не понимаю».
  2. «Мне не дали вставить слово».
  3. «Мне ничего не приходит в голову».
  4. «А вдруг я скажу что-нибудь не то».
  5. «Я лучше посмотрю как они это делают».
  6. «У других не такие проблемы как у меня».

В процессе терапии особое значение уделяется вопросам планирования реальной жизни, навыкам общения, борьбе с проявлениями негативной симптоматики (аутизм, аффективная уплощенность, погружение в мир фантазий, оторванность от действительности, социальная изоляция и др.).

Доказано, что групповая терапия способствует уходу от аутизма, предотвращает изоляцию больного. Даже если пациент просто молча присутствует на сеансе групповой психотерапии, это уже имеет позитивное значение и представляет собой существенный шаг на пути к выздоровлению больного.

Терапевтические факторы групповой терапии:

  • Альтруизм;
  • Групповая сплоченность;
  • Социализация;
  • Сопричастность;
  • Имитация;
  • Интерперсональное обучение.

Многие психотерапевты советуют начинать групповую терапию больных шизофренией с невербальных упражнений.

Работа в группе способствует появлению у пациентов чувства общности, безопасности; меняет их представления о неповторимости и исключительности заболевания, способствует разработке более адекватных жизненных планов (Днепровская С.В., 1975).

При наличии у больного шизофрении расстройств депрессивного спектра, и особенно суицидальных мыслей, психотерапевту нужно соблюдать особую аккуратность, поскольку обсуждение в группе суицидального поведения может индуцировать суицидальные тенденции у других участников группы.

Работа с воспоминаниями пациентов также должна быть осторожной, поскольку негативные воспоминания могут усилить проявления депрессии, а позитивные стать резким контрастом с действительностью реального времени. В то же время известно, что открытое обсуждение в группе часто способствует выявлению суицидальных мыслей.

Техники групповой терапии:

  1. Поддержка;
  2. Перефразировка высказываний;
  3. Облегчение коммуникаций;
  4. Обсуждение проблемы;
  5. Идентификация эмоций;
  6. Идентификация поведения;
  7. Репетиция адекватного поведения;
  8. Советы;
  9. Подведение итогов.

Исследования вариантов социального поведения больных шизофренией при принятии группового решения свидетельствуют, что их участие в групповом процессе часто оказывается не только не эффективным, но порой деструктивным. Вклад в социальное познание столь же беспорядочен, как и мышление больного шизофренией.

Обычно психотерапевтическая группа, предназначенная для лечения больных шизофренией, включает в себя 6-14 человек, среди которых, помимо ведущего и ко-терапевта, могут быть не только пациенты, страдающие шизофренией, но также и лица с менее выраженными, пограничными психическими расстройствами и другими психозами. Последнее обстоятельство позволяет привлекать больных, не страдающих шизофренией, для активации тех, кто болен этим заболеванием. Допускается разброс группы по демографическим показателям, образованию, продолжительности болезни и психотерапевтическому опыту (Weise K., 1980). Отдельные психотерапевты советуют не регламентировать частоту и продолжительность сеансов групповой терапии у больных шизофренией, особенно если речь идет о детях или подростках, страдающих этим заболеванием (Каган В.Е., 1999).

Перед началом групповой терапии необходимо индивидуально оценить степень возможности включения пациента в терапию. Включение в терапевтическую группу больных, не готовых к терапии, делает малоэффективными занятия. Негативно настроенный участник группы отрицательно влияет на обстановку, «атмосферу группы», что снижает мотивацию других участников (Далныкова А.А., 2005). С другой стороны, не готовый к групповой терапии больной шизофренией может не выдержать напряженности отношений в группе и предъявляемых отдельными пациентами слишком высоких требований к окружающим.

В амбулаторных условиях групповая терапия больных шизофренией более эффективна, чем в стационарных (May P., 1968).

В ситуации амбулаторного лечения, реже в условиях стационара предпочтителен открытый характер терапевтической группы, допускающий возможность временного исключения пациента из групповой терапии при наличии обострения психического расстройства.

По мнению большинства психотерапевтов, групповая терапия больных шизофренией, находящихся в остром состоянии, негативно сказывается на динамике заболевания, поскольку ограничение контактов пациента в этот период нередко оказывает благотворное влияние на их самочувствие. Особенно это касается больных, в клинической картине которых имеют место галлюцинации и бред. Галлюцинации, как правило, усиливаются при наличии шума и разговора, а развитию бреда способствует большое количество окружающих людей. Нередко больной шизофренией с бредом пытается обсудить волнующие его переживания в группе, тем самым парализуя ее работу и индуцируя бредовые высказывания у других ее участников, особенно склонных к напряженности и подозрительности. Не рекомендуется включение в терапевтическую группу больных с проявлениями агрессии, высоким уровнем тревожности, выраженными нарушениями мышления, повышенной двигательной активностью.

Включению пациента в группу должен предшествовать этап тщательной индивидуальной диагностики, а возможно, и его проведение через так называемую «оценочную группу», уделяющую большое значение предварительной диагностике психического статуса пациента. Нередко говорится о «вестибюльной группе», подразумевающей этап пробной предварительной терапии (8-10 сеансов), причем число участников «вестибюльной группы при этом рекомендуется ограничить.

В виду пассивности больных шизофренией психотерапевт берет на себя ответственность за происходящее. Он действительно должен быть личностью, проявлять при активность, быть авторитарным, обладать способностью к четкой рефлексии, уметь дифференцировать свои эмоциональные реакции, не допускать проявления инфантилизма у участников группы, их стремление уйти от работы в группе. Декларируется, значимость психотерапии как важной составной части лечебно-реабилитационного процесса.

Групповая динамика при шизофрении существенно отличается от обычной последовательности фаз группы встреч, ранее столь популярной среди сторонников недирективной терапии. Групповая терапия может включать в себя ролевые игры, различные упражнения, как правило, проигрывающие варианты общения с окружающими людьми.

Среди групповых форм психотерапии шизофрении нашли свое применение: терапия творческим самовыражением (Бурно М.Е., 2002), арт-терапия, музыкальная терапия, танцевальная терапия, библиотерапия (Миллер А.М., 1974), психодрама, групповой психоанализ (Slavson S.R., 1947; Fromm-Reichmann F., 1958; Enke H., 1966; Foulkes S., 1966; Schindler R., 1967) транзактный анализ, телесно-ориентированная терапия, рационально-эмотивная терапия и др. методы.

В.М. Воловик (1980) выделяет в групповой терапии малопрогредиентной шизофрении несколько уровней задач и соответствующих этим задачам этапов терапии. Однако автор подчеркивает, что различные формы терапии шизофрении могут применяться последовательно, одновременно или избирательно, исходя из всей совокупности клинических, психологических и социальных представлений о больном и болезни.

На первом уровне психотерапевт стимулирует проявление эмоций со стороны больного, социально активирует его, пытается наладить круг его общения. Здесь уместны терапия творческим самовыражением, использование пантомимы, активирующей моторику пациента, свободные импровизирующие диалоги с их дальнейшим обсуждением, ролевые игры, пересказ простых литературных произведений.

Задачи второго уровня включают в себя: формирование адекватных форм поведения, улучшение навыков общения, различные тренинги уверенности в себе, «методы функциональной тренировки поведения».

Третий уровень задач направлен на достижение адекватного отношения к болезни, коррекцию искаженных патологическим процессом установок и отношений с окружающими людьми. Этот уровень терапии требует привлечения сложных методов психотерапии, включающих в себя проблемно-ориентированные дискуссии.

На четвертом уровне раскрывается «содержательная сторона конфликтных переживаний, перестройка системы отношений», поиск адекватных вариантов психологической компенсации. На данном этапе терапии особое значение имеют свободные дискуссии с пациентом, активация его способности к творчеству.

В.Д. Вид (1991) предложил для лечения больных малопрогредиентной шизофренией раскрывающую реконструктивную психотерапию, в которой определил необходимые мишени и типы психотерапевтического воздействия. В.Д. Вид полагает, что данный метод терапии может применяться как в индивидуальной, так и групповой форме. Среди мишеней терапии выделяются: «искажение восприятия мотивационных структур», психологические установки нарушенной адаптации, внутренняя картина болезни. К основным типам вмешательства автор относит: эмоциональную поддержку, стимуляцию, совет, разъяснение, уточнение, конфронтацию, объективацию и интерпретацию.

Эмоциональная поддержка осуществляется с помощью высказываний, отражающих ободрение, готовность эмоционального принятия больного, оказания ему помощи. Эмоциональная поддержка не только помогает установить контакт с пациентом, облегчает преодоление сопротивления, но и регулирует его поведение за счет избирательного подкрепления определенных высказываний и действий больного шизофренией. Такие характеристики эмоциональной поддержки, как оправдание трудностей, встречаемых больным в терапии, необходимость избавления от страданий, потребность решать жизненные проблемы, реализовать положительные перспективы, смягчение несогласия с позицией больного юмором или частичным согласием («да, но...»), помогают преодолеть сопротивление процессу терапии.

Стимуляция больного шизофренией является неотъемлемой часть терапии по В.Д. Виду. Она представляет собой побуждение больного шизофренией к размышлениям в определенном направлении, поиску решения конкретных задач и высказываниям различного функционального значения. Здесь происходит максимальная мобилизация больного к самостоятельной когнитивной деятельности, поощряется его самораскрытие, активное участие в решении проблем. Обычно стимуляция реализуется в форме вопроса, а в его структуре программируется не только функциональное значение ответа, но и его конкретное содержание. В группе психотерапевт может непрямо стимулировать больного шизофренией, за счет привлечения высказываний других участников терапевтического процесса, включая ко-терапевта и остальных членов группы.

Совет больному представляет собой прямое руководство, предложение конкретного варианта действия, конкретного указания в директивной форме. Основной целью разъяснения или уточнения является повышение точности понимания сути получаемого от больного материала, стремление к исключению возможных параллельных толкований смысла, устранение недостаточной смысловой связи между высказываниями больного. Главной целью конфронтации является возвращение в сознание больного той информации, которая прежде исключалась или подвергалась избирательной фильтрации. Успех коррекции искаженных психологических установок достигается объективацией и зависит от полноты выявления ведущих неосознаваемых компонентов переживаний и поведения, их конкретизации, вербализации и демонстрации больному их несоответствия объективной действительности. Заключительной фазой терапии по В.Д. Виду является интерпретация, заключающаяся в разъяснении значения поведения и переживаний больного.

Среди современных форм групповой терапии больных шизофренией можно отметить терапию в парках, представляющую собой активную, подвижную работу с пациентами. В процессе данной терапии пациенты должны вести себя так, чтобы окружающие не заметили у них психического расстройства.

В процессе групповой терапии важно создать такую «лечебную атмосферу», которая не давала бы страдающему шизофренией человеку, чувствовать себя из-за окружающей обстановки более больным, чем это соответствует данному психическому расстройству. Это бывает достаточно сложно из-за инфантилизма больного, его ранимости, болезненных реакций на слова и действия окружающих его людей.

В связи с вышесказанным важно определить, на каком этапе лекарственного лечения шизофрении будут особенно актуальными тот или иной метод и форма психотерапии шизофрении.

В процессе лечения шизофрении особую роль играют методы психологической коррекции состояния больного, различные тренинги: тренинг социальных навыков, когнитивный тренинг, тренинг решения проблем, коммуникативный тренинг, тренинг уверенности в себе (ассертивности), тренинг эмоциональной регуляции, тренинг творческого самовыражения (тренинг креативности).

Тренинги:

  • Тренинг социальных навыков;
  • Когнитивный тренинг;
  • Тренинг решения социальных проблем;
  • Коммуникативный тренинг;
  • Тренинг эмоциональной саморегуляции;
  • Тренинг уверенности в себе;
  • Тренинг креативности.

Тренинг социальных навыков

Больные шизофренией часто проявляют слаборазвитые социальные навыки (досуг, развлечения, гардероб, личная гигиена, решение социальных проблем и др.), отсюда следует значимость специального тренинга социальных навыков (social skills training), заметно повышающего качество жизни пациента.

Результаты 2-летних катамнестических исследований свидетельствуют, что по своей эффективности тренинг социальных навыков значительно превосходит поддерживающую групповую терапию, терапию занятостью или трудотерапию (Marder S. et al., 1996; Liberman R. et al., 1998). Оказалось, что пациенты, прошедшие курс тренинга социальных навыков, могут проживать самостоятельно, правильно распоряжаться деньгами, готовить пищу и выполнять соответствующую их интересам профессиональную деятельность. Исследования, проведенные в разных странах, продемонстрировали эффективность тренинга социальных навыков, даже в том случае если его ведут не только врачи и психологи, но и социальные работники.

В некоторых странах, например, в США принято выделять три модели тренинга социальных навыков: базисную, когнитивной ремедиации и решения социальных проблем.

Модели тренинга социальных навыков:

  • Базисная модель;
  • Модель когнитивной ремедиации;
  • Модель решения социальных проблем.

Базисная модель предполагает постепенное, шаг за шагом обучение пациента навыкам социального поведения, вначале с помощью репетиций ролевых игр, затем с практическим подкреплением полученных знаний в ситуациях реальной жизни. В последнее время некоторые авторы считают базисную модель тренинга неэффективным инструментом, недостаточным для обучения больного шизофренией навыкам полноценной адаптации в обществе (Bustillo J. et al., 2001).

Тренинг социальных навыков имеет зоны пересечения с проблемно-ориентированной терапией, поскольку в результате тренинга больной шизофренией должен научиться идентифицировать стоящие перед ним проблемы и уметь решать их. Кроме того, тренинг направлен на структурирование времени пациента и нередко включает в себя техники, нацеленные на позитивное использование свободного времени больного («терапия занятостью» или трудотерапия).

В литературе, посвященной тренингу социальных навыков, подчеркивается значимость его сочетания с когнитивными тренингами («когнитивная реабилитация»). Последние направлены на улучшение памяти, внимания и мышления, планирование достижения поставленных целей, причем по времени желательно, чтобы когнитивная стимуляция предшествовала и затем сопровождала тренинг социальных навыков, который впоследствии дополняется терапией, нацеленной на обучение решению проблем в реальной жизни.

При проведении тренинга решения социальных проблем внимание больного фокусируется на предполагаемых причинах недостаточности социальных навыков. Уделяется внимание так называемому менеджменту процесса лечения, навыкам идентификации и контроля за симптоматикой болезни, обучению приемам самопомощи, умению вести беседу и правильно восстанавливать свое физическое и психическое здоровье.

Необходимо отметить значимость раннего начала регулярного проведения тренинга социальных навыков, поскольку он наиболее эффективен в первые годы развития шизофрении. По сути дела, он с самого начала болезни должен быть органично интегрирован в систему социально-психологической помощи, оказываемой больному и членам его семьи. Замечено, что после тренинга социальных навыков с пациентами легче поддерживать необходимый уровень комплайенса.

Перед началом проведения тренинга необходимо провести предварительную оценку качества жизни больного, уточнить степень развития его социальных навыков, детально проанализировать поведение и способности пациента.

Этапы тренинга социальных навыков

  • Предварительная индивидуальная диагностика социальных навыков (оценка: тяжести психических и соматических расстройств, когнитивных нарушений, диапазона имеющих место социальных навыков, профессионального и семейного статуса, качества жизни, стимулов социальной активности, распределения свободного времени, условий проживания)
  • Когнитивная стимуляция (навыки: устойчивой концентрации внимания, выделения главных аспектов проблемы, планирования достижения поставленных целей, улучшения памяти)
  • Коммуникативный тренинг (приобретение навыков эффективного общения, распознавание и дифференцированное восприятие эмоционального состояния собеседника, умение слушать, концентрация внимание на значимых стимулах)
  • Создание необходимых условий для формирования социальных навыков в группе (обсуждение навыков каждого из членов терапевтической группы, выражение признательности желающим оказать помощь, дополнительное обсуждение навыков социальной активности членов группы, уклоняющихся от дискуссии)
  • Наглядное обучение бытовым навыкам: самостоятельное проживание, обращение с деньгами, правильное питание, соблюдение правил личной гигиены, пользование общественным транспортом, поведение в общественных учреждениях
  • Моделирование социально активного поведения (видеофильмы, ролевые игры)
  • Выполнение заданий в реальной среде с помощью психотерапевта, включая позитивное подкрепление достигнутых успехов и необходимую коррекцию поведения
  • Самостоятельное выполнение домашних заданий
  • Тренинг решения социальных проблем

Тренинг социальных навыков формирует адекватное восприятие социальной среды, конструктивную переработку конфликтных ситуаций. Он должен быть хорошо структурирован и включать в себя последовательное освоение разных модулей. В какой-то мере социальный тренинг ориентирован на бихевиоральную терапию.

Здесь практикуется выполнение заданий в реальной среде (in vivo), домашние задания, различные ролевые игры. Большое значение придается выявлению тех социальных стимулов, которые способствуют реабилитации больного.

Продолжительный тренинг социальных навыков существенно повышает социальную компетентность больного. В процессе обучения больного и членов его семьи социальным навыкам большое внимание уделяется способности «правильно слушать», «правильно хвалить», «правильно критиковать», «правильно требовать чего-либо от других».

Тренинг социальных навыков лучше проводить в групповой форме, реже он проводится индивидуально. Здесь могут быть рекомендованы специальные техники, включающие в себя элементы бихевиоральной терапии, например, моделирование поведения с помощью видео и ролевых игр.

Программы для приобретения социальных навыков обычно являются подпрограммами комплексных стратегий оказания психотерапевтической помощи больным шизофренией, например, «Интегрированная психологическая терапевтическая программа» (Roder et al., 1997), «Social and Independent Living Skills» (Liberman, 1994), «Personal Therapy» (Hogarty et al., 1995).

Ученые из Берна разработали программу для улучшения социальных навыков (WAF), которая включает в себя изучение условий проживания больного шизофренией, особенностей его работы и проведения свободного времени. Программа WAF включает в себя элементы КБТ и рассчитана на 12 недель. Авторы считают ее более эффективной, чем обычные социальные тренинги, и рекомендуют ее использование при стандартном обслуживании семьи больного шизофренией.

Тренинг социальных навыков является частью психосоциальной работы, задача которой — достижение независимого и здорового образа жизни. Особая значимость придается возможности самообеспечения, проживания, обращения с деньгами, правильному питанию, соблюдению правил личной гигиены, пользования общественным транспортом и поведению в общественных учреждениях. Специальные указания по этим вопросам содержатся в программах «SILS» (Social and Independent Living Skills«) (Liberman, 1994), программе «Знать — Пользоваться — Лучше жить» (Amering et al., 2007), «Flexible Psychotherapy» (Fenton W., Schooler N., 2000). В последнее время в США разработана психотерапевтическая модель «In Vivo Amplifed Skills Training» (IVAST), в которой тренировка социальных навыков проводится in vivo, т.е. в повседневной жизни (Glynn et al., 2000).

Терапию социальных навыков в большинстве случаев целесообразно начинать в стационаре, сразу после купирования острой симптоматики психоза. В дальнейшем она проводится в отделениях первого эпизода психоза, в дневном стационаре, в амбулаторных условиях.

Трениг социальных навыков обычно сочетается с коммуникативным тренингом. Особое место в структуре тренинга социальных навыков занимает тренинг социального восприятия, заключающийся в выполнении различных упражнений на распознавание невербальных социальных стимулов. В процессе такого тренинга пациентам необходимо распознать и дифференцировать эмоцию исходя из выражения лица партнера или его позы. Также важно формировать у больного шизофренией умение слушать собеседника (listening skills), концентрировать внимание на значимых стимулах.

Тренинг социальных навыков может включать в себя техники, направленные на формирование контроля за своим поведением. Подобная терапия обычно проводится в небольших группах, включающих в себя несколько семей, в течение 12 сеансов на протяжении 7-8 месяцев.

Тренинг когнитивных навыков

Результаты многих исследований свидетельствуют, что когнитивные нарушения, а не выраженность позитивной симптоматики определяют прогноз течения и эффективность терапии шизофрении.

По сути дела, реабилитационный потенциал пациента определяется степенью выраженности когнитивных нарушений, которые сказываются на поведении больного, его восприятии себя и окружающей действительности. В свете вышесказанного, особое место в системе оказания помощи больным шизофренией занимает новое реабилитационное направление-когнитивная ремедиация (Cognitive Remediation Therapy — CRT). Когнитивной реабилитации способствуют терапевтические программы, направленные на улучшение специфических когнитивных функций, систематически поддерживающие смысловые когнитивные процессы восприятия и переработки информации.

T. Wykes и С. Reeder (2005) образно сравнивают когнитивную ремедиацию с зонтиком, который накрывает собой различные виды психотерапевтических интервенций, используемых специалистами при оказании помощи больным шизофренией.

Когнитивная ремедиация (реабилитация, когнитивные тренинги) улучшает внимание, мышление и память пациента (Meichenbaum D., 1973), обучает его планированию, решению проблем.

Некоторые современные когнитивные тренинги строятся на основе Висконсинского Теста Сортировки карточек (WCST). (Young D. et al., 2002).

Руководство Немецкого Общества психологов, психиатров и невропатологов (DGPPN) рекомендует с целью нейропсихологической реабилитации больных шизофренией «тренинг компенсационных стратегий», «тренинг релевантных компетенций восприятия и поведения в социальных ситуациях», а также постоянное консультирование не только пациентов, но и их родственников

Тренинги, нацеленные на восстановление каких-либо изолированных когнитивных процессов, например памяти или внимания, заметно уступают по своей эффективности, тем тренингам, которые охватывают большую часть когнитивной сферы.

Более того, некоторые авторы полагают, что тренинговые программы, преимущественно нацеленные на устранение дефицита внимания при шизофрении, абсолютно неэффективны. На этом фоне своим позитивным эффектом выделяется интегрированная психосоциальная терапия, которая обычно проводится в рамках групповой терапии больных шизофренией. Подобная терапия комбинирует различные нейрокогнитивные интервенции с тренингом социальных когниций и навыков.

Актуальны работы, направленные на создание комплексных реабилитационных программ, предназначенных для «улучшения повседневной компетентности». Подобный как бы стратегически-ориентированный когнитивный тренинг, включающий в себя обучение семантически развивающим стратегиям, оказывается достаточно результативным. Еще более заметные успехи можно получить с помощью интервенций, направленных на окружение пациента, например, составление списка позитивных стимулов («указательные раздражители и их перечни») или построение индивидуальных стратегий, облегчающих поведение пациентов. При этом важно максимально структурировать окружение больного и тщательно планировать его время.

Варианты когнитивных тренингов

«Посещение магазина»

  1. Составление списка необходимых товаров
  2. Планирование затрат
  3. Планирование последовательности действий при посещении магазина
  4. Приемы лучшего запоминания информации, необходимой для посещения магазина

«Расписание движения транспорта»

  1. Изучение расписания движения транспорта (отслеживание расписания по линейки с целью минимизации визуальных ошибок)
  2. Концентрация внимания на отдельных деталях расписания (дата, день недели, время отправления)
  3. Переключение внимания (смена листа расписания на лист отправления)
  4. Контроль за эффективностью изучения и запоминания расписания (вербализация информации расписания

«Маршрут движения»

  1. Вербальное описание маршрута
  2. Определение значимых стимулов (знаков), облегчающих запоминание маршрута движения
  3. Составление списка значимых стимулов (знаков)
  4. Графическое изображение маршрута движения
  5. Визуализация маршрута движения в запоминающих образах

«Статья в журнале»

  1. Чтение статьи вслух
  2. Общее изложения смысла статьи
  3. Внимание к отдельным деталям

«Шумная комната»

  1. Концентрация внимания на речи какого-либо человека в шумной комнате
  2. Уточнение, повторение и перефразировка услышанных слов
  3. Изложение смысла речи

«Сортировка карточек»

  1. Калибровка различной степени концентрации внимания
  2. Работа с когнитивными ошибками сортировки
  3. Составление списка вербальных инструкций-указаний
  4. Выделение закрепляющих фраз («поддерживающие инструкции»)

Для того чтобы мотивировать больного шизофренией пройти курс когнитивной реабилитации, необходимо объяснить последнему, как сказываются когнитивные нарушения на качестве его жизни. В результате предварительной беседы у пациента должно возникнуть стремление восстановить свои когнитивные способности для того, чтобы жить так же, как и другие люди: иметь интересную работу, друзей, самостоятельно готовить и принимать пищу, находиться дома, а не в стенах психиатрической больницы.

Когнитивная реабилитация включает в себя первоначальный анализ и оценку когнитивных нарушений и предполагает «когнитивную ремедиацию»-повторные прямые и косвенные вмешательства психотерапевта, направленные на восстановление когнитивной сферы больного.

Для повышения эффективности когнитивного тренинга рекомендуют использовать компьютерные методы обучения.

Когнитивные тренинги направлены на восстановление ослабленной концентрации внимания, коррекцию нарушений памяти, обусловленных избирательностью и негативным характером воспоминаний.

Для улучшения памяти больных шизофренией E. Bauman (1971) предлагал им составлять списки слов, разбивая их в дальнейшем по семантическим группам.

S. Koh et al. (1976) разработали сравнительно простой когнитивный тренинг памяти (декодирование информации), в котором основным заданием было требование к пациенту самостоятельно составить список из 50 слов и затем ранжировать их от 1 до 7 баллов, исходя из степени тех позитивных эмоций, с которыми они связаны.

Тренинги, направленные на восстановление памяти

  1. Построение стратегий декодирования информации
  2. Градуированное усложнение заданий на визуально-пространственную и вербальную память
  3. Разработка инструкций, которыми пациент может воспользоваться в процессе когнитивного тренинга памяти
  4. Работа с ошибками памяти, наиболее характерными для конкретного больного

В процессе когнитивных тренингов психолог стремится изменить мышление больного, противостоять его тенденции акцентировать внимание на латентных признаках.

Когнитивные тренинги в большей степени ориентированы на упражнения специфических когнитивных способностей. Они сфокусированы на самих когнитивных процессах, а не на подаче информации, необходимой для социальной деятельности больного.

В настоящее время не существует единого мнения в оценке эффективности когнитивных тренингов, особенно рекомендации в отношении количества, частоты и продолжительности занятий.

Чаще всего занятия проводятся в закрытых группах, численность которых не превышает 6 человек. Курс когнитивного тренинга включает 20 занятий по  60-90 минут. Занятия проводятся один раз в неделю, причем работают с пациентом обычно два психолога.

Представляет интерес фрагмент когнитивного тренинга, построенного на аналогии с телевизионным шоу «Как стать миллионером», где пациенту необходимо ответить на вопрос, выбирая один из четырех возможных ответов. Каждый из альтернативных вариантов нужно оценить с точки зрения вероятности по шкале от 0 до 100%. Затем пациенту задается вопрос, может ли он отдать предпочтение одному из предложенных вариантов, основываясь на их оценке или исключить один из вариантов ответа. Таким образом, оценка вероятности ответа и принятое решение оцениваются независимо друг от друга, позволяя определить ту точку, в которой оценка вероятности ответа становится решением. Независимая оценка вероятности ответов и решений позволяет вычислить вероятность принятия или отрицания варианта ответа, что может характеризовать уровень субъективной уверенности, необходимой для принятия решения. В процессе тренинга ведется определенный протокол. Если пациент решает, что альтернативный ответ совершенно очевиден как правильное решение или очевидно неправильное решение, этот факт регистрируется в отдельной колонке (решение — отрицание). По каждому из задаваемых вопросов участнику могут быть сделаны подсказки, касающиеся того, стоит ли оценку учитывать при положительном или отрицательном выборе.

Известно, что окончательные выводы больной шизофренией делает, опираясь на узкий круг фактов. Причем, если предоставить пациенту полную и нередко противоречащую его выводу информацию, он будет упорно придерживаться своей точки зрения. В настоящее время разработаны специальные тренинги, направленные на коррекцию мышления больных. На групповых занятиях обсуждают ситуации и события, которые по первому впечатлению допускают несколько оценок и возможных в связи с этим различных вариантов действий. На практике пациенты несколько раз убеждаются в том, что первый взгляд и стойкая приверженность предыдущему опыту являются причиной ошибочных суждений. В результате пережитого инсайта больные начинают с большой критикой относиться к своим убеждениям, уточнять информацию, корректировать свои действия в процессе решения проблемной ситуации. Отмечено, что интерактивный и увлекательный характер подобного тренинга способствует закреплению его результатов. В течение 4 недель рекомендуют проводить 2 цикла занятий по 8 в каждом.

Широко практикуются тренинги выработке навыков самооценки и самоконтроля проявлений негативной симптоматики. Так в частности, важная роль отводится формированию навыков контроля за социальными отношениями, волевой активности, планированию своего времени труда и отдыха. Подчеркнем, что успех когнитивных тренингов возможен при сочетании индивидуальной и групповой форм их проведения, а также при достаточной продолжительности тренингов, в среднем занимающей не менее одного года.

Основными целями когнитивных тренингов также становится борьба с нарушением концентрации внимания, нарушениями памяти, сложностями планирования и решения проблемных ситуаций. Замечено, что улучшение оперативной долгосрочной памяти способствует будущему трудоустройству больных шизофренией. В большинстве случаев когнитивный тренинг заметно сказывается на ранней профессиональной реабилитации больного шизофренией.

В последнее время за рубежом пользуется популярностью «тренинг когнитивного дифференцирования», направленный на улучшение способности к формированию абстрактных понятий.

В России перспективная программа тренинга когнитивных функции и социальных навыков была разработана в лаборатории клинической психологии Московского НИИ психиатрии.

Подчеркнем, что содержание и структура тренинга должны учитывать негативные стратегии поведения пациента, особенно стремление увеличить дистанцию с окружающими и тенденцию к самоизоляции.

Коммуникативный тренинг

Коммуникативный тренинг, вероятно, следует считать составной частью любой формы групповой терапии больного шизофренией. Он не может подменять собой такие высокоэффективные тренинги, как тренинг социальных навыков, когнитивный тренинг и тренинг решения социальных проблем.

Коммуникативный тренинг требует когнитивной дифференциации, развитие вербальных и невербальных навыков коммуникаций и предполагает обучение эффективному решению межличностных конфликтов. Стандартным вариантом коммуникативного тренинга можно считать распознавание эмоционального состояния выражения лица или ментального состояния окружающих людей.

Стандартные рекомендации для проведения коммуникативного тренинга больных шизофренией подчеркивают значимость обсуждения типичных повседневных, нередко бытовых тем.

При проведении коммуникативного тренинга следует иметь в виду, что у больных шизофренией, как правило, нарушены семантический и синтаксический компоненты речи, поэтому ведущим тренинги особое значение следует придавать хорошо структурированным интерпретационным стратегиям.

S. Vinogradov et al. (2000) предложили компьютерные тренинги, направленные на изменение речи больных шизофренией. Компьютерная программа в данном случае тренирует переработку звуков, фонем и целостной последовательности речи, а также ее понимание собеседником.

В результате проведения коммуникативных тренингов у больных шизофренией заметно усиливается поиск эмоциональной поддержки окружающих, исчезает эмоциональная отрешенность, уменьшаются трудности общения, появляется ответственность за свои действия, навыки планирования выхода из проблемной ситуации.

Креативная терапия

Для лечения шизофрении перспективно применение различных методов креативной терапии: терапии творческого самовыражения, арт-терапии, танцевальной, музыкальной, драматической, двигательной терапии и др.

Креативная терапия предлагает пациенту своего рода мост для контакта с окружающей его действительностью, дает ему возможность получить общественное признание.

Среди основных задач креативной терапии восстановление адекватного отношения к реальности, совершенствование пространственного восприятия, улучшение когнитивных функций, облегчение выражения чувств и повышение автономной ценности человека, страдающего шизофренией.

Нередко произведения больного шизофренией представляют большую ценность в связи с необычным ракурсом восприятия, акцентом на малозаметных для других людей деталях. В процессе креативной терапии пациент освобождается от тревожащих его переживаний, глубже понимает происходящие события.

Наш опыт показал высокую эффективность креативной терапии шизофрении с помощью обучения пациента гончарному делу. Помимо творческой составляющей этого метода, к его позитивным аспектам следует отнести улучшение координации движений, совершенствование моторики, за счет необходимости согласования различных, в ряде случаев мелких, движений.

Специалистами детского отделения Московского НИИ психиатрии в процессе лечения детей, страдающих шизофренией, была отмечена эффективность сеансов арт-терапии (1 час в неделю, при общем количестве — 12). Положительные изменения у детей были заметны не только в отношении аффективных расстройств, но и в сфере социальной адаптации. Постепенно пациенты переходили от простого экспериментирования с красками и формального выполнения заданий к процессу вовлеченности в рисуночную деятельность. На первом этапе терапии дети без особой инициативы подходили к предложенным заданиям, выполняли их быстро, оценивали результат, зачастую не глядя на рисунок, а в домашних условиях рисовали одинаковые рисунки «настроения». В дальнейшем пациенты более адекватно оценивали результат своей деятельности и переделывали рисунки, если им что-то в них не нравилось. Выбор цвета для рисунка, как правило, отражал состояние эмоциональной сферы больных. По мере улучшения состояния пациентов, предлагалось рисовать ситуации, в которых учитывалось настроение других людей (Генгер М.А., 2007). 

Вернуться к Содержанию