Формы психотерапии. Индивидуальная терапия.

В настоящее время психотерапия шизофрении проводится в различных формах, причем большинством специалистов рекомендуется сочетание их между собой. В то же время вопрос о предпочтительном сочетании того или иного метода психотерапии с ее формой в процессе лечения шизофрении остается открытым.

Индивидуальная терапия

Большинство психотерапевтов советуют начинать терапию больного шизофренией с индивидуальных встреч. Метод психотерапии, которым владеет специалист, несомненно откладывает отпечаток на первые встречи с больным. Однако во всех случаях для результативной психотерапевтической работы необходимо постоянно держать в фокусе внимания формирование и укрепление терапевтического альянса между психотерапевтом и пациентом.

В процессе индивидуальной психотерапии с больным шизофренией необходимо терпение, профессионализм, хорошее знание клинической картины заболевания, вопросов его этиологии и патогенеза, тщательное соблюдение разумной и уважительной дистанции с пациентом, последовательность действий, откровенность, чуткость, искренность. Важно придерживаться достигнутых с пациентом договоренностей. Многие психотерапевты, особенно сторонники психоанализа, говорят о необходимости сохранять нейтральность не только по отношению к личности больного, но даже к отдельным симптомам шизофрении. Психотерапевт, работающий с больным шизофренией, балансирует на грани завышенных и заниженных требований, в зависимости от особенностей психического статуса последнего. В этом ему помогает постоянная проверка реальности происходящих событий, стремление направлять беседу в русло «здесь и сейчас».

Психотерапевт как бы становится помощником для пациента в его стремлении понять расстройства восприятия и объяснить происходящее с ним. Представление о течении заболевания и динамике его отдельных синдромов необходимо для предвосхищения поступков пациента, включая его склонность к импульсивным действиям.

Ученики E. Bleuler, в особенности, A. Maier, предложивший термин «шизофреническая реакция», стремились воздействовать не столько на саму болезнь, сколько снять с нее психогенную надстройку, иными словами изменить отношение пациента к своей болезни. Сегодня не вызывает сомнения, что одной из задач психотерапии является формирование адекватной внутренней картины болезни, осознание больным факта ее наличия, при этом психотерапевт должен принять больного как личность, оказавшуюся в сложной ситуации.

В процессе беседы с пациентом не следует делать больших различий между шизофренией и другими соматическими и неврологическими заболеваниями, находя общее между ними, например, необходимость придерживаться здорового образа жизни или адекватное отношение к длительному приему медикаментов.

Многие исследователи полагают, что при шизофрении речь может идти лишь о частичном сознании болезни.

Работа психотерапевта с внутренней картиной болезни предполагает совместный с пациентом поиск тех проявлений психического расстройства, которые последний сам считает болезненными. Это может быть раздражительность, нарушение сна, неустойчивое настроение, трудности коммуникации, вегетативные расстройства, сложность концентрации внимания, изменение мышления.

Полноценное сотрудничество с психотерапевтом среди больных шизофренией, по сравнению с невротическими пациентами, сравнительно редкое явление. Между психотерапевтом и пациентом нередко стоит стена непонимания, которую больной выстроил еще до начала психотерапевтической работы.

Достижение терапевтического альянса из-за выраженных нарушений коммуникативных функций больного шизофренией может рассматриваться как одна из целей терапии. Нахождение компромисса между пациентом и психоаналитиком относительно понимания сущности заболевания и целей терапии является первым шагом на пути установления терапевтического альянса (Агеносов М.В., 1999).

Значимость терапевтического альянса с больным шизофренией для ее эффективного лечения не вызывает сомнения. Причем важно быстро сформировать с ним и в дальнейшем поддерживать доверительные отношения.

Это возможно в том случае, если пациент видит перед собой высококомпетентного специалиста, не только в области психотерапии, но также и биологических методов лечения психических расстройств, если врач хорошо знает психопатологию шизофрении, особенности течения основных проявлений болезни. Вероятно, нецелесообразно, чтобы единый процесс лечения был разорван между специалистами на биологические методы воздействия, психологическую и социальную помощь пациенту.

Опыт показывает, что с пациентом даже на первом этапе психотерапии можно найти компромисс по вопросу генеза отдельных проявлений болезни. Здесь необязательно подчеркивать, что больной действительно страдает шизофренией, гораздо полезнее ориентировать процесс совместной работы на ликвидацию тягостного состояния, например, последствий стресса, который перенес пациент в результате переживаний. Спор о том, реальны или нет переживания больного, часто бесполезен и тормозит позитивную динамику терапевтического процесса. Если врач уже при первой встрече с больным шизофренией пытается убедить последнего в ложности его бредовых убеждений, это вызовет резко негативную реакцию со стороны пациента, насторожит последнего, ведь он беседует с незнакомым ему человеком. Для больного шизофренией врач может казаться подозрительным и опасным, поскольку предлагает принять лекарство, влияющее на мозг, ограничивает его активность, рекомендует лечь в психиатрическую больницу. Вследствие вышесказанного важно направлять психотерапевтические мероприятия на снижение уровня тревоги больного, предоставлять ему информацию, подчеркивающую безопасность общения с окружающими, устранить те стрессоры, которые вызывают у него страх. Здесь становится значимым умение психотерапевта распознавать симптомы нарастающей тревоги или раздражительности.

В условиях стационара психотерапия больных шизофренией обычно носит краткосрочный характер, интегрирована в систему занятости больного, реабилитационные мероприятия и подразумевает профилактику привыкания к больничным условиям.

По мере воздействия биологической терапии больной шизофренией постепенно начинает «открываться» для психотерапевтической работы. Сначала это может быть десять-пятнадцать минут, затем больше. В то же время пациент может по-прежнему проявлять негативизм и сопротивляться терапии. Психотерапевт должен стремиться направлять речь больного шизофренией, обобщать его сложные и замысловатые выражения, пытаясь своим языком пересказать то, что говорит пациент. Обратная связь помогает пациенту выражать свою мысль более четко, задумываясь над смыслом сказанных фраз. Психотерапевт может сконцентрировать свое внимание не только на том, что говорит пациент, но и на его чувствах, пытаясь понять, зачем и с какой целью больной включается в разговор. В ряде случаев ведению психотерапии способствуют дневники пациента и иллюстрации к высказываниям, которые делают более последовательной и понятной речь больного (Агенесов М.В., 2000; Соколов Е.Ю., 2002).

Наш опыт психотерапии больного шизофренией показал, что сеансы должны быть по возможности короткими — по 20-30 минут, но сравнительно частыми, на первых этапах реабилитационного процесса по крайней мере не менее 2-3 раз в неделю. По возможности общее количество сеансов терапии на протяжении курса лечения желательно довести хотя бы до 30.

Еще старые психиатры предупреждали о вредности продолжительного содержания в постели больного шизофренией, подчеркивая при этом необходимость развития и укрепления активных сторон психической жизни. По словам В.П. Сербского (1912), «...при отсутствии правильно организованных занятий, болезнь быстро приводит к распаду душевной деятельности, тогда как при благоприятных домашних условиях могут быть достигнуты значительные результаты».

Традиционно считают, что психотерапевтическая работа с больным шизофренией должна активировать его, противостоять тенденции пациента к социальной изоляции, попытке уйти от внешнего мира, погрузившись в мир своих фантазий. Однако негативная симптоматика болезни препятствует этому. Становится оправданным некоторое принуждение пациента к психотерапевтической работе, директивный, авторитарный стиль работы психотерапевта, его раскрытие перед больным как сильной личности. В то же время активация больного шизофренией требует осторожности в связи с возможностью обострения симптоматики психоза.

Динамику состояния пациента в процессе проводимой активирующей терапии некоторые авторы предлагают оценивать с помощью специальных интерпретационных коэффициентов (Аминев Г.А.) («гетерономность», «личностный баланс», «вегетативный баланс», «работоспособность», «стресс»).

Особой сложностью отличается психотерапия пациента с наличием бреда отношения, преследования и воздействия, к сожалению, столь характерного для часто встречающейся параноидной формы шизофрении. С больным, высказывающим бредовые идеи, нельзя соглашаться и нельзя спорить. Необходимо занять нейтральную позицию, не опровергая и не соглашаясь с бредовыми высказываниями больного, выдержать его настойчивое возвращение к обсуждению содержания бреда и раздражительность при попытке увести его в сторону.

Представляет исторический интерес лечение бреда Авиценной. Когда один из пациентов объявил себя коровой и стал мычать, подражая этому животному. Авиценна ответил, что сам он — мясник, который пришел зарезать его, пациента связали, но Авиценна сказал, что тот слишком тощий и сначала должен быть откормлен. Пациента развязали. Он начал активно есть, стал здоровее и вследствие этого освободился от бредовых идей и полностью излечился.

Более изящным этот психотерапевтический прием выглядит у американского психиатра XVIII века Б. Раша (1745-1813), который применял способы древних арабских врачей для лечения бреда. Если пациент Раша полагал, что у него в теле живет маленький зверек и его невозможно было убедить в обратном никакими доводами, то Раш давал больному лекарство, убедив его в способности лекарства убить зверька (Александер Ф., Селесник Ш., 1995). Эти примеры говорят о том, что в отдельных случаях, по-видимому, в целях улучшения состояния пациента возможно временное согласие с ним. Однако, на наш взгляд, это скорее исключение, чем правило. Отметим, что известный немецкий психиатр ХIX века В. Гризингер был не согласен с Рашем, отказываясь лечить бред с помощью аргументированного спора и убеждения.

Вопросами психотерапии бреда занимался немецкий психиатр Э. Кречмер (E. Kretschmer), который на примере биографий пациентов показал развитие бреда из определенной предрасположенности личности и специфического для нее психотравмирующего переживания.

Критика к имевшим место в прошлом бредовым переживаниям часто остается не полной, пациенту бывает неприятно вспоминать о том, что с ним происходило на высоте развития психоза. Здесь не следует ради диагностической оценки, подробно расспрашивать больного о том, что ему неприятно, что вызывает чувство стыда или раскаяния.

Психотерапевта, работающего с бредом больного шизофренией можно сравнить с человеком, который находится около осинового гнезда, где осы — мысли фабулы бреда. Можно попытаться опровергнуть бред фактами реальной действительности, но в лучшем случае больной просто проигнорирует это, в худшем — озлобится или будет настойчиво искать другие подтверждения бреда.

Здесь уместно обратить внимание пациента на его эмоциональное состояние, затяжной стресс, оказывающий негативное влияние на организм больного из-за постоянных переживаний, необходимость отдыха и переключения на физическую активность.

Поистине становится искусством умение врача сменить тему разговора, незаметно направив активность пациента в другое русло, отдаленное от его бредовых высказываний. В силу постоянной настороженности и напряженности пациент легко распознает фальшивые слова врача, его ложь, а неоправданные обещания могут серьезно повредить скрупулезной работе, направленной на формирование доверительных отношений. Психотерапия бреда — это в первую очередь обсуждение других симптомов шизофрении, это психотерапия симптомов, не связанных с бредом, например симптомов когнитивных нарушений, особенностей личности пациента.

Несмотря на то что дисморфофобию часто трактуют как сверхценное образование, не достигающего выраженности бреда, считается, что разубеждение больного шизофренией в абсурдности его высказываний неэффективно. В то же время умело проведенная психотерапия может способствовать частичной дезактуализации переживаний, касающихся неполноценности своей внешности. Иногда предварительным этапом такой дезактуализации становится компенсаторная диссимуляция больным своего состояния.

Синдром метафизической интоксикации, нарастающая шизоидизация требуют доверительных отношений между психотерапевтом и его пациентом. Увлечения больного нередко становятся мостиком в его внутренний мир. Потребность выразить свои переживания может быть реализована в творчестве больного.

В случае агрессивного поведения пациента на первых этапах общения с ним нет необходимости в бездумном противостоянии, скорее необходимо частичное согласие с точкой зрения больного. Дальнейшая стратегия подразумевает отвлечение и переубеждение. Помните, что больной шизофренией чутко реагирует на интонацию голоса, мимику. Спокойное отношение, негромкий и уверенный голос, понятные, короткие и простые фразы оказывают на пациента благотворное влияние.

Психотерапия галлюцинаций требует настойчивости в совместной работе с больным шизофренией. Здесь могут быть полезны такие методы психотерапевтической работы, как обучение различным способам отвлечения внимания пациента.

Если голоса носят угрожающий характер, как бы призывая больных совершить то, чего они не хотят делать, то психотерапевтическая помощь при этом состоянии заключается в том, чтобы опровергнуть не наличие голосов, а необоснованность их угроз и отсутствие последствий, если действия не будут совершены (Чедвик П., Берчвуд М., 1994).

Для объяснения пациенту патологического характера галлюцинаций, формирования к ним безболезненного отношения, мы в своей психотерапевтической работе рассказываем больному о последних исследованиях этого сложного синдрома, которые говорят о том что при слуховых галлюцинациях больной шевелит губами, как бы проговаривая внутреннюю речь, но сам не считает ее частью своего «Я».

При шизофрении используются различные методы индивидуальной психотерапии: психоанализ, когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ) (Beck A., 1972), экзистенциальная терапия, «терапия, ориентированная на преодоление» (Suellwold, Herrlich., 1998), «персональная терапия» (Hogarty R., 1986), проблемно-ориентированная терапия и др.

Целью КБТ, которая относится к познавательной, эмпирической психологической терапии, основанной на теории обучения, является выявление, анализ, модификация неадаптированных автоматических или скрытых мыслей, убеждений, восприятий, реакций поведения.

Ортодоксальный психоанализ, как и гипнотерапия, в большинстве исследований, по мнению многих специалистов, недостаточно эффективны при лечении больных шизофренией.

Сегодня когнитивно-бихевиоральная терапия прочно вошла в арсенал психотерапевтов, работающих с больными, страдающими шизофренией, в сочетании с когнитивной ремедиацией и элементами когнитивной аналитической терапией она, по-видимому, окажется более эффективной. 

Вернуться к Содержанию